Era nowoczesnej kardiochirurgii komorowych zaburzeń rytmu nastała wraz z wprowadzeniem nowoczesnych metod cyfrowego wielopunktowego mapingu śródoperacyjnego. Sama idea rejestrowania rozchodzenia się impulsów elektrycznych w sercu nie jest nowa. Już na początku tego wieku wykonano rejestrację impulsów z serca przy pomocy elektrody igłowej (1, 2). Gwałtowny rozwój technik mapingu przypada na lata 60-te. Powstała wtedy koncepcja, że zrozumienie mechanizmów rozchodzenia się impulsów elektrycznych w sercu pozwoli skutecznie leczyć groźne dla życia tachyarytmie komorowe i nadkomorowe.

Maping jest pojęciem ogólnym. Obecnie stosuje się dwa typy mapingu: izochroniczny i izopotencjalny. Mapa izochronowa pokazuje serce podzielone na obszary, do których pobudzenie dociera w tym samym czasie. Daje informacje o kierunkach rozprzestrzeniania się pobudzeń (3). Mapa izopotencjalna pokazuje serce podzielone na regiony o tym samym napięciu elektrycznym w danym momencie. Daje informacje o rozprzestrzenianiu się napięcia elektrycznego w jednostce czasu. Napięcie jest mierzone w stosunku do zdefiniowanego napięcia odniesienia.

Pierwszy raz zastosowano maping śródoperacyjny w celu diagnostyki częstoskurczu komorowego (VT) w 1974 (4).

Wykonano wtedy maping epikardialny u trzech chorych. Dzięki zlokalizowaniu substratu arytmii wykonano wycięcie blizny, likwidując w ten sposób przyczynę VT. Dalsze doniesienia opisywały przypadki skutecznego leczenia chirurgicznego częstoskurczów komorowych przy użyciu aparatu do mapingu śródoperacyjnego (2, 5, 6).

Używano wtedy urządzeń do mapingu jednopunktowego. Potencjał mierzono w stosunku do elektrody odniesienia określając miejsce najwcześniejszej aktywacji. Użycie tego rodzjau urządzeń miało wiele ograniczeń i wad. Było czasochłonne oraz wymagało podtrzymania VT, w którym wzór poszczególnych pobudzeń nie różnił się między sobą, a to często było niemożliwe.

Nieco później pojawiły się sugestie, że VT najczęściej rodzi się w warstwie podwsierdziowej (2, 7).

Oznaczało to, że należy wykonać maping wsierdziowy po wcześniejszej wentrykulotomii. Horovitz udowodnił brak korelacji pomiędzy najwcześniejszym podwsierdziowym i najwcześniejszym nasierdziowym miejscem aktywacji (8).

Jakkolwiek maping endokardialny był postępem w stosunku do epikardialnego, nadal istniały liczne ograniczenia. U dużej grupy chorych, po wykonanej wentrikulotomii w celu wprowadzenia elektrody wsierdziowej nie można było wywołać VT (9). Ten rodzaj mapingu również był czasochłonny.

Wprowadzenie mapingu wielopunktowego z cyfrową obróbką danych pozwoliło na jednoczesne zbieranie danych z całej powierzchni serca oraz pozwoliło na odtworzenie sekwencji pobudzeń mięśnia komór (10). Jedna inwolucja serca wystarczała do stworzenia mapy. W związku z tym możliwe stało się zapisywanie polimorficznych VT, a także wykonanie mapingu u chorych z niepodtrzymującym się VT. Możliwe stało się skrócenie czasu potrzebnego na zbieranie i obróbkę danych.

Maping wielopunktowy wykonuje się przy użyciu zestawów elektrod bipolarnych, umieszczonych w rodzaju „skarpety” zakładanej na komory lub „gruszki” wkładanej do wewnątrz komory poprzez pierścień zastawki lub wykonaną wentrykulotomię (11).

Stosuje się obecnie następujące chirurgiczne sposoby wycinania arytmogennej tkanki:

1. okrężna wsierdziowa wentrykulotomia (12),

2. resekcja podwsierdziowa (13),

3. rozszerzona resekcja podwsierdziowa (5).

W odróżnieniu od technik czysto chirurgicznych, które pozwalają na wycięcie substratu arytmii, metoda kriotermii pozwala na zlikwidowanie substratu arytmii poprzez konwersję heterogennego sierdzia w jednolitą, niemą elektrycznie, bliznę. Kriotermia niszczy miocyty nie uszkadzając tkanki łącznej dzięki czemu nie przerywa integralnej ciągłości mięśniówki, nie uszkadza mięśni brodawkowatych i nie powoduje niedomykalności mitralnej (5, 14).

Niektórzy autorzy używają kombinacji ww. technik: wycięcia, resekcji powsierdziowej i krioablacji.

Czasem stosuje się tzw. kriomaping pozwalający zorientować się czy VT może być przerwane poprzez aplikację niskiej temperatury w danym miejscu lub miejscach (14). Metoda ta jest szczególnie przydatna u chorych, u których w miejscu najwcześniejszej aktywacji nie widzimy wyraźnej blizny po zawale. Kriotermię można stosować wsierdziowo i nasierdziowo (19).

Chorzy zakwalifikowani do chirurgicznego leczenia komorowych zaburzeń rytmu byli w przeszłości nieskutecznie leczeni farmakologicznie przy użyciu powszechnie stosowanych leków antyarytmicznych.

Charakterystyka chorego, którego leczenie chirurgiczne było metodą z wyboru.

1. Niekuteczne leczenie farmakologiczne.

2. Niestabilna choroba wieńcowa ze wskazaniami do rewaskularyzacji.

3. Obecność tętniaka ściany przedniej lub koniuszka.

4. Wyrażona przez pacjenta wola.

Przed operacją u wszystkich chorych wykonywano badanie elektrofizjologiczne. U 19 chorych nie udało się wykonać tego badania ze względu na:

1. gwałtowne polimorficzne VT – 5,

2. VT szybko przekształcające się w migotanie komór – 3,

3. niestabilność choroby wieńcowej – 7,

4. niskie ciśnienie w trakcie częstoskurczu – 3,

5. ciężkie uszkodzenie serca – 1.

Wykonano również cewnikowanie serca z wentrikulografią, a także selektywną koronarografią. Pozwalało to uzyskać informacje na temat zmian w naczyniach wieńcowych oraz stopnia uszkodzenia lewej komory. U chorych z frakcją wyrzutu (EF< 30%) zakładano kontrpulsację wewnątrzaortalną przed operacją.

Po wykonaniu sternotomii i wejściu w krążenie pozaustrojowe, wykonywano epikardialny maping w trakcie rytmu zatokowego, a następnie w trakcie VT wywołanego metodą programowanej elektrycznej stymulacji.

Maping wsierdziowy wykonywano wkładając zestaw elektrod przez pierścień zastawkowy do lewej komory. Następnie wykonywano likwidację substratu VT stosując jedną z wyżej wymienionych metod. Dodatkowo wykonywano rewaskularyzację (CABGr). Kriotermię stosowano przy użyciu aplikatora niskich temperatur schłodzonego do -180°C przy użyciu aparatu z ciekłym azotem.

Najczęściej stosowaliśmy kriotermię od strony nasierdzia. Ponieważ wiadomo, że zasięg jej działania zależny jest od temperatury mięśnia, stosowano kriotermię po zamknięciu aorty i podaniu kardioplegii. W ten sposób staraliśmy się uzyskać pełnościenną bliznę bez otwierania komory.