© Borgis - Nowa Medycyna 1/2007, s. 2-5
*Mariusz Sałamacha
Zastosowanie w bólach pochodzenia nowotworowego leków zawierających paracetamol
Administration of drugs containing paracetamol in tumorpains
Społeczny Zakład Opieki Hospicyjnej „Hospicjum Dobrego Samarytanina” w Lublinie
Kierownik Zakładu: lek. med. Dorota Bańkowska-Polak
Streszczenie
Paracetamol is an analgesic commonly administered in children and adults in treatment for tumor pains. It is on the first step of WHO analgesic ladder as a basic non-opioid drug. It is also on the second and third step of analgesic ladder as an additional analgesic drug used in perforating pains together with opioid drugs. Administration of paracetamol is safe if the maximal dose 4 g per day is not exceeded.
Wstęp
Ból jest doznaniem czuciowym nazywanym czuciem nocyceptywnym, powstającym w układzie zakończeń nerwowych, dróg przewodzących i ośrodków percepcji w mózgu, a mechanizm powstawania jest złożony. Ból spełnia rolę odruchowo-obronną, jako że ostrzega przed działaniem silnych bodźców uszkadzających tkanki. W sytuacjach kiedy ból jest bardzo silny i trwa zbyt długo, tak jak w terminalnym stadium choroby nowotworowej, traci rolę czynnika ostrzegawczo-obronnego i staje się cierpieniem zupełnie niepotrzebnym zwłaszcza, że dzisiejsza medycyna dysponuje bardzo dużymi możliwościami farmakologicznymi leczenia bólu (6).
Ból jest zawsze doznaniem subiektywnym i bardzo złożonym, jest zawsze nieprzyjemnym odczuciem, a jeżeli jest silny i trwa długo, to wiąże się z cierpieniem.
Definicja bólu
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (Inernational Association for the Study of Pain) podaje, że: „Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia” (10, 12).
Podział bólu
Ból możemy podzielić ze względu na czas trwania na:
– Ból ostry – trwający nie dłużej niż trzy miesiące od momentu powstania,
– ból przewlekły – trwający dłużej niż trzy miesiące, który nie ustępuje pomimo wygojenia się tkanek.
Ze względu na miejsce powstawania dzielimy na:
– Ból receptorowy – powstający pod wpływem podrażnienia receptorów bólowych nocyceptorów, które są zakończeniami włókien A delta i C, a dzieli się na:
– ból fizjologiczny – działanie bodźca bólowego bez uszkodzenia tkanek,
– ból kliniczny – związany z uszkodzeniem tkanek.
– Ból niereceptorowy – jest inny niż drażnienie zakończeń nerwowych, a dzieli się na:
– ból neuropatyczny – związany jest z pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego,
– ból psychogenny – powstaje bez uszkodzenia tkanek, ale jest wiązany z uszkodzeniem,
– ból zapalny – powstaje w wyniku obniżenia progu pobudliwości nocyceptorów, ma cechy bólu patologicznego (8, 12).
Ze względu na miejsce odczuwania bólu dzielimy na:
– Ból zlokalizowany – ograniczony, dający się dobrze umiejscowić np. w kończynach, głowie,
– ból rzutowany – promieniujący lub odczuwany w innym miejscu niż źródło powstania, np. w bólach kręgosłupa może mieć charakter korzeniowy,
– ból uogólniony – (total pain), wszechogarniający, występuje w wielu miejscach, któremu towarzyszą głębokie zmiany psychiczne (8, 11).
Ból nowotworowy jest to ból przewlekły, który posiada swoją specyfikę ze względu na charakter choroby i towarzyszące jej emocje, takie jak lęk, depresja i gniew. Trwający długo ból przejmuje całkowitą kontrolę nad chorym, doprowadzając go do przygnębienia, niepokoju i wyczerpania fizycznego wynikających z wielu czynników jak np. brak snu, osłabienie, brak łaknienia itd.
Ocena bólu
Dobra ocena tego bólu potrzebna jest, aby ból mógł być dobrze leczony zwłaszcza jego natężenie. Stosuje się skale oceny natężenia bólu:
– Skala słowna (Verbal Rating Scale,VRS) – ocena bólu jest opisowa
– skala czterostopniowa – brak bólu; ból słaby; umiarkowany; ból silny,
– skala pięciostopniowa (Likkerta) – brak bólu; ból słaby; umiarkowany; silny; nie do zniesienia,
– skala numeryczna (Numerical Rating Scale, NRS) – ocena bólu jest w skali liczbowej od 0 do 10, 0 to brak bólu, a 10 ból o największym nasileniu jaki chory może sobie wyobrazić,
– skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Scale, VAS) – graficzna skala opisowa (ryc. 1) (4), określane jest natężenie bólu na linijce o długości 10 cm, gdzie 0 to brak bólu, a 10 cm to najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Zaletą jest łatwość umiejscowienia opisu bólu w każdym punkcie. Chorzy rzadko używają skrajnych punktów skali (4, 9, 10).
Ryc. 1. Skala wzrokowo-analogowa VAS.
Stosuje się również do oceny natężenia bólu różne kwestionariusze pozwalające opisać jego charakter, ale niezależnie od tego po rozpoczęciu leczenia ocenę natężenia bólu należy przeprowadzać regularnie, a także mieć stały kontakt z chorym.
Zasady leczenia bólu nowotworowego
Leczenie bólu nowotworowego tak jak i bólu przewlekłego różni się zasadniczo od terapii bólu ostrego (11). Metodą z wyboru jest stosowanie drogi podania leku najbardziej wygodnej dla chorego, zapewniającą mu niezależność od personelu medycznego oraz w porozumieniu z chorym czyli doustnie, doodbytniczo lub podskórnie. Przyjmowanie preparatów o przedłużonym działaniu według ścisłego planu czasowego uwzględniającego ich czas działania oraz dodatkowych dawek przy nasileniu bólu tzw. dawek ratujących przy bólach przebijających.
Drabina analgetyczna WHO ustaliła zasady stosowania leków przeciwbólowych uwzględniając indywidualne natężenie bólu (8, 16). Powstała w 1986 roku i przyjęła postać trzystopniowego podziału na analgetyki nieopioidowe, czyli paracetamol, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), słabe opioidy jak kodeina, tramadol i silne opioidy jak morfina, fentanyl, metadon (ryc. 2) (4, 8, 13). Zmiana na wyższy stopień drabiny analgetycznej np. z nieopioidowych leków przeciwbólowych na opioidowe jest wskazana wtedy, kiedy pomimo maksymalnej dawki analgetyku danego stopnia chory odczuwa ból, pojawiają się nowe bóle lub niespowodowane terapią objawy niepożądane uniemożliwiają dalsze zwiększanie leku tego samego stopnia drabiny analgetycznej. Na każdym poziomie drabiny analgetycznej należy uwzględnić działania profilaktyczne oraz leczenie niepożądanego działania analgetyków. Należy terapię uzupełniać lekami adiuwancyjnymi. Również nie można pominąć regularnego kontaktu z chorym, co wiąże się z dobrą kontrolą przebiegu leczenia przeciwbólowego (4, 13).
Ryc. 2. Drabina analgetyczna wg WHO.
Zastosowanie paracetamolu
Paracetamol jako lek zastosowano po raz pierwszy w 1893 roku przez Meringa (3). Zaczęto powszechnie stosować ten lek od 1949 roku, a od 1955 roku w USA paracetamol stał się dostępny bez recepty. W Polsce dopiero w latach 90 znalazł szersze zastosowanie i wyparł z użycia piramidon i pochodne kwasu salicylowego (5). Przez ostatnie lata paracetamol (znany również pod nazwami handlowymi jako acenol, codipar, efferalgan, panadol itp.) stał się powszechnie stosowanym lekiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym zwłaszcza u dzieci, jak również u dorosłych.
Mechanizm działania
Należy do grupy pochodnych aniliny, a mechanizm działania przeciwbólowego do dzisiaj nie jest ostatecznie wyjaśniony. Działanie kliniczne przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, ale nieprzeciwzapalne pozwala myśleć o hamowaniu syntezy prostaglandyn (PGE2) w centralnym układzie nerwowym. Punktem wychwytu działania paracetamolu mogłaby być cyklooksygenaza 3 (COX-3) opisany po raz pierwszy w 2002 r. izoenzym cyklooksygenazy 1 (COX-1), który nie bierze udziału w obwodowej reakcji zapalnej (13). Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi osiąga po 30-60 min., przenika do płynów ustrojowych i narządów wewnętrznych, w około 25% wiąże się z białkami osocza. Okres półtrwania eliminacji paracetamolu u dorosłych wynosi 3,6 h, u dzieci 1,4-4,5 h, i donoszonych noworodków 1,2-4,9 h (3). Po podaniu dożylnym proparacetamolu, u dorosłych okres półtrwania eliminacji paracetamolu w osoczu wynosi 2,4 h, a w płynie mózgowo-rdzeniowym 3,2 h (1). Wydalany jest przez nerki z moczem.
Wskazania
Paracetamol jest najbardziej popularnym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym stosowanym u dzieci (14, 17), w „łagodnych” bólach u dorosłych tj. niewielkie, umiarkowane ostre i przewlekłe bóle, także u dzieci i ciężarnych, napięciowe bóle głowy, nerwobóle, bóle nowotworowe, dolegliwości towarzyszące infekcjom zwłaszcza z podwyższoną temperaturą ciała. Może być stosowany podczas bolesnego miesiączkowania, jak również po zabiegach chirurgicznych i stomatologicznych (15).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Dangel T.: Paracetamol: farmakologia i toksykologia u dzieci. Trzecie Francusko-Polskie Spotkania Pediatryczne 1994; 38-43. 2. Dangel T.: Leczenie bólu nowotworowego u dzieci. W: Leczenie bólu i opieka paliatywna u dzieci. Instytut Matki i Dziecka & Warszawskie Hospicjum dla Dzieci 1997. 3. Dangel T.: Leczenie bólu u dzieci. Mity i rzeczywistość. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna II, 2000. 4. Dobrogowski J., i wsp.: Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2001, 2003; 28-29, 38-42. 5. Grzesiowski P., Walory J.: Co wiemy o paracetamolu? Żyjmy dłużej, 1999. 6. Hilgier M.: Ból u chorych na nowotwór i jego leczenie. Terapia Nr 6, 1(138), czerwiec 2003. 7. Kobylarz K., Szlachta-Jezioro I.: Leczenie bólu przewlekłego przewlekłego dzieci. W: Medycyna bólu. Dobrogowski J. i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 601, 604. 8. Jarosz J., Hilgier M.: Zasady diagnostyki i leczenia bólu. W: Podstawy opieki paliatywnej. de Walden-Gałuszko K. i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2004, 2005; 20-21, 34, 39-40. 9. Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J.: Analgetyki nieopioidowe i opioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna, 1999. 10. Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J.: Zasady zwalczania bólów nowotworowych według Światowej Organizacji Zdrowia i Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej, Nowa Medycyna – Terapia Bólu III – zeszyt 121, 2003. 11. Lewandowski T.: Ból w chorobach nowotworowych. Medycyna Rodzinna –zeszyt 26, 2003. 12. Łukaszewska A., et al.: Standardy leczenia bólu nowotworowego. Nowa Medycyna – Terapia Bólu, 2002. 13. Maier C., Kindler D.: Farmakoterapia bólu, Analgetyki. W: Leczenie bólu. Diener H. C. Wydawnictwo Med. Urban & Partner Wrocław 2005; 212-217, 292-295. 14. Radzikowski A., Mrożewska M.: Paracetamol w zakażeniach dróg oddechowych. Wydawnictwo Czelej 1997. 15. Wiater E., Jędrzejczak W.: „Triki” leczenia objawowego w onkologii. Medycyna Rodzinna zeszyt 34, 2005. 16. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Kliniczne zastosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych. W: Medycyna bólu. Dobrogowski J. i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 354-355. 17. Ziółkowski J.J., Ziółkowska H.: Ból i zastosowanie paracetamolu u dzieci. Wydawnictwo Czelej 1997.
