© Borgis - Nowa Medycyna 1/2008, s. 7-10
*Małgorzata Kołodziejczak1, Iwona Sudoł-Szopińska1, Andrzej Maletka2
Przetoki odbytniczo-pochwowe – aktualne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
Diagnosis and treatment for recto-vaginal fistulas
1Oddział Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak 2Oddział Położnictwa i Ginekologii Szpitala Bielańskiego im. ks. J. Popiełuszki w Warszawie
Ordynator: prof. dr hab. Romuald Dębski
Streszczenie
Rectovaginal fistula is a chronic and frequently socially embarrassing condition with significant impact on quality of life. It leads to deterioration of quality of life, including, in many cases, its working and sexual aspects. Treatment for rectovaginal fistulas often requires cooperation between gynaecologist, proctologist, and radiologist. This paper describes etiology of these types of fistulas, in particular obstetric trauma, and predisposing risk factors, including: disproportion between fetal mass and lumen of vagina, IIIrd and IVth perineal rupture, instrumental deliveries, midline episiotomy, and infection of post episiotomy wound. Current diagnostic approaches with emphasis on endosonography correlated with manual vaginal examination were discussed. Use of endosonography is especially valuable before treatment of recurrent fistula and in women after obstetric defect of anal sphincters. Precise description of range of defect in patients with a history of anal sphincters tears following vaginal delivery or treatment for anal abscess or fistula command use of sphincters saving operative techniques, at the same time enables prognosis of anal incontinence. Classification of fistulas is presented along with three surgical techniques, including transvaginal, transrectal, and abdominal approaches. High rectovaginal fistulas resulting most frequently from post radiation changes in the rectum were mentioned too, with limited to decompressed colostomy technique of their treatment. This manustript presents also modern attempts of biological treatment for rectovaginal fistulas. Subsequently follows recent literature review and conclusions based on extensive personal experience in the field.
Wstęp
Przetoka odbytniczo-pochwowa stanowi nieprawidłowe połączenie odbytnicy z pochwą w postaci kanału wysłanego nabłonkiem. Szerokość i długość kanału może być różna; w przypadku wąskiego połączenia dochodzi do powstania przetoki gazowej, zaś jeśli światło przetoki jest szerokie – do przetoki kałowej. Ujście przetoki znajduje się w kanale odbytu na poziomie lub powyżej linii grzebieniastej. Ujście poniżej linii grzebieniastej jest typowe dla przetoki odbytowo-pochwowej.
Przyczyny powstania przetoki odbytniczo-pochwowej
Najczęściej do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej dochodzi w następstwie urazu okołoporodowego (1, 2). Sprzyjającymi czynnikami są w takim przypadku dysproporcja między wielkością płodu a światłem pochwy, pęknięcie krocza III i IV stopnia, porody instrumentalne, episiotomia wykonana w części pośrod-
kowej oraz infekcje w ranie po episiotomii.
Przetoka odbytniczo-pochwowa może być także skutkiem nieleczonej lub źle leczonej infekcji odkryptowej w kanale odbytu i następowego ropnia z przebiciem do pochwy (2). Rzadziej, wśród przyczyn powstania przetoki wymieniane są: zmiany po radioterapii, zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, rzadziej wrzodziejące zapalenie jelita grubego), nowotwory pochwy i odbytnicy, urazy operacyjne (po operacjach ginekologicznych i proktologicznych), endometrioza, urazy wypadkowe typu „wbicie na pal”, gwałt, infekcja gruczołu Bartholiniego oraz zmiany gruźlicze (3).
Klasyfikacja przetok odbytniczo-pochwowych
Istnieje kilka klasyfikacji przetok odbytniczo-pochwowych. Najbardziej znany podział jest oparty na szerokości otworu łączącego pochwę i odbytnicę, w którym wyróżnia się przetoki:
– małe (poniżej 0,5 cm średnicy),
– średnie (od 0,5-2,5 cm),
– duże (powyżej 2,5 cm średnicy).
Drugim, stosowanym podziałem jest klasyfikacja uwzględniająca poziom przetoki, zarówno od strony pochwy, jak i odbytnicy. Według tej klasyfikacji przetoki dzielą się na niskie, średnie i wysokie. W przypadku przetok niskich otwór od strony pochwy znajduje się w okolicy spoidła warg sromowych, a w odbycie w pobliżu linii grzebieniastej. Przetoki wysokie posiadają ujście w okolicy szczytu pochwy, oraz w środkowej części odbytnicy. Poziom przebiegu przetok odbytniczo-pochwowych środkowych znajduje się pośrodku względem wymienionych powyżej rodzajów (4).
Diagnostyka przetok odbytniczo-pochwowych
Diagnostyka przetok odbytniczo-pochwowych obejmuje wywiad, przedmiotowe badanie proktologiczne i ginekologiczne oraz badania dodatkowe.
Wywiad
Podstawowym objawem, jaki zgłasza pacjentka z przetoką odbytniczo-pochwową jest oddawanie gazów lub stolca przez pochwę. W zależności od wielkości przetoki objawy te mogą występować sporadycznie lub stale. Nieprzyjemny zapach podczas badania przez pochwę, nawrotowe infekcje bakteryjne pochwy oraz infekcje dróg moczowych mogą sugerować obecność przetoki odbytniczo-pochwowej. Mogą także występować dolegliwości bólowe, związane z naciekiem zapalnym tkanek przypochwia. Szczególną uwagę należy zwracać na kobiety po leczeniu energią promienistą. Tu przetoki mogą tworzyć się zwykle w okresie 6 miesięcy do 2 lat od zakończenia leczenia.
Choroba powoduje znaczne obniżenie jakości życia pacjentki, w wielu przypadkach utrudnia prowadzenie czynnego życia zawodowego, jest przyczyną problemów w pożyciu seksualnym. Z uwagi na krępujący charakter dolegliwości, wiele kobiet, nawet z dużymi dolegliwościami, nie zgłasza się do lekarza. W materiale własnym jest pacjentka leczona z powodu dużej kałowej przetoki odbytniczo-pochwowej, która przez 20 lat (od czasu porodu) nie zgłaszała się do lekarza z powodu wstydu. Istnieje też grupa pacjentek, u których przetoka odbytniczo-pochwowa przebiega bezobjawowo i wykrywana jest przypadkowo, podczas badania proktologicznego wykonywanego z innego powodu.
U pacjentki z podejrzeniem przetoki odbytniczo- -pochwowej badanie przedmiotowe powinno uwzględniać:
– Badanie ginekologiczne.
W badaniu we wzierniku dopochwowym przetoka odbytniczo-pochwowa uwidacznia się zwykle jako drobne zagłębienie w śluzówce pochwy. Przydatne jest wtedy użycie sondy.
– Zestawione badanie przez pochwę i odbytnicę.
– Badanie endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia) w celu dokładnej oceny ujścia przetoki oraz błony śluzowej odbytnicy w aspekcie wykrycia ewentualnych zmian zapalnych (choroba Leśniowskiego-Crohna) i nowotworowych.
Badania dodatkowe
W celu potwierdzenia stanu zapalnego należy oznaczyć poziom leukocytów we krwi oraz wykonać badanie ogólne moczu.
Inne użyteczne dla rozpoznania przetoki badania są następujące:
– Badanie endosonograficzne (ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze).
– Ultrasonograficzne badanie przezpochwowe.
– Wlew doodbytniczy (choć badanie to nie zawsze pozwala na dokładne zobrazowanie krótkiej przetoki odbytniczo-pochwowej, szczególnie w przypadkach, gdy kanał przetoki jest wąski). Wlew jest bardziej przydatny w diagnostyce przetok esiczo-pochwowych, będących powikłaniem zapalenia uchyłków esicy.
– Próba z tamponem (założenie tamponu do pochwy, następnie podanie błękitu metylenowego do odbytnicy, po 20 minutach ocena zabarwienia tamponu).
– Biopsja histopatologiczna w celu wykluczenia nowotworu i chorób zapalnych.
– Tomografia komputerowa (TK).
– Rezonans magnetyczny (MR).
Badanie endosonograficzne
Część autorów jest zdania, że badanie endosonograficzne bez podania środka kontrastowego (tj. roztworu wody utlenionej) jest badaniem niepewnym co do identyfikacji przetoki, aczkolwiek pozwala na dokładną ocenę zwieraczy odbytu przed planowanym leczeniem. Podanie kontrastu stwarza lepsze możliwości zarówno identyfikacji kanału przetoki, jak i jej ewentualnych rozgałęzień, ujść do odbytu (odbytnicy) i pochwy oraz różnicowanie przetoki ze zmianami bliznowantymi (5, 6, 7, 8). Na badanie endosonograficzne nie są oczywiście kierowane przypadki jednoznaczne w badaniu przedmiotowym, ale trudne diagnostycznie przetoki, tzn. wąskie i rozgałęzione. Niewielkie światło tych przetok, a zwłaszcza brak widocznych ujść uniemożliwiają wykonanie standardowego badania endosonograficznego ze wzmocnieniem kontrastowym, w który kontrast podawany jest do kanału przetoki przez cewnik. W związku z powyższych opracowano własne tzw. badanie skojarzone: endosonograficzne kanału odbytu z równoczesnym badaniem palcem przez pochwę. Masaż tylnej ściany pochwy w trakcie badania kanału odbytu powoduje wprowadzenie powietrza (które ma charakterystyczny obraz w badaniu usg) do przetoki i jej rozgałęzień.
W literaturze podawane są różne wyniki wartości diagnostycznej endosonografii w rozpoznawaniu przetok odbytniczo-pochwowych. Część z nich odnosi się sceptycznie (9), podczas gdy, dla przykładu, w jedynej jak do tej pory pracy porównującej endosonografię z RM (10), wartość endosonografii była praktycznie identyczna jak RM. W obu badaniach prawidłowo rozpoznano 91,6% przetok. Orsoni i wsp. oceniając skuteczność endosonografii bez środka kontrastowego wykazał nawet przewagę endosonografii nad rozpoznaniem śródoperacyjnym. Operacyjnie nie potwierdził rozpoznanej przetoki i dopiero powtórna ocena pacjentki z powodu utrzymujących się dolegliwości potwierdziła wstępną diagnozę endosonograficzną. Zupełnie przeciwne rezultaty uzyskali z kolei Yee i wsp., którzy w badaniu bez kontrastu prawidłowo rozpoznali jedynie 28% przetok odbytniczo-pochwowych. Autorzy podkreślali, że prawdopodobnie podanie środka kontrastowego zwiększy dokładność metody.
Poen i wsp. (13) przetoki odbytniczo-pochwowe badali głowicą przezpochwową twierdząc, że ten dostęp pozwala lepiej ocenić przebieg przetoki przez tkanki przegrody odbytniczo-pochwowej.
Leczenie przetok odbytniczo-pochwowych
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze jest stosowane w ostrym stanie zapalnym, np. w przypadku przetoki powstałej na skutek przebicia do pochwy ropnia odbytu. Pacjentka otrzymuje antybiotyki, wykonywany jest drenaż ropnia, zaś operacja plastyki przetoki zostaje odroczona do momentu całkowitego ustąpienia stanu zapalnego.
Jeśli biopsja wykaże, że przyczyną przetoki jest choroba Leśniowskiego-Crohna, można w warunkach klinicznych podać pacjentce Imfiximab (ogólnie lub miejscowo). Według niektórych doniesień jest to wysoce skuteczna metoda leczenia (14, 15, 16, 17).
Leczenie operacyjne
Przygotowanie do zabiegu operacji przetoki odbytniczo-pochwowej w dużym stopniu wpływa na powodzenie operacji i obejmuje:
– 2 dniową ścisłą dietę,
– mechaniczne dokładne oczyszczenie jelita grubego,
– wypłukanie pochwy betadiną,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Baig MK, Zhao RH, Yuen CH, Nogueras JJ, Singh JJ, Weiss EG, Wexner SD. Simple rectovaginal fistulas Int J Colorectal Dis. 2000 Nov; 15 (5-6): 323-7. 2. Mazier WP, Senagore AJ, Schiesel EC. Operative repair of anovaginal and rectovaginal fistulas.: Dis Colon Rectum. 1995 Jan; 38 (1): 4-6. 3. Kościński T, Sękowska M. Przetoki odbytniczo-pochwowe. Post. N. Med 5/2006: 192-197. 4. Kołodziejczak M. Ropnie i przetoki odbytu wyd Borgis Warszawa 2003: 74. 5. Cheong DMO, Nogueras JJ, Wexner SD, Jagelman DG. Anal endosonography for recurrent anal fistulas: image enhancement with hydrogen peroxide. Dis Colon Rectum1993; 36: 1158. 6. Kruskal JB, Kane RA, Morrin MM. Peroxide-enhanced anal endosonography: technique, image interpretation, and clinical applications. Radiographic 2001; 21: 51. 7. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Eijsbouts QAJ, et al.: Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1147. 8. Ratto C, Gentile E, Merico M, et al.: How can the assessment of fistula-in-ano be improved? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1375. 9. Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, et al.: Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1057-1064. 10. Stoker J, Rociu E, Schouten WR, et al.: Anovaginal and rectovaginal fistulas: endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR 2002; 178: 737. 11. Orsoni P, Barthet M, Panuel M, et al.: Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn´s disease. Br J Surg 1999; 86: 360. 12. Yee LF, Birnbaum EH, Read TE, et al.: Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum. 1999 Aug; 42 (8): 1057-64. 13. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Cuesta MA, et al.: Vaginal endosonography of the anal sphincter complex is important in the assessment of faecal incontinence and perianal sepsis. Br J Surg 1998; 85: 359. 14. Hyder SA,Travis SP, Jewell DP, et al.: Fistulating anal Crohn´s disease: results of combined surgical and infiximab treatment. Dis Colon Rectum, 2006; 49: 1837-41. 15. Talbot C, Sagar PM, Johnston MJ, et al.: Infiximab in the surgical management of complex fistulae anal Crohns disease.Colorectal Dis 2005 Mar; 7(2): 164-8. 16. Presert DH, Rutgeerts P, Tangan S, at al.: Infiximab for the treatment of fistulas in patients with Croh´n disease N. Engl J Med 1999, 340 (18): 1398-405. 17. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al.: Infiximab maintenance therapy for fistulizing Crohn´s disease N Engl J Med 350 (9): 876-85. 18. Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, et al.: Anovaginal fistulas: evaluation with endoanal MR imaging Radiology. 2004 Apr; 231 (1): 123-8. 19. Stoker J, Rociu E, Schouten WR, et al.: Anovaginal and rectovaginal fistulas: endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2002 Mar; 178 (3): 737-41. 20. Casadeus D, Villasane L, Sanches IM, et al.: Treatment of rectovaginal fistula: A 5-year review. Austr and N. Zeland J of Obst and Gynaec. 2006; 46: 49-51. 21. Schwenk W, Bohm B, Grundel K, et al.: Laparoscopic resection of high rectovaginal fistula with intracorporeal colorectal anastomosis and omentoplasty. Surg Endosc 1997, 11: 147-9. 22. Pelosi MA 3rd, Pelosi MA: Transvaginal repair of recurrent rectovaginal fistula with laparoscopic-assisted rectovaginal mobilization. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997, 7: 379-83.
