© Borgis - Nowa Medycyna 4/2007, s. 80-84
*Paweł Święcki1, Małgorzata Kołodziejczak2, Ewa Firląg-Burkacka1, Andrzej Horban1, Jacek Bierca2
Doświadczenia własne w leczeniu kłykcin kończystych odbytu u pacjentów z obniżoną odpornością w przebiegu zakażenia HIV i zespołu AIDS – obserwacja 18 przypadków
Own experience in treatment of perianal warts in patients with immunodefficiency in course of HIV/AIDS-observation of 18 cases
1Centrum Diagnostyki i Terapii AIDS, Wojewódzki Szpital Zakaźny
Kierownik: doc. dr hab. Andrzej Horban
2Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca
Streszczenie
Perianal warts are caused by human papilloma virus (HPV) infection. Homo/bisexual contacts, drugs and diseases that impair immunity, smoking, oral contarceptives all are considered as risk factors of infection with human papilloma virus. HIV-positive patients with perianal warts may create special therapeutical problems.
This paper presents 18 HIV-positive patients (2 woman, 16 men), who have undergone surgical treatment for anorectal warts. Both women and 2 men had also genital warts. One man had giant warts (Buschke-Lowenstein tumor). In time of surgery most patients had relatively high CD4 lymphocytes count however, 12 of 18 patients have met CDC criteria for diagnosis of AIDS.
In all patients classical surgical technique of operation with electrocoagulation was used. Patient with giant warts was treated with cefotaxime and metronidazole, Six patients were treated with Augmentin, other patients were not treated with antibiotics. Postoperative course was uncomplicated in all patients. Histopathological examination of patient with Buschke-Lowenstein tumor revealed neoplastic transformation and patient was referred for consultation and further treatment to Institute of Oncology. In 5 cases (28%) recurrence was observed during several months to over one year of follow-up.
Conclusions. 1. Surgical excision of anorectal warts in patients with advanced HIV/AIDS gives good therapeutical effect 2. In HIV-positive patients the healing process after excision of anorectal warts is not different from seronegative patients, as long as surgery is performed at relatively high CD4 level. 3. Due to high incidence of warts located in anal canal it is recommended that all patients should be consulted by proctologist prior to surgery to perform rectoscopy and rule out laesions in anus. 4. Good relations between surgeon and specialist in infectious diseases is mandatory for successful treatment.
Pacjenci byli operowani klasyczną techniką chirurgiczną z użyciem elektrokoagulacji. Pacjent z kłykciami olbrzymimi otrzymywał w trakcie leczenia cefotaxim i metronidazol, 6 otrzymywało Augmentin, pozostali nie otrzymywali antybiotyków. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wynik histopatologiczny pacjenta z kłykciami olbrzymimi wykazał transformację nowotworową, pacjent ten został przesłany na konsultację i dalsze leczenie do Instytutu Onkologii. Nawrót kłykcin zanotowano w 5 (28%) przypadkach. Wnioski: 1.Chirurgiczne wycięcie kłykcin okolicy odbytu u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem HIV/AIDS może dać dobry efekt terapeutyczny. 2. Przebieg gojenia po wycięciu kłykcin okolicy odbytu nie różni się w sposób istotny u pacjentów zakażonych wirusem HIV i seronegatywnych, pod warunkiem wykonania operacji w okresie wysokiego poziomu limfocytów CD4. 3. Ze względu na częstą lokalizację kłykcin w kanale odbytu zaleca się, aby wszyscy pacjenci byli konsultowani przez proktologa przed zabiegiem w celu wykonania rektoskopii i wykluczenia zmian w odbycie.4.Dobra współpraca lekarza specjalisty chorób zakaźnych i chirurga warunkuje sukces terapeutyczny.
Wstęp
Przyczyną kłykcin kończystych odbytu jest infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego z grupy Papillomavirus (HPV). W 1970 roku Oriel i Almuda przy użyciu mikroskopu elektronowego udokumentowali wirusową etiologię kłykcin. Ten sam wirus jest również przyczyną zmian o innej lokalizacji (palce, narządy moczowo-płciowe). Istnieje kilkadziesiąt typów wirusów, ale typ 6,11,16 jest najczęściej związany z kłykcinami okolicy odbytu. Wśród nich typ 6 i 11 jest zwykle związany z łagodnymi, egzofitycznymi kłykcinami, a 16 i 18 często powodują dysplazję (inwazyjny squamous carcinoma). Choroba często dotyczy homoseksualistów, ale stosunek analny nie jest konieczny do zakażenia wirusem. Notuje się przypadki zakażenia dziecka w czasie porodu od matki. Czas od zakażenia wirusem do wystąpienia objawów może wynieść od 1-6 miesięcy, a nawet dłużej. Kłykciny są trzecią co do częstości występowania chorobą przenoszoną drogą płciową.
Za czynniki ryzyka zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego uważa się utrzymywanie stosunków homoseksualnych, wszelkie leki i choroby obniżające odporność immunologiczną, palenie papierosów, doustne środki antykoncepcyjne. Szczególnym problemem terapeutycznym są pacjenci z kłykcinami zakażeni wirusem HIV. Cechy morfologiczne kłykcin u pacjentów zakażonych wirusem HIV i seronegatywnych są podobne.
Według danych epidemiologicznych Krajowego Centrum ds. AIDS liczba zarejestrowanych pacjentów zakażonych wirusem HIV wynosi w Polsce 11137 przypadków, w tym 1970 ma pełnoobjawowy zespół AIDS. Od 1985 roku do końca sierpnia 2007 roku w Polsce na AIDS zmarło 878 osób. Są to dane przybliżone, gdyż nie wszyscy pacjenci HIV-pozytywni są zarejestrowani. W rzeczywistości liczbę zakażonych pacjentów wirusem HIV ocenia się w Polsce na 25-30000 osób. Organizacja UNDP (Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju) na koniec 2004 roku podaje liczbę blisko 40 milionów ludzi zakażonych wirusem HIV na świecie i około 5 milionów nowych zachorowań oraz 3,1 miliona zgonów pacjentów zakażonych wirusem HIV (http://www.undp.org.pl/hiv-aids/statystyki.php).
Stopień zaawansowania zakażenia HIV oceniany jest na podstawie klasyfikacji CDC pod względem poziomu limfocytów CD4 oraz współistnienia tzw. chorób objawowych i wskaźnikowych (1). Poziom limfocytów CD4 jest wskaźnikiem odporności immunologicznej pacjenta. Spadek ich liczby poniżej 200 komórek/mm3 i/lub wystąpienie którejś z tzw. chorób wskaźnikowych, takich jak np. gruźlica, czy mięsak Kaposiego, pozwala na postawienie rozpoznania AIDS. Zakwalifikowanie pacjenta do stadium AIDS pozostaje aktualne nawet wówczas, kiedy u pacjenta zostanie wyleczona choroba wskaźnikowa lub poziom CD4 wzrośnie powyżej 200 komórek/mm3.
Tabela 1. Klasyfikacja pacjentów zakażonych HIV.
| | Kategorie kliniczne |
| A | B | C |
| Kategorie CD4 | Choroba bezobjawowa | Choroba objawowa | Choroby wskaźnikowe |
| >500/mm3 | A1 | B1 | C1 |
| 200 do 499/mm3 | A2 | B2 | C2 |
| <200/mm3 | A3 | B3 | X3 |
Zakażeniu retrowirusem HIV stosunkowo często towarzyszą choroby okolicy krocza i odbytu. Według różnych statystyk cierpi na nie od 6% do 34% pacjentów seropozytywnych (2). U pacjentów z pełnoobjawowym AIDS choroby proktologiczne występują jeszcze częściej (3, 4).
U HIV – pozytywnych pacjentów występują zarówno typowe choroby proktologiczne, takie jak choroba hemoroidalna, przetoka czy szczelina odbytu jak i choroby przenoszone drogą płciową tj. kłykciny, kiła i rzeżączka, oraz choroby będące konsekwencją ciężkich zaburzeń immunologicznych, wywołane zakażeniami oportunistycznymi (np. zakażenie wirusem z grupy Herpes, CMV, zakażenia grzybicze i inne). Częstość występowania poszczególnych jednostek chorobowych u HIV(+) pacjentów wg Nadal´a S.R. i współ. (4) przedstawia się następująco:
– kłykciny diagnozowano u ok. 25% chorych,
– owrzodzenia u 22%,
– przetoki w 20%,
– hemoroidy 19%,
– szczeliny 7%,
– ropnie 5%,
– nowotwory 2,5%.
Tabela 2. Rozpowszechnienie kłykcin kończystych w warszawskiej kohorcie pacjentów zakażonych HIV(5).
| Droga zakażenia | Kobiety | Mężczyźni |
| Liczba pacjentów | Częstość kłykcin % | Liczba pacjentów | Częstość kłykcin % |
Heteroseksualna
n=329 | 113 | 3,53 | 216 | 14,35 |
Homo/Biseksualna
n=253 | - | - | 253 | 44,66 |
Narkomania
n=1386 | 361 | 6,09 | 1025 | 5,95 |
Razem
n=1968 | 474 | 5,48 | 1494 | 13,72 |
Najczęstszą chorobą proktologiczną u pacjentów zakażonych wirusem HIV są kłykciny odbytu. (4, 5). Objawami kłykcin jest świąd, krwawienie,pieczenie w okolicy odbytu, jakkolwiek u wielu pacjentów może przebiegać bezobjawowo
Podczas badania przedmiotowego stwierdza się charakterystyczne skórne narośla w okolicy odbytu. Mogą zajmować różną powierzchnię, od pojedynczych grudek poprzez duży obszar zajęty przez kłykciny. O rozpoznaniu decyduje wynik badania histopatologicznego.
Leczenie kłykcin nie zawsze jest łatwe z powodu dużej nawrotowości oraz czasami rozległej powierzchni objętej chorobą. Współcześnie stosowane są 3 metody leczenia kłykcin: miejscowe leki farmakologiczne, leczenie chirurgiczne oraz immunoterapia. Stosowane są różne preparaty miejscowe: 25% roztwór podofiliny (6), 5FU, Thiotepa (7), Kolchicyna. Lekiem działającym miejscowo, ale jednocześnie będącym stymulatorem miejscowej odpowiedzi immunologicznej zarówno wrodzonej, jak i nabytej jest stosowany ostatnio Imiquimod w kremie. Wszystkie te preparaty mają jednak ograniczenia w stosowaniu ze względu na niszczące działanie na błony śluzowe, nie mogą być więc stosowane w przypadkach umiejscowienia kłykcin w kanale odbytu.
Przy rozległych bądź nawrotowych kłykciach, oporności na leczenie konwencjonalne stosuje się immunoterapię (autoszczepionki (8, 9), interferon (10). W przypadku kłykcin zlokalizowanych w kanale odbytu najczęściej stosowaną metodą leczenia jest chirurgiczne wycięcie zmian.Leczenie chirurgiczne może polegać na: klasycznym wycięciu, wycięciu z użyciem elektrokoagulacji, wycięciu laserem CO2, kriochirurgii .Po początkowych optymistycznych doniesieniach na temat stosowania lasera CO2 w usuwaniu kłykcin, okazało się, że ilość wznów jest duża. Opisano również przypadki zakażenia personelu medycznego drogą wziewną (11, 12).
W niniejszej pracy przedstawiono materiał 18 pacjentów zakażonych wirusem HIV z kłykciami odbytu leczonych metodą wycięcia chirurgicznego z użyciem elektrokoagulacji.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Halota W.: Zakażenia HIV I AIDS w praktyce lekarskiej.Podręcznik dla studentów I lekarzy Szczecin 1998. 2. Nadal S.R., et al.: Management of idiopathic ulcer of the anal canal by excision in HIV-positive patients. Dis. Colon. Rectum., 1999; 42: 1598-1601. 3. Bielecki K., Dziki A.: Proktologia. Wyd. Lek.PZWL, Warszawa 2000: 328-330, 136, 178. 4. Nadal S.R., et al.: Perianal diseases in HIV-positive patients compared with a seronegative population. Dis. Colon. Rectum., 1999; 42: 649-654. 5. Firląg-Burkacka E., et al.: STDs and oncogenic human papilloma virus in Warsaw HIV/PWA cohort. 19th European AIDS Clinical Society (EACS). 25-29.10.2003, Warszawa. 6. Khawaja H.T.: Podophyllin versus scissor excision in the treatment of perianal condylomata acuminata: a prospective study. Br. J. Surg., 1989, vol 76, 1067-1068. 7. Halverstad D.B., Parry W.L.: Thiotepa in management of intraurethral condylomata acuminata. J. Urol., 1969; 101: 729-31. 8. Abcarian H., et al.: The effectiveness of immunotherapy in the treatment of anal condylomata acuminatum. Journal of Surgical Research 22, 231-236, 1977. 9. Wilthz O.H., et al.: The best therapy for perianal condyloma acuminata Dis. Colon. Rectum., 1995; 38; 838. 10. Fleshner P.R., Freilich M.I.: Adjuvant interferon for anal condyloma:a prospective, randomized trial. Dis. Colon. Rectum., 1994; 37: 1255-1259. 11. Congilosi S.M., Madoff R.D.: Current Therapy for Recurrent and Extensive anal warts. Dis. Colon. Rectum., 1995, 38: 1101-1107. 12. Luchtefeld M.A.: Perianal condylomata acuminata. Surgical Clin. North America, 1994, 74: 1327-1338. 13. Conley L.J., et al.: HIV-1 infection and risk of vulvovaginal and perianal condylomata acuminata and intraepithelial neoplasia: a prospective cohort study. Lancet. 2002, 12; 359, 9301: 108-13. 14. Chiasson M.A., et al.: Increased prevalence of vulvovaginal condyloma and vulvar intraepithelial neoplasia in women infected with the human immunodeficiency virus Obstet. Gynecol., 1997; 89, 5, 1: 690-4. 15. Petry K.U., et al.: Human papillomavirus is associated with the frequent detection of warty and basaloid high-grade neoplasia of the vulva and cervical neoplasia among immunocompromised women. Gynecol Oncol., 1996; 60, 1: 30-4. 16. Gonzalez-Ruiz M.D., et al.: Anorectal pathology In HIV/AIDS-infected by highly active antiretrovural therapy. Dis. Colon. Rectum., 2004, 1483-1486. 17. Manzione C.R., et al.: Postoperative follow-up of anal condylomata acuminata in HIV-positive patients. Dis. Colon. Rectum., 2003; 46, 10: 1358-65. 18. Aynaud O., et al.: Comparison of clinical, histological, and virological symptoms of HPV in HIV-1 infected men and immunocompetent subjects. Sex Transm Infect., 1998; 74, 1: 32-4. 19. Morandi E., et al.: Prospective study of healing time after hemorrhoidectomy: influence of HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome, and anal wound infection. Dis. Colon. Rectum., 1999; 42: 1140-1144.
