Menopauza jest nieodwracalnym zjawiskiem w procesie fizjologicznego starzenia organizmu, dotyczącym układu rozrodczego kobiet i dosłownie oznacza ostatnie krwawienie miesięczne. Zazwyczaj występuje między 45 a 55 rokiem życia kobiety, średnio w wieku 51 lat. Menopauza jest wynikiem stopniowego zanikania wrażliwości jajników na stymulację przysadkową, co powoduje znaczący wzrost stężenia gonadotropin oraz spadek stężenia estrogenów. Ostatnie krwawienie miesięczne często poprzedzone jest zaburzeniami miesiączkowania np. skróceniem cyklu miesięcznego, przedłużonymi i obfitymi krwawieniami. Niekorzystne zmiany hormonalne zachodzące w okresie klimakterium są odpowiedzialne za wiele objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych. Znaczący spadek 17β-estradiolu we krwi obwodowej może być przyczyną objawów wypadowych (uczucie gorąca, napadowy rumień twarzy), zaburzeń nastroju (depresja, zaburzenia snu) i zmian zanikowych w tkankach estrogenozależnych, szczególnie w układzie urogenitalnym. Trwały niedobór estrogenów powoduje zmniejszenie mineralizacji tkanki kostnej i wzrost ryzyka złamań osteoporotycznych, zaburzenia gospodarki lipidowej i nasilenie zapadalności na chorobę wieńcową. U kobiet po menopauzie obserwuje się także, zależny od wieku pacjentki, wzrost oporności tkanek obwodowych na insulinę. Stopniowo zanika tkanka gruczołowa sutków oraz postępuje atrofia narządów rodnych. Ścieńczenie i spadek aktywności gruczołowej nabłonka pochwy powodują uczucie suchości i są przyczyną bolesności w czasie stosunków płciowych. Wiotczenie tkanek miednicy oraz obniżenie się macicy, która uciska na pęcherz nierzadko powodują nietrzymanie moczu. Macica stopniowo zmniejsza się, także endometrium ulega regresji. Wśród licznych następstw niedoboru estrogenów znajdują się niekorzystne zmiany dotyczące skóry i jej przydatków (1, 2).

Wzrastająca sukcesywnie od ponad stu lat długość życia ludzi powoduje, że obecnie jedna trzecia życia kobiet przypada na okres pomenopauzalny. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych kobiety w wieku pomenopauzalnym stanowią 1/3 ogólnej populacji kobiet. Dokuczliwe objawy klimakterium są powodem podejmowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Stosowanie suplementacji hormonalnej nie tylko łagodzi dolegliwości związane z niedoborem estrogenów, ale także zapobiega odległym następstwom hipoestrogenizmu, np. osteoporozie. Leczenie polega na zastąpieniu naturalnej czynności hormonalnej jajników poprzez podawanie estrogenów (estrogenowa terapia zastępcza, ETZ) lub estrogenów i progesteronu (HTZ), ewentualnie jego pochodnych (progestagenów), w minimalnych skutecznych dawkach. Przyjęto zasadę bardzo indywidualnego doboru dawki i rodzaju leków hormonalnych tak, aby nowoczesna HTZ była terapią na miarę potrzeb i wieku pacjentki (tzw. tailored therapy). Podstawowe znaczenie w HTZ mają estrogeny naturalne, które wykazują najbardziej fizjologiczne działanie i są dobrze tolerowane przez organizm kobiety. Najaktywniejszym i najczęściej stosowanym jest 17β-estradiol. Oprócz niego w ramach HTZ stosowane są estrogeny skoniugowane i estriol. Biorąc pod uwagę cel stosowania suplementacji hormonalnej w okresie menopauzy, HTZ można podzielić na krótkoterminową i wieloletnią. Kobietom doświadczającym uciążliwych dolegliwości wazomotorycznych poleca się krótkotrwałą HTZ, natomiast wieloletnie leczenie wskazane jest jako profilaktyka schorzeń okresu menopauzy, np. osteoporozy. W praktyce najczęstszą formą podawania HTZ jest droga doustna i parenteralna. Istnieją także inne możliwości podawanie estrogenów np. plastry, implanty podskórne, iniekcje domięśniowe, żele, kremy, krople donosowe, preparaty dopochwowe. Wybór drogi podania HTZ zawsze powinien być dokonany indywidualnie (1, 3, 4). Kolejne duże badania dotyczące ogólnoustrojowych efektów działania HTZ starają się oszacować stosunek korzyści do potencjalnego ryzyka powikłań. Obecnie przyjmuje się, że im młodszy wiek kobiety, w którym rozpoczyna ona stosowanie HTZ, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. Podkreśla się potrzebę stosowania możliwie najniższej skutecznej dawki ETZ/HTZ oraz zminimalizowania czasu terapii do kilku lat (5). Wśród korzyści stosowania HTZ wymienia się zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka okrężnicy, istotną redukcję ryzyka złamań kości oraz wystąpienia choroby Alzheimera. Przedstawienie niepożądanych działań HTZ, np. powikłań zakrzepowo-zatorowych i chorób sercowo-naczyniowych przekracza zakres niniejszej pracy.

Poznanie oddziaływania steroidów płciowych na skórę stało się możliwe po odkryciu receptorów estrogenowych i progesteronowych w keratynocytach i komórkach skóry właściwej. Estrogeny uczestniczą między innymi w angiogenezie, apoptozie, melanogenezie, w prezentacji antygenu oraz w wieloetapowym procesie gojenia ran. Udowodniono oddziaływanie estrogenów nie tylko na keratynocyty i fibroblasty, ale także na limfocyty T, komórki dendrytyczne, melanocyty, makrofagi i komórki śródbłonka. Estrogeny zaangażowane są także w wiele procesów immunologicznych toczących się w skórze, np. w proces łuszczycowy (5-7).

Postępujący spadek jakości skóry od okresu menopauzy wskazuje na istotny udział estrogenów w utrzymaniu właściwej grubości skóry, prawidłowego nawilżenia, unaczynienia, sprężystości i zapobieganiu nadmiernej wiotkości skóry. Starzenie hormonalne skóry jest następstwem zmniejszenia zawartości kolagenu oraz niekolagenowej macierzy pozakomórkowej (w tym kwasu hialuronowego i glikozaminoglikanów), spadku zawartości wody w skórze, osłabienia aktywności proliferacyjnej keratynocytów i zdolności sekrecyjnej gruczołów łojowych. W ciągu pierwszych 5 lat menopauzy następuje zmniejszenie ilości kolagenu w skórze o 30-35%. Szczególnie gwałtowny spadek zawartości kolagenu w skórze obserwuje się w ciągu pierwszych 6 miesięcy od ostatniej miesiączki. Kliniczne starzenie hormonalne skóry charakteryzuje się wyraźnym ścieńczeniem, utratą sprężystości, postępującą wiotkością i tendencją do obwisania. Ze względu na narażenie większości obszarów skóry człowieka na działanie promieni słonecznych za najbardziej reprezentatywną dla starzenia hormonalnego uważa się skórę pośladka. Podkreśla się także wpływ hipoestrogenizmu na wydłużenie procesu gojenia ran (5, 6, 8, 9).

Zmienione właściwości skóry w okresie klimakterium prowadzą do wystąpienia wielu chorób dermatologicznych, dotyczących zarówno okolicy narządów płciowych, jak i mających charakter bardziej uogólniony. Nabłonek sromu, pochwy i cewki moczowej, obfity w receptory estrogenowe, w wyniku gwałtownego spadku stężenia estrogenów staje się cienki, ponieważ procesy proliferacji i dojrzewania komórek nabłonka ulegają spowolnieniu. Zmniejszająca się ilość włókien kolagenowych i tkanki tłuszczowej powoduje wiotkość i obwisanie warg sromowych większych, przez co wargi sromowe mniejsze wydają się mniej wyraźne. Pochwa traci wcześniejszą elastyczność, staje się krótsza, węższa i bardziej urażalna. Typowe dla okresu menopauzy są stany zapalne pochwy o zróżnicowanej, często niejasnej etiologii. Sprzyja im zmiana środowiska pochwy (bardziej zasadowe pH) i osłabiona zdolność sekrecyjna nabłonka. Skutkiem opisanych zmian jest uczucie suchości w pochwie, świąd i inne nieprzyjemne doznania subiektywne oraz dyspareunia, czyli bolesność w trakcie stosunków płciowych. Do najczęstszych problemów dotyczących okolicy narządów płciowych należą stany zapalne pochwy, zanikowe zapalenie sromu, dysaesthetic vulvodynia oraz liszaj twardzinowy sromu i okolicy odbytu. Dysaesthetic vulvodynia (brak polskiej nazwy dla tej jednostki chorobowej) opisuje przewlekłe dolegliwości o charakterze pieczenia, szczypania lub bólu w obrębie warg sromowych.

Włosy skóry głowy pozostają pod dużym wpływem układu hormonalnego. Wysokie stężenie estrogenów w okresie ciąży wyraźnie poprawia kondycję włosów poprzez wydłużenie fazy anagenu. W okresie przekwitania może dochodzić do łysienia rozlanego, przypominającego łysienie u mężczyzn ( androgenetic alopecia). Szacuje się, że około jedna trzecia kobiet w okresie pomenopauzalnym zauważa nasilone wypadanie włosów. Opisywane jest także czołowe łysienie bliznowaciejące ( frontal fibrosing alopecia), będące prawdopodobnie ograniczoną postacią liszaja przymieszkowego. U około 70% kobiet w wieku pomenopauzalnym, nie stosujących estrogenowej terapii zastępczej, rozwija się hirsutyzm na twarzy z jednoczesnym ścieńczeniem i przerzedzeniem włosów w okolicy pachowej i łonowej. Hirsutyzm menopauzalny tym różni się od hirsutyzmu u kobiet w wieku rozrodczym, że obejmuje tylko twarz, głównie brodę.

Około 70-85% kobiet w okresie przekwitania skarży się na napadowy, przejściowy rumień twarzy, któremu towarzyszy wzmożone pocenie, uczucie gorąca i niepokoju oraz częstoskurcz. Dolegliwości te trwają od 3 do 5 minut, a następnie samoistnie ustępują. Wielokrotnie powtarzające się objawy wypadowe utrudniają prawidłowe funkcjonowanie kobiety w ciągu dnia oraz są powodem zaburzeń snu. Opisane dolegliwości pojawiają się już kilka miesięcy przed ostatnią miesiączką i w ciągu kilku lat stopniowo zanikają.

W grupie kobiet po 50 roku życia, częściej niż w innych przedziałach wiekowych, występują zmiany w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, przede wszystkim stomatodynia, periodontitis,rzadziej zaniki błony śluzowej jamy ustnej. Do zaburzeń mających związek z menopauzą zaliczane jest także nadmierne rogowacenie dłoni i podeszew ( keratoderma climactericum), obserwowane przede wszystkim wśród otyłych kobiet (10-12).

Następstwem zmniejszania się ilości macierzy kolagenowej i niekolagenowej oraz wody w skórze właściwej jest stopniowe ścieńczenie i suchość skóry oraz pogorszenie właściwości biomechanicznych. Słabnący tonus skóry twarzy pogłębia istniejące wcześniej zmarszczki i bruzdy. Od menopauzy skóra staje się coraz cieńsza, przeciętnie o 1,13% na rok (5, 9). W przeciwieństwie do fotostarzenia, skóra z cechami starzenia hormonalnego jest obwisła, blada i cienka, jakby „transparentna” (2).