© Borgis - Nowa Medycyna 3/2006, s. 46-51
*Barbara Golonko1, Iwona Radziejewska2
Ciąża czy cukrzyca
PREGNANCY OR DIABETES
1z Podlaskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Białymstoku Dyrektor Centrum: lek. med. Elżbieta Kraszewska 2z Zakładu Chemii Medycznej AM w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Gindzieński
Streszczenie
Diabetes (diabetes Mellitus – DM) is the collection of different, genetically determined and acquired metabolic disturbances, the result of which is increased level of glucose in the blood (hyperglycemia) in fasting state and after eating. Disturbances of carbohydrates tolerance are one of the more frequent and serious pregnancy complications.
Clinical symptoms of pregnant diabetes are little significant, not very intensive and only in slight part of events can represent diagnostic element. Diagnosis of GDM (Gestational Diabetes Mellitus) rests on, first of all, measurement of glucose concentration in blood. The importance of the early diagnosis of glucose intolerance in GDM should be considered in two aspects: its influence on the fetus development (where the heaviest complication is the intrauterine fetus necrobiosis, macrosomy and delivery complications that result from this) and the development of newborn (where very often it comes to postpartum hypoglycemia, complication in respiration and as a consequence to electrolytic disorders).
The treatment of women with GDM should be focused on prevention of fetus/newborn complications. The introduction to education program of diabetic nutrition in order to attain minimizing of mother hyperglycemia is essential. Insuline therapy (the patients with GDM, in which glucose concentrations are increased during diet applying) decreases the frequency of macrosomy and perinatal incidence. The alternative treatment in order to reduce fetus macrosomy can be modification of diabetic treatment in connection with introduction of movement treatment.
Postacie kliniczne cukrzycy
Cukrzyca (Diabetes Mellitus – DM) jest w istocie zbiorem różnych, genetycznie uwarunkowanych i nabytych zaburzeń metabolicznych, rezultatem których jest podwyższony poziom cukru we krwi (hiperglikemia) na czczo i po jedzeniu (1). Kiedy podwyższony poziom cukru we krwi przekracza próg nerkowy to pojawia się cukromocz. Hiperglikemia, cukromocz oraz nadmierne pragnienie (polidypsia) to trzy główne symptomy ujawniającej się cukrzycy. Do tych objawów zaliczyć można także częste oddawanie moczu (polyuria) oraz wzrost apetytu (polyphagia), czasami połączony z utratą masy ciała (1). Hiperglikemia może być przyczyną ostrych zaburzeń metabolicznych, ketozy, śpiączki, a nawet śmierci. Hiperglikemia jest też przyczyną nieodwracalnych przewlekłych powikłań w układzie naczyniowym (mikroangiopatie, makroangiopatie) i nerwowym. Nierzadko w chorobie tej dochodzi do zmian naczyniowych na dnie oka (doprowadzających do ślepoty) oraz do nefropatii, neuropatii i choroby niedokrwiennej serca czy mózgu (1, 2).
Wyróżnia się dwa główne typy cukrzycy. Jedna to forma poprzednio nazwana cukrzycą młodzieńczą (cukrzycą insulinozależną), a obecnie określana jako cukrzyca typu 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus – IDDM). Charakteryzuje się ona brakiem produkcji insuliny przez trzustkę i ma drastyczny przebieg, jeśli nie jest leczona regularnymi dawkami insuliny. Druga forma cukrzycy to cukrzyca typu 2, dawniej zwana cukrzycą dorosłych. Określa się ją jako cukrzycę niezależną od insuliny (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus – NIDDM). Cechuje się ona wciąż zachowanym przetrwałym wydzielaniem insuliny, często połączonym z insulinoopornością i brakiem tendencji do kwasicy ketonowej. W krajach rozwiniętych typ 2 cukrzycy rozpoznawany jest w ponad 80% przypadków i głównie występuje u osób otyłych. Wyróżnia się także typ 3 cukrzycy, który jest najbardziej zróżnicowany. Jest to cukrzyca wtórna, w której zaburzenia przemiany węglowodanów są następstwem różnych nieprawidłowości funkcjonowania, typowych dla choroby podstawowej. Najczęściej w rachubę wchodzą rozległe choroby trzustki (w tym także chirurgiczne usunięcie narządu), a także gruczolaki i raki wychodzące z gruczołów wydzielających hormony działające antagonistycznie wobec insuliny (glucagonoma, somatostatinoma, akromegalia, choroba i zespół Cushinga, guz chromochłonny rdzenia nadnerczy). Typ 4 to cukrzyca ciężarnych – ciążowa (Gestational Diabetes Mellitus – GDM) (1, 2).
Występowanie cukrzycy ciężarnych
Według wyliczeń Międzynarodowego Instytutu Cukrzycy w Melbourne liczby określające populację chorych na cukrzycę na świecie w latach 1994 i w latach przyszłych są następujące (1):
– 1 w cukrzycy zależnej od insuliny w 1994 r. chorowało – 11,5 mln, w 2000 r. chorowało – 18,1 mln, a w 2010 r. zachoruje – 23,7 mln.
– 2 w cukrzycy niezależnej od insuliny w 1994 r. chorowało – 98,9 mln, w 2000 r. chorowało – 157,3 mln, a w 2010 r. zachoruje – 215,6 mln.
W Polsce dane te przedstawiają się następująco:
– 3 w cukrzycy insulinozależnej w 1994 r. chorowało – 137 tys., w 2000 r. chorowało – 205 tys., a w 2010 r. zachoruje – 273 tys.
– 4 w cukrzycy niezależnej od insuliny w 1994 r. chorowało – 774 tys., w 2000 r. chorowało – 1 147 tys., a w 2010 zachoruje – 1 519 tys.
Wiele innych prognoz wskazuje również na szybkie zwiększanie się na całym świecie wskaźnika chorobowości z powodu cukrzycy. Można mówić o światowej epidemii cukrzycy (1).
Zaburzenia tolerancji węglowodanów są jednym z częstszych i ciężkich powikłań ciąży. Częstość występowania cukrzycy określana jest na 1-3% ogółu ciąż, chociaż według niektórych autorów może być wyższa – nawet do 6% (3). Oznacza to rocznie około 15000 przypadków cukrzycy ciężarnych. W około 10-20% przypadków jest to cukrzyca, którą rozpoznano i leczono już przed zajściem w ciążę. W ponad 80% przypadków będzie to cukrzyca, której objawy ujawniły się lub zostały po raz pierwszy rozpoznane w czasie ciąży (3, 4).
Zmodyfikowana przez White (5) klasyfikacja cukrzycy ciężarnych została ogólnie przyjęta zarówno w praktyce jak i badaniach naukowych. White uwzględniając dane charakteryzujące cukrzycę przed ciążą: wiek w którym się ujawniła, czas jej trwania, konieczność leczenia insuliną, obecność przewlekłych powikłań (przede wszystkim angiopatii), wyróżnił następujące klasy:
Cukrzyca ciężarnych (GDM):
Klasa G1 – leczona dietą.
Klasa G2 – leczona dietą i insuliną.
Cukrzyca rozpoznana przed ciążą (PGDM):
Klasa B – wystąpienie cukrzycy po 20 roku życia, czas trwania cukrzycy do 10 lat.
Klasa C – wystąpienie cukrzycy między 10 i 19 rokiem życia, czas trwania 10-19 lat.
Klasa D – cukrzyca przed 10 rokiem życia, czas trwania powyżej 20 lat, obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze (niezależne od zatrucia ciążowego).
Klasa R – retinopatia proliferacyjna lub wylew do ciałka szklistego.
Klasa F – nefropatia, białkomocz dobowy powyżej 0,5 g.
Klasa RF- kryteria klasy RF.
Klasa H – choroba niedokrwienna serca.
Klasa T – stan po przeszczepieniu nerki.
Etiologia
Różny stopień nasilenia nietolerancji węglowodanów, niezależny od stosowania terapii dietą i/lub insuliną, ujawniający się po raz pierwszy w ciąży, zawiera w sobie kompleksowość oceny stanu klinicznego ciężarnych, który głównie wyraża się nieprawidłowym poziomem glikemii zarówno na czczo jak i po jedzeniu. Patofizjologia GDM jak i wynikające z niej skutki kliniczne stanowią ryzyko dla matki i płodu. Podkreśla się, że nawet łagodna hipoglikemia u matki stanowi czynnik ryzyka patologii płodu/noworodka (6).
Ze względu na niedostatecznie rozpowszechniony odpowiedni algorytm postępowania odnośnie wczesnej identyfikacji zaburzeń tolerancji węglowodanów, wykrywanie GDM wciąż jeszcze łączy się z małą liczbą udokumentowanych przypadków. Prawidłowe postępowanie powinno stanowić wykładnię odpowiedniego nadzoru nad dobrostanem płodu w czasie ciąży i w porodzie powikłanym GDM (6, 7).
Wykrywanie cukrzycy ciężarnych – badania przesiewowe
Znaczenie wczesnego rozpoznania nietolerancji glukozy w GDM, należy rozpatrywać w dwóch aspektach: jej wpływu na rozwój płodu (gdzie najcięższym powikłaniem jest wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, makrosomia i wynikające z tego komplikacje porodowe) oraz wpływu na rozwój noworodka (gdzie często dochodzi do hipoglikemii poporodowej, zaburzeń oddychania i w konsekwencji do zaburzeń elektrolitowych. Pod wpływem tej krótkotrwałej niekontrolowanej hiperglikemii w ciąży, dochodzić może do zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym dziecka, jak i niekiedy do rozwoju otyłości, czy też cukrzycy (niezależnej od czynnika genetycznego) (8, 9).
Wykazano, że jeżeli średnia dobowa glikemia u ciężarnej matki przekracza 110 mg/dl, to u noworodka zwiększa się ryzyko wystąpienia makrosomii, policytemii, hipokalcemii i hiperbilirubinemii. Przy średniej dobowej glikemii przekraczającej u kobiet w ciąży 120 mg/dl wzrasta ryzyko niedojrzałości układu oddechowego u płodu/noworodka. Przy glikemii przekraczającej 140 mg/dl wzrasta ryzyko wad wrodzonych, a przy średnim poziomie cukru u ciężarnej matki powyżej 180 mg/dl należy spodziewać się spontanicznych poronień (10).
Objawy kliniczne cukrzycy ciężarnych są mało znamienne, niezbyt nasilone i tylko w niewielkiej części przypadków mogą stanowić element diagnostyczny. Dlatego też rozpoznanie GDM opiera się na pomiarze stężenia glukozy we krwi (11).
Wstępna ocena kliniczna gospodarki węglowodanów powinna być dokonana po pierwszej wizycie u lekarza prowadzącego ciążę. Polega ona na oznaczeniu glikemii na czczo, która nie powinna przekraczać 105 mg/dl (5,8 mmol/l). W przypadku dodatniego testu wstępnego pacjentki powinny być zakwalifikowane do testu diagnostycznego, doustnej próby obciążeniowej z podaniem 75 g glukozy wg WHO w celu wykluczenia cukrzycy przedciążowej (PGDM). Podejrzenie jawnej hiperglikemii (niekiedy przekraczającej na czczo 200 mg/dl), u kobiet z objawami polyurii i polydipsii, może być wystarczającym dowodem na potwierdzenie wystąpienia PGDM. U wszystkich kobiet z ujemnym testem wstępnym należy przeprowadzić badanie przesiewowe między 24, a 28 tygodniem ciąży. To badanie można wykonać o każdej porze dnia, bez względu na czas ostatnio spożytego posiłku. Ten rodzaj testu powinien obejmować także kobiety, które z różnych powodów nie zostały wcześniej poddane wstępnej diagnostyce w kierunku wykrywania cukrzycy w ciąży. Przy wartościach> 140 mg/dl (7,8 mmol/l) w pierwszej godzinie badania należy wykonać kompletny test diagnostyczny. Wydaje się, że jeśli w przedziale między 24 a 28 tygodniem ciąży test obciążeniowy ma wartości prawidłowe i nie ma czynników ryzyka, ujawnienie się nietolerancji węglowodanów jest niskie, to takie pacjentki nie wymagają opieki diabetologicznej. Wprawdzie ryzyko ujawnienia się GDM u tych kobiet jest niskie, ale dotychczas nie zostało jednoznacznie sprecyzowane czy na pewno nie istnieje. Nie ulega jednak wątpliwości konieczność zapewnienia dalszej opieki ciężarnym z prawidłowym testem obciążeniowym i obecnymi cechami klinicznymi wysokiego ryzyka nietolerancji węglowodanów. W takich przypadkach proponuje się niekiedy powtórzenie badań z obciążeniem 50 g lub 75 g glukozy pomiędzy 32 a 34 tygodniem rozwoju płodu. Ta stopniowana procedura w celu wykrywania GDM pozwala na ostateczne wprowadzenie wczesnej, właściwej opieki położniczo-diabetologicznej (3, 11).
Cukrzyca ciężarnych jako zespół heterogenny
Cukrzyca ciężarnych jest chorobą o niejednorodnej etiologii. Potwierdzenie autoimmunologicznego tła GDM, może mieć istotny wpływ na sposób leczenia i jego skuteczność w profilaktyce powikłań dotyczących matki i płodu/noworodka. Nierzadko obecność swoistych przeciwciał przeciwinsulinowych (Insulin Autoantibodies – IAA), przeciwwyspowych (Islet Cell Antibodies – ICA), ich frakcji fosfatazowo-tyrozynowej (Tyrosine Phophatase – ICA/IA-2) oraz obecności przeciwciał wobec dekarboksylazy kwasu glutaminowego (Glutamic Acid Decarboxylase Antibodies – GADA), jest już prawdopodobnie wyrazem toczącego się procesu chorobowego mogącego doprowadzić do destrukcji komórek beta, czy też zaburzeń w dynamice wydzielania insuliny. Należy podkreślić, że współwystępowanie wymienionych przeciwciał, a nie ich pojedyncza obecność stanowią ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1. Uważa się, że oznaczanie przeciwciał GADA i IA-2 jest najkorzystniejszym badaniem skriningowym (12).
Przeprowadzane badania ciężarnych z GDM wykazują zwiększenie poziomu wyspowego polipeptydu amyloidowego (Islet Amyloid Pancreatic Polypeptide – IAPP) w surowicy. Istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że polipeptyd ten może zmniejszać hipersekrecję insuliny przyczyniając się do rozwoju GDM. Z wielu obserwacji wynika, że u kobiet z GDM wiązanie insuliny z receptorem jest zmniejszone. Insulinooporność w GDM może również wynikać z nieprawidłowości w systemie komórkowym transportu glukozy. Zawartość komórkowa glukotransportera 4 (GLUT 4) w GDM jest obniżona o 44% (13, 14). Podsumowując: niezależnie od intensywności badań i dużego postępu jaki się dokonał w ciągu ostatniej dekady etiopatogeneza GDM nadal pozostaje niejasna.
W ostatnich latach wyniki przeprowadzonych badań coraz częściej wskazują na możliwość genetycznego uwarunkowania cukrzycy ciężarnych (13). Wiele z nich dotyczy ekspresji genu glukokinazy na chromosomie 7. Stwierdzenie mutacji genu glukokinazy (Gly 229 Arg) może być przyczyną wystąpienia GDM lub ujawnienia się cukrzycy typu 2 w czasie ciąży. Próbowano również doszukać się uwarunkowania genetycznego w zakresie różnych markerów głównego układu zgodności tkankowej (MHC)(13).
Zaburzenia genetyczne GDM oceniono także w badaniach mitochondrialnego RNA (13). Stwierdzono częste występowanie mutacji tRNA(leu) w pozycji 3243 u kobiet z GDM. Należy podkreślić, że ten typ zmienności występuje jedynie w cukrzycy typu 2. Inne badania wykazywały częste występowanie mutacji mitochondrialnego DNA, co może mieć potencjalne konsekwencje dla rozwoju GDM (13).
Metabolizm węglowodanów w ciąży
Głównym materiałem energetycznym dla płodu jest glukoza, która na zasadzie ułatwionej dyfuzji, przenika z krwi matki do krwi płodu poprzez barierę łożyskową. Ten cukier prosty zużywany jest przez płód w dwukrotnie większej ilości (6 mg/min/kg masy ciała) w porównaniu do tkanek dorosłego człowieka (15, 16). Łożysko nie przepuszcza insuliny matczynej ani hormonu wzrostu, a więc tych czynników, które odgrywają główną rolę w procesach budowy nowych struktur i pobierania niezbędnej do tego energii. Metabolizm węglowodanów regulowany jest przy współudziale insuliny płodowej, której obecność w trzustce płodu wykazano już w 12 tygodniu ciąży. Inne ważne metabolity takie jak aminokwasy, glicerol i kwasy tłuszczowe, przechodzą przez łożysko w stopniu zależnym od ich stężenia we krwi matki. Płód wykorzystuje je w sposób kontrolowany poprzez własne hormony (15, 16).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Tatoń J., Czech A.: Diabetologia. Wydanie Lekarskie PZWL. Warszawa 2001, Tom I i II. 2. Tatoń J., Czech A.: Insulina, fizjologia, farmakologia, insulinoterapia cukrzycy. Wydawnictwo Naukowe. PWN, 1995. 3. Krajowy Kongres- Kobieta, Cukrzyca, Ciąża. Warszawa 08-10 Październik 1999. Gin. Pol., 1999, 70,10. 4. Wójcikowski C.: Cukrzyca ciężarnych - problem końca XX wieku. Diab. Pol., 1997, 4: 6-9. 5. White P.: Diabetes complicating pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1937, 33: 380-385. 6. Adams K.M., Li H., Nelson R.L., i wsp.: Sequelae of unrecognized gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998, 178: 1321-1332. 7. Biegańska E., i wsp.: Wpływ stopnia nasilenia zaburzeń metabolizmu węglowodanów w momencie rozpoznania cukrzycy ciążowej na przebieg ciąży i stan noworodków. Gin. Pol., 1999, 70/10: 652-659. 8. Kinalski M., Śledziewski A., Krętowski A.: Strategia postępowania w cukrzycy ciężarnych. Gin. Pol., 2001, 72: 890-907. 9. Kinalski M., Śledziewski A., Topolska J.: Klinika cukrzycy ciężarnych. Terapia 2002, 5: 34-35. 10. Raźna I., i wsp.: Wpływ planowania ciąży u kobiet z cukrzycą typu 1 na liczbę poronień naturalnych i dużych wad wrodzonych u noworodków. Gin. Pol., 1999, 70, 744-752. 11. Wilczyński J., Wysocki K., Nowakowska D.: Prognostic value of risk in GDM occurrence. Pol. J. Gynecol. Invest., 1999, Nr 3, Vol 3, 153-160. 12. Kinalski M., Kretowski A.: Zaburzenia humoralnego układu immunologicznego w ciąży powikłanej cukrzycą. Gin. Pol., 1999, 70: 800-806. 13. Sokup A., Świątkowski M.: Cukrzyca ciężarnych - ważny klinicznie zespół o nadal niewyjaśnionej i interesującej etiopatogenezie. Przeg. Lek., 1999, 56/5: 347-350. 14. Kinalski M., Śledziewski A., Krętowski A.: Patofizjologia i etiopatogeneza cukrzycy ciężarnych. Pol. Arch. Med. Wewn., 2002, CVIII, 1, 7:687-693. 15. Catalano P.M., i wsp.: Carbohydrate metabolism during pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. Am. J. Physiol., 1993, 264: E60-E67. 16. Buchanan T.A., i wsp.: Insulin sensitivity and B-cell responsiveness to glucose during late pregnancy in lean and moderately obese women with normal glucose tolerance or mild gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol., 1990, 162: 1008-1014. 17. Sivan E., i wsp.: Longitudinal study of carbohydrate metabolism in healthy, obese pregnant women. Diabetes Care 1997, 20: 1470-1475. 18. Crenshaw C Jr.: Fetal glucose metabolism. Clin. Obstet. Gynecol., 1970, 13: 579-585. 19. Rothman D.L., i wsp.: Decrease muscle glucose transport/phosphorylation is an early defect in the pathogenesis of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Proc. Natl. Acad. Sci., 1995, 92: 983-987. 20. Banerji M., i wsp.: Does intra-abdominal adipose tissue in black men determine whether NIDDM is insulin-resistant or insulin-sensitive? Diabetes 1995, 44: 141-146. 21. Roden M., i wsp. Mechanism of free fatty acid induced insulin resistance in humans. J. Clin. Invest., 1996, 97: 2859-2865. 22. Freinkel N.: 1980 Banting lecture: Of pregnancy and progeny. Diabetes 1980, 29: 1023-1035. 23. Homko C.J., i wsp.: Fuel metabolism during pregnancy. Seminars in Reproductive Endocrinology 1999, 17 (2): 119-125. 24. Boden G.: Fuel metabolism in pregnancy and in gestational diabetes mellitus. Obstet. Gynecol. Clin. Notrh. Am., 1996, 23: 1-10. 25. Kowalska I., i wp.: Stężenie leptyny w surowicy krwi pacjentów z cukrzycą typu 2. Pol. Arch. Med. Wewn., 1998, 99: 470-476. 26. Cohen B., i wsp.: Modulation of insulin activities by leptin. Science 1996, 274: 1185-1188. 27. Hotamisligil G.S., Spiegielman B.M.: Tumor necrosis factor-alpha - a key component of the obesity-diabetes link. Diabetes 1994, 43:1271-1278. 28. Kinalski M., i wsp.: Peptyd-C i insulina po porodzie u kobiet z cukrzycą ciężarnych. Pol. Arch. Med. Wewn., 1997, 97: 411-417. 29. Coustan D.R., Imarah J.: Prophylactic insulin treatmen of gestational diabetes reduces the incidence of macrosomia, operative delivery and brith trauma. Am. J. Obstet. Gynekol., 1984, 150: 836-841. 30. Langer O., et al.: Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am. I Obstet. Gynekol., 1994, 170: 1036-1047. 31. Henry O.A,. Beischer N.A.: Lg-term implications of gestational diabetes for the mother. Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol., 1991, 5: 461-483. 32. Ryan E.: Pregnancy in diabetes. Med. Clin. North. Am., 1998, 82: 823-845. 33. Styrud J., i wsp.: Correlations between maternal metabolism and deranged development in the offspring of normal and diabetic rats. Pediatr. Res., 1995, 37: 343-353.
