© Borgis - Nowa Medycyna 3/2007, s. 66-71
*Monika Dudra-Jastrzębska
Chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa
Micrographic surgery by Mohs´ Method
Zakład Fizjopatologii Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Stanisław Jerzy Czuczwar
Streszczenie
Mohs micrographic surgery is an important advance in the treatment of selected skin cancers. It is characterized by precise margin control that allows complete examination of all margins of tissue removed. The technique has high potential for cure with maximal preservation of normal tissue.
Wstęp
Istnieje wiele metod, które mogą być zastosowane w leczeniu nowotworów skóry. Techniki powierzchowne takie jak elektrokoagulacja, wyłyżeczkowanie czy krioterapia są wykorzystywane w przypadku niedużych zmian. Natomiast guzy o dużym ryzyku nawrotu oraz głęboko naciekające wymagają radioterapii, chirurgicznego wycięcia czy właśnie chirurgii mikrograficznej (11, 22). Mohs micrographic surgery, czyli chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa jest techniką stosowaną do leczenia niektórych rodzajów nowotworów skóry. Charakteryzuje ją precyzyjne usuwanie zmian, poprzez kontrolę brzegów usuwanych tkanek. Technika ta daje możliwość leczenia przy maksymalnym oszczędzeniu zdrowych tkanek (7).
Historia
Dr Frederic E. Mohs swoją pionierską technikę po raz pierwszy przedstawił na Uniwersytecie Wisconsin w 1930 roku, natomiast pracę na ten temat opublikował w 1941 roku (14). Opisał ją jako chemiochirurgię. W oryginalnej metodzie dr Mohsa aplikowana była miejscowo pasta z chlorkiem cynku 24 h przed chirurgicznym usunięciem guza. Powodowało to utrwalenie guza in vivo. Następnie guz był wycinany, dzielony na wiele mniejszych części, które oznaczano różnymi kolorami dla lepszej orientacji. Tworzono dokładną i precyzyjną „mapę” wyciętego guza. Poszczególne części były spłaszczane i odwracane tak, aby badanie histologiczne mogło objąć boczne brzegi i dolną granicę wycinka. Dokładna lokalizacja stwierdzonych w badaniu histologicznym ewentualnych pozostałości nowotworu była odznaczana na „mapie”. W przypadku, gdy je stwierdzano cały proces był powtarzany do momentu nie stwierdzenia już zmian nowotworowych w badanych preparatach. Wadą tej metody był fakt, ze chlorek cynku powodował martwicę tkanek, co miało istotne znaczenie dla późniejszego efektu kosmetycznego. Przez 30 następnych lat metoda Mohsa rozwijała się, czego skutkiem było wprowadzenie techniki „świeżej tkanki”, którą zapoczątkował Mohs, a następnie szczegółowo opracował Tromovitch w 1974 roku (30). Technika ta wykluczyła użycie chlorku cynku, co wyeliminowało problem martwicy i umożliwiło w razie konieczności przeprowadzenie od razu zabiegu rekonstrukcji, a także ograniczyło cały zabieg do 1 dnia.
Chirurgia metodą Mohsa wydaje się być idealna przy usuwaniu nieczerniakowych raków skóry o wysokim ryzyku wznowy. Określenie czy nowotwór jest o dużym ryzyku zależy od wielu czynników, np.: dokładnej charakterystyki guza, anatomicznego umiejscowienia czy wcześniejszego leczenia.
Wskazania do zastosowania leczenia metodą Mohsa
Ogólne wskazania do zastosowania chirurgii Mohsa obejmują:
– nawracający nieczerniakowy rak skóry,
– guzy wielkości powyżej 2 cm,
– guzy o lokalizacji wysokiego ryzyka wznowy (okolica oczodołu, nosa, uszu czy ust),
– guzy należące do podtypów agresywnych histologicznie takich jak: rak podstawnokomórkowy twardzinopodobny lub bardzo zaawansowany rak kolczystokomórkowy,
– zmiany zlokalizowane w miejscach gdzie konieczne jest oszczędzenie skóry (palce, narządy płciowe),
– guzy o niewyraźnych klinicznych granicach,
– inne wskazania (tab. 1).
Tabela 1. Wskazania do zastosowania chirurgii mikrograftowej Mohsa (13, 21).
| Wskazania do wykonania zabiegu metodą mikrograftową Mohsa |
– nawracające guzy
– guzy o lokalizacji wysokiego ryzyka (okolica oczodołu, nosa, uszu czy ust)
– zmiany zlokalizowane w miejscach gdzie wskazane jest oszczędzenie skóry (palce, narządy płciowe)
– guzy wielkości powyżej 2 cm
– guzy należące do podtypów agresywnych histologicznie takich jak: rak podstawnokomórkowy twardzinopodobny lub bardzo zaawansowany rak kolczystokomórkowy
– guzy o niewyraźnych klinicznych granicach
– guzy powstałe w miejscach po naświetlaniach
– guzy u pacjentów w stanie immunosupresji
– guzy powstałe w bliznach ściągających (wrzód Marjolina)
– zespół nabłoniaków znamionowych
– guzy w przebiegu xeroderma pigmentosum
– guzy naciekające nerwy
– guzy w zespole Bazexa |
Chirurgia Mohsa jest stosowana z powodzeniem we wszystkich wymienionych tu wskazaniach. Nie są to jednak wskazania bezwzględne, ponieważ mogą być również stosowane tu inne metody leczenia. Jest ona jednak często metodą preferowaną ze względu na duży odsetek wyleczenia.
Chirurgia mikrograficzna, dzięki dokładnemu badaniu histologicznemu, może być stosowana w przypadku guzów zlokalizowanych w miejscach, w których ciężko przewidzieć ich dokładny zasięg. Właśnie to nieregularne rozmieszczenie guza jest odpowiedzialne za duży odsetek nawrotów przy zastosowaniu innych technik.
Rak podstawnokomórkowy (BCC)
Przy zastosowaniu powierzchownych technik usuwania BCC osiąga się 90-95% wyleczeń. Chirurgia Mohsa jest zarezerwowana do leczenia BCC spełniających podane wyżej kryteria. W przypadku BCC o wysokim ryzyku wznowy zastosowanie chirurgii Mohsa zapewnia wyższy odsetek wyleczenia w okresie 5-letniej obserwacji niż tradycyjne techniki (24, 25). Metoda ta powinna być zwłaszcza stosowana w przypadku dużych BCC (>2 cm), gdzie wiadomo, że wielkość guza koreluje z nawrotami (18), a także, gdy guz jest zlokalizowany w miejscu istotnym pod względem kosmetycznym, gdzie ważne jest jak największe oszczędzenie zdrowych tkanek.
Rak kolczystokomórkowy (SCC)
Podobnie jak w przypadku BCC, chirurgia Mohsa jest zarezerwowana do leczenia SCC o wysokim ryzyku nawrotu lub przerzutów. W porównaniu z innymi technikami leczenia metoda ta daje znacznie wyższy odsetek wyleczenia (26). Metoda ta jest zwłaszcza wskazana w przypadku dużych, szybko rosnących zmian, guzów nawrotowych, guzów o niewyraźnych granicach klinicznych czy w przypadku SCC powstałego w starej bliźnie (wrzód Marjolina). Chirurgia Mohsa jest również zalecana w przypadku szybko rosnących SCC u pacjentów w stanie immunosupresji po przeszczepach (17). Jest ona też z powodzeniem stosowana w przypadku SCC warg, okolicy narządów płciowych i paznokci (9, 12, 32).
Rogowiak kolczystokomórkowy (KA)
KA charakteryzuje się zazwyczaj szybkim wzrostem, a następnie wykazuje tendencje do samoistnej inwolucji, jednak opisywane są również przypadki przerzutów. Ponieważ, wiele zmian o charakterze KA, zanim ulegnie regresji powoduje znaczne zniszczenia w tkankach, poza tym ostateczne rozstrzygnięcie czy jest to KA czy też SCC może być trudne, większość KA wymaga usunięcia. Chirurgia metodą Mohsa może być przydatna zwłaszcza w przypadku dużych zmian.
Rak brodawkujący
Wydaje się, że chirurgia mikrograficzna Mohsa jest dobrym rozwiązaniem w przypadku tego nowotworu, zwłaszcza dla dużych zmian (28).
Czerniak
Rola chirurgii metodą Mohsa w leczeniu czerniaka pozostaje nadal dyskusyjna (23). Po części wynika to z trudności rozpoznania atypowych melanocytów w zamrożonych preparatach. Użycie odpowiednich barwników, takich jak HMB-45, mel-5, melan-A i S-100, ma na celu zwiększenie czułości metody Mohsa w przypadku zmian o charakterze czerniaka (33). Niektórzy dermatochirurdzy stosują formalinę do utrwalenia ostatnich preparatów, aby potwierdzić negatywny wynik badania (5). Innym problemem dotyczącym zastosowania tej metody w leczeniu czerniaka, jest fakt, że margines wycięcia zmian stosowany w chirurgii Mohsa jest węższy niż ten zalecany w przypadku zmian z dużym ryzykiem przerzutów. Mimo, że chirurgia mikrograficzna nie jest metodą, którą się rutynowo stosuje w leczeniu czerniaka, są jednak kliniczne sytuacje, kiedy zastosowanie tej metody wydaje się korzystne. Dotyczy to np.: miejscowo nawracających zmian, o niewyraźnych granicach, czy też czerniaka zlokalizowanego w krytycznych okolicach, takich jak: palce, powieki, nos czy uszy. Wielu dermatochirurgów usuwa dodatkowo 5 mm zdrowych tkanek, zabieg ten określa się wówczas mianem „szeroki Mohs”.
Złośliwa plama soczewicowata
Złośliwa plama soczewicowata jest kwalifikowana jako stan przedinwazyjny czerniaka. Jest to zmiana posłoneczna pojawiająca się zazwyczaj po 60 r.ż. na skórze twarzy. Charakteryzuje się długim przebiegiem i dużym ryzykiem nawrotu po usuwaniu metodami klasycznymi. Chirurgia metodą Mohsa daje możliwość dokładnego usunięcia zmiany przy maksymalnym oszczędzeniu tkanek zdrowych. Ponieważ prawidłowe odczytanie preparatów histologicznych z tą zmianą poddanych mrożeniu, stanowi duże wyzwanie dla histopatologa, często w tym przypadku stosowane są dodatkowe immunobarwienia oraz usunięcie zmiany z szerszym marginesem niż w zazwyczaj jest to praktykowane w tej metodzie (5).
Atypowa postać włókniaka skórnego
Chirurgia Mohsa okazała się przydatna zwłaszcza do usuwania zmian z okolic ważnych ze względów estetycznych (6). Odsetek nawrotów po zastosowaniu tej techniki oceniany jest na 6,9% (10).
Guzowaty włókniakomięsak skóry (DFSP)
DFSP jest niezbyt częstym, wolno rosnącym nowotworem zwykle umiejscowionym na tułowiu. Granice guza są nieregularne. Odsetek nawrotów po usunięciu standardowymi technikami wynosi od 11 do 53%. Dlatego zastosowanie chirurgii mikrograficznej w przypadku tego nowotworu wydaje się bardzo dobrym rozwiązaniem, gdyż w tym przypadku odsetek wyleczenia wynosi do 98,4% (8, 20). Z powodu dużych rozmiarów tego guza zabieg jest dość czasochłonny.
Rak gruczołów łojowych
Nadal jest dyskutowana zasadność stosowania leczenia metodą Mohsa w przypadku tego nowotworu, głównie ze względu na jego nieciągły wzrost. Za zastosowaniem tej metody przemawia fakt, że najczęstszą lokalizacją tego guza są powieki. Stosuje się wycięcie dodatkowej warstwy tkanek wolnych od komórek nowotworowych. Odnotowano nawroty choroby u 11,1% pacjentów leczonych metodą Mohsa, w porównaniu z 30% poddanych standardowemu wycięciu zmiany (27).
Iinne guzy
Metoda Mohsa była używana w leczeniu: raków z komórek Merkla (15), chorobie Pageta o pozasutkowej lokalizacji, mięsakonaczyniaka krwionośnego, raka śluzowatego, porocarcinoma, mięśniakomięsaka gładkiego (1). Stwierdzono, że w przypadku choroby Pageta o pozasutkowej lokalizacji leczenie chirurgiczne metodą Mohsa jest najbardziej skuteczne (29).
Doświadczenie w leczeniu pozostałych nowotworów jest jednak ograniczone.
Przeciwwskazania do zastosowania leczenia metodą Mohsa
Istnieją dwa względne przeciwwskazania do zastosowania techniki Mohsa, związane z charakterystyką samego guza. Dotyczy to sytuacji, kiedy mamy do czynienia z guzem, który nie rozwija się przez ciągłość oraz gdy są trudności z wiarygodnym rozpoznaniem histopatologicznym w preparatach poddanych mrożeniu. W tym pierwszym przypadku, nawet dokładne badanie granic, jakie ma miejsce w metodzie Mohsa nie daje pewności całkowitego usunięcia zmiany. Jednak jest to sytuacja, w której żadna ze znanych technik nie daje takiej pewności, dlatego właśnie jest to tylko względne przeciwwskazanie. W takich przypadkach dermatochirurdzy często pobierają dodatkowy fragment zdrowych tkanek lub też pobierają dodatkowe wycinki z otaczającej zmianę skóry.
W przypadku wątpliwości powstałych w trakcie badania histologicznego, jak to ma miejsce w przypadku badania zmian o charakterze złośliwej plamy soczewicowatej, często konieczne jest wykonanie dodatkowych preparatów lub zastosowanie immunobarwień.
Jeżeli chodzi o przeciwwskazania ze strony pacjenta, chirurgia Mohsa nie jest wskazana w przypadku ciężkiego stanu ogólnego lub w przypadku rozległej choroby nowotworowej, kiedy przewidywany czas przeżycia pacjenta jest ograniczony (4).
Badania przedoperacyjne
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Berstein S.C., Roenigk R.K.: Leiomyosarcoma of the skin: treatment of 34 cases. Dermatol. Surg., 1996; 22: 631-5. 2. Billingsley R.M., Maloney M.E.: Intraoperative and postoperative bleeding problems in patients taking warfarin, aspirin, or nonsteroidal anti-inflammatory agents. Dermatol. Surg., 1997; 23: 381-5. 3. Bowen G.M., et al.: Mohs micrographic surgery. Am. Fam. Physician., 2005; 72, 5: 845-8. 4. Callahan E.F., et al.: Mohs surgery. W: Bolognia J.L., Jorizzo J.L., Rapini R.P., i wsp.: Dermatology. Vol. II. Mosby. 2003: 2331-40. 5. Cohen L.M., et al.: Mohs micrographic surgery for lentigo maligna melanoma: a follow-up study. Dermatol. Surg., 1998; 24: 673-7. 6. Davis J.L, i wsp.: A comparison of Mohs micrographic surgery with wide excision for the treatment of atypical fibroxanthoma. Dermatol., Surg. 1997; 23: 105-10. 7. Drake L.A., i wsp.: Guidelines of care for Mohs micrographic surgery. American Academy of Dermatology. J. Am. Acad. Dermatol.,1995; 33: 271-8. 8. Gloster H.M., et al.: A comparison between Mohs surgery and wide surgical excision for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. J. Am. Acad. Dermatol., 1996; 35: 82-7. 9. Holmkvist K.A., Roenigk R.K.: Squamous cell carcinoma of the lip with Mohs micrographic surgery: outcome at 5 years. J. Am. Acad. Dermatol., 1998; 38: 960-6. 10. Huether M.J., et al.: Mohs micrographic surgery for the treatment of spindle cell tumors of the skin. J. Am. Acad. Dermatol., 2001; 44: 656-9. 11. Martinez J.C., Otley C.C.: The management of melanoma and non-melanoma skin cancer: a review for the primary care physician. Mayo Clin. Proc., 2001; 76: 1253-65. 12. Mehregan D.A., Roenigk R.K.: Management of superficial squamous cell carcinoma of the lip with Mohs micrographic surgery. Cancer. 1990; 66: 463-8. 13. Miller P.K., et al.: Cutaneous micrographic surgery: Mohs procedure. Mayo Clin. Proc., 1992; 67: 971-80. 14. Mohs F.E.: Chemosurgery: a microscopically controlled method of cancer excision. Arch. Surg., 1941; 42: 279-95. 15. O´Connor W.J., et al.: Merkel cell carcinoma: comparison of Mohs micrographic surgery and wide excision in eighty-six patients. Dermatol. Surg., 1997; 23: 929-33. 16. Otley C.C., et al.: Complications of cutaneous surgery in patients who are taking warfarin, aspirin, or nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arch. Dermatol., 1996; 132: 161-6. 17. Otley C.C., Pittelkow M.R.: Skin cancer in liver transplant recipients. Liver Transpl. 2000; 6, 3: 253-62. 18. Randle H.W., et al.: Giant basal cell carcinoma (T3): who is at risk? Cancer. 1993; 72: 1624-30. 19. Randle H.W., et al.: Histologic preparation for Mohs micrographic surgery: the single section method. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1993; 19: 522-4. 20. Ratner D., et al.: Mohs micrographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans: results of a multi-institutional series with an analysis of the extent of microscopic spread. J. Am. Acad. Dermatol., 1997; 37: 600-13. 21. Roenigk R.K.: Mohs micrographic surgery. Mayo Clin. Proc., 1988; 63: 175-83. 22. Roenigk R.K., Roenigk H.H.: Current surgical management of skin cancer in dermatology. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1990; 16: 136-51. 23. Roenigk R.K.: Symposium on malignant melanoma. Mayo Clin. Proc. 1997; 72: 266-79. 24. Rowe D.E., et al.: Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma – implications for patient follow-up. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1989; 15: 315-28. 25. Rowe D.E., et al.: Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1989; 15: 424-31. 26. Rowe D.E., et al.: Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip: implications for treatment modality selection. J. Am. Acad. Dermatol., 1992; 26: 976-90. 27. Spencer J.M., et al.: Sebaceous carcinoma of the eyelid treated with Mohs micrographic surgery. J. Am. Acad. Dermatol., 2001; 44: 1004-9. 28. Swanson N.A., Taylor W.B.: Plantar verrucous carcinoma: literature review and treatment by the Mohs chemosurgery techique. Arch. Dermatol., 1980; 116: 794-7. 29. Thomas C.J., et al.: Mohs micrographic surgery in the treatment of rare aggressive cutaneous tumors: the Geisinger experience. Dermatol. Surg., 2007; 33: 333-9. 30. Tromovitch T.A., Stegman S.J.: Microscopically controlled excision of skin tumors: chemosurgery (Mohs) fresh tissue technique. Arch. Dermatol., 1974; 110: 231-2. 31. Whitaker D.C., et al.: Wound infection rate in dermatologic surgery. J. Dermatol. Surg., 1988; 14: 525-8. 32. Zaiac M.N., Weiss E.: Mohs micrographic surgery of the nail unit and squamous cell carcinoma. Dermatol. Surg. 2001; 7: 246-51. 33. Zalla M.J., et al.: Mohs micrographic excision of melanoma using immunostains. Dermatol Surg. 2000; 26: 771-84.
