Kazimierz Suwalski, Jerzy Lichomski, Małgorzata Pastuszek, Jan Heybowicz, Ryszard Jackowski, Franciszek Majstrak, Ewa Sitkowska, Magdalena Rzączyńska, Zygmunt Sadowski
Chirurgiczne leczenie niestabilnej choroby wieńcowej u chorych z podwyższonym ryzykiem operacyjnym
W 1996 roku w II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie rozpoczęto realizację wieloletniego programu badawczego „Wieloośrodkowej Oceny Chirurgicznego Leczenia Niestabilnej Choroby Wieńcowej”. Wyniki pierwszego tego rodzaju badania dotyczącego populacji Polski powinny umożliwić ocenę: kryteriów kwalifikacji do leczenia operacyjnego, a także wyników wczesnych i odległych takiego leczenia. Aby zapewnić pełną miarodajność i reprezentatywność badań, programem objęto trzy tysiące chorych operowanych w jedenastu klinikach kardiochirurgicznych w Polsce.
W realizacji projektu brały udział następujące ośrodki (Badanie wieloośrodkowe – koordynator doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski):
1. I Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Alpejska 42; kierownik – prof. dr hab. Marian Śliwiński.
2. II Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Spartańska 1; kierownik – doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski.
3. Klinika Chirurgii Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii, Kraków, ul. Prądnicka 80; kierownik – prof. Antoni Dziatkowiak.
4. Klinika Kardiochirurgii Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii, Zabrze, ul. Szpitalna 2; kierownik – prof. Zbigniew Religa.
5. I Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Andrzej Bochenek.
6. II Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Stanisław Woś.
7. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Łódź, ul. Sterlinga 1/3; kierownik – prof. Janusz Zaslonka.
8. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii Pomorskiej AM, Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1; kierownik – prof. Seweryn Wiechowski.
9. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii AM, Gdańsk, ul. Dębinki 7; kierownik – prof. Mirosława Narkiewicz.
10. Katedra i Klinika Chirurgii Serca, Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66; kierownik – prof. Tadeusz Bross
11. Klinika Kardio-Torakochirurgii Instytutu Kardiologii, Poznań, ul. Długa 1/2; kierownik – prof. Aleksy Poniżyński.
Jednym z celów programu było określenie czynników zwiększonego ryzyka operacji, przewidywanej śmiertelności, a także sposobów zapobiegania możliwym powikłaniom. Analiza danych obejmowała zarówno okres przedoperacyjny, zabieg chirurgiczny wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, a także wczesny i odległy okres pooperacyjny.
Do najistotniejszych i najczęściej występujących czynników zwiększających ryzyko operacji pomostowania naczyń wieńcowych (1, 2, 3, 4, 7) zaliczono elementy wymienione w tabeli 1.
Tabela 1.
| Czynniki ryzyka | Ilość punktów |
| Operacje ze wskazań nagłych | 6 |
| Niska frakcja wyrzutowa | 3 |
| Niewydolność nerek | 4 |
| Reoperacja | 3 |
| Rozedma lub przewlekła choroba obturacyjna płuc | 2 |
| Cukrzyca | 2 |
| Choroba naczyń mózgowych | 1 |
| Wiek powyżej 75 roku | 2 |
| Tętniak lewej komory | 3 |
| Nadciśnienie | 3 |
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ
Grupa 3000 chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej objętych badaniami okazała się niejednorodna pod względem wielu parametrów przedoperacyjnych. Średnia wieku wyniosła 57 lat u mężczyzn i 61 wśród operowanych kobiet. Najmłodszy z pacjentów miał 28 lat, najstarszy 84. Znaczącą większość wśród operowanych stanowili mężczyźni, których było 2305 (79,2%). Kobiety stanowiły zaledwie 20,8% operowanych, ale z roku na rok ta procentowa ilość wzrasta.
Chorzy z objawową chorobą wieńcową w Polsce operowani są stosunkowo późno. Okres od wystąpienia pierwszych dolegliwości stenokardialnych do wykonania operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, u prawie połowy chorych wynosi powyżej pięciu lat. Tylko u co piątego pacjenta operację wykonano w pierwszym roku trwania dolegliwości wieńcowych (tab. 2).
Tabela 2.
| Czas trwania choroby wieńcowej | Liczba pacjentów/% |
| do 1 roku | 651/21,7 |
| 1-2 lata | 338/11,2 |
| 2-3 lata | 330/11 |
| 3-4 lata | 196/6,5 |
| 4-5 lat | 272/9,1 |
| 5-10 lat | 645/21,5 |
| 10-15 lat | 207/6,9 |
| powyżej 15 lat | 361/12,1 |
Nasuwa się wniosek, iż zbyt późno podejmowana jest decyzja o skierowaniu chorych na badanie hemodynamiczne, a co za tym idzie brak możliwości podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu inwazyjnym (angioplastyka naczyń wieńcowych, leczenie chirurgiczne). W efekcie zdecydowaną większość wśród operowanych chorych stanowią pacjenci po przebytym co najmniej jednym zawale mięśnia serca (tab. 3).
Tabela 3.
| Liczba przebytych zawałów serca | Liczba chorych/% |
| bez zawału | 840/28 |
| 1 zawał | 1449/48,3 |
| 2 zawały | 597/19,9 |
| 3 i więcej przebytych zawałów | 114/3,8 |
Jak wynika z naszych badań również przebyty zawał serca nie zawsze powoduje przyspieszenie decyzji o leczeniu operacyjnym (tab. 4).
Tabela 4.
| Czas od ostatniego zawału do wykonania operacji | Liczba chorych/% |
| do 1 roku | 1141/60 |
| 1-2 lata | 214/11,3 |
| 2-3 lata | 128/6,7 |
| 3-5 lat | 83/6,5 |
| 5-10 lat | 186/9,8 |
| powyżej 10 lat | 98/5,1 |
Z analizy przedoperacyjnego okresu chorych objętych Programem, wynika że najczęstszym wskazaniem do wykonania angiografii naczyń wieńcowych było zaostrzenie dolegliwości długotrwałej choroby wieńcowej i przejście jej w postać niestabilną.
CZYNNIKI ZWIĘKSZONEGO RYZYKA OPERACYJNEGO LECZENIA NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ
Operacje w trybie pilnym
Największym ryzykiem operacyjnym obarczone są zabiegi wykonywane w trybie pilnym. Najczęstszą przyczyną przyspieszonego trybu operacji jest stan zawału zagrażającego. U chorych takich mimo stałego dożylnego wlewu nitrogliceryny i heparyny jednocześnie, obserwuje się nawracające bóle stenokardialne lub zmiany niedokrwienne w EKG, bez podwyższenia wartości enzymatycznych (CPK, CKMB). Mniej liczną, lecz obarczoną największym ryzykiem grupą chorych są pacjenci, u których przyczyną operacji wykonywanych w trybie nagłym jest świeży, dokonywujący się zawał mięśnia sercowego, powikłanie zabiegu PTCA, pozawałowa niedomykalność mitralna lub VSD.
Zawał serca
Wśród 3000 chorych objętych Programem, 423 osoby (12,7%) to pacjenci operowani w zawale zagrażającym lub dokonywującym się.
– W grupie tej 14,8% (62) pacjentów wymagało przed operacją wspomagania krążenia przy pomocy kontrapulsacji wewnątrzaortlanej (IABP) z powodu narastających cech niewydolności krążenia.
– Średnia ilość wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych na jednego chorego wyniosła 2,8.
– Po wykonanym zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych wspomagania krążenia przy pomocy dożylnego wlewu katecholamin (adrenalina i/lub dopamina) wymagało 47,9% (203) chorych. Niewystarczające działanie katecholamin przy wyjściu z krążenia pozaustrojowego było powodem uruchomienia wspomagania kontrapulsacją wewnątrzaortalną.
– Użycia balona wewnątrzaortalnego (IABP) po operacji wymagało 22,6% (96 osób). Wspomaganie takie konieczne było w okresie od kilku godzin do kilkunastu dni.
– Istotnie podwyższony poziom CKMB po zabiegu (bez zmian niedokrwiennych w badaniu EKG wystąpił u 33,8% (143 chorych) operowanych.
– Zawał pooperacyjny (podwyższony poziom CKMB obserwowany łącznie z: zapisem niedokrwiennym w EKG lub niewydolnością hemodynamiczną, lub komorowyni zabużeniami rytmu) zaobserwowano u 15,8% operowanych (67 osób).
– Chorzy z tej grupy wymagali dłuższego pobytu na oddziałach Intensywnej Opieki Pooperacyjnej, średnio72 godziny w porównaniu z 24 godzinami w grupie kontrolnej chorych operowanych w trybie planowym.
Powikłanie PTCA
Najczęstszymi powikłaniami zabiegu przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych, z powodu których chorzy trafiają do oddziałów kardiochirurgicznych są: rozwarstwienie naczynia, przebicie ściany tętnicy oraz zamknięcie naczynia wieńcowego. Wymagają one szybkiej, często natychmiastowej interwencji operacyjnej. Wśród badanej grupy pacjentów takich było aż 46 (1,5%).
W grupie tej chorzy bez przebytego zawału serca stanowili 58% (w porównaniu z 24% w grupie kontrolnej). U 13% (6 chorych) zabieg angioplastyki wykonywany był po raz drugi:
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 21% (10 chorych),
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 2,1,
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 28% (13 chorych),
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 50% (23 chorych),
– podwyższony poziom CKMB – 52% (24 chorych),
– zawał pooperacyjny – 21% (10 chorych).
Pozawałowa niedomykalność mitralna
Pozawałowa niedomykalność zastawki mitralnej (10) w badanej grupie wystąpiła u 69 osób (2,3%). Rozpoznanie opierało się na badaniu echokardiograficznym, a dodatkowo uwzględniano: pojawienie się szmeru niedomykalności mitralnej nie stwierdzanego przed operacją, ujemny wywiad w kierunku choroby reumatycznej oraz wad wrodzonych serca. Aż 36% (25 chorych) stanowiły kobiety, (w porównaniu do 21% z grupą kontrolną). Również średni wiek operowanych różnił się znacząco i w grupie osób z niedomykalnością mitralną wyniósł 63 lata. W 72% (49 chorych) dysfunkcja zastawki była efektem pierwszego zawału serca.
U 46 chorych wykonano operację jednoczasowego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych i sztucznej zastawki mitralnej. W grupie tej znalazło się 8 chorych, u których po zawale ściany dolnej wystąpiła ostra niewydolność zastawki spowodowana zerwaniem jednego lub więcej mięśni brodawkowatych. Pacjenci ci operowani byli w pierwszym lub drugim tygodniu po dokonanym zawale.
W pozostałych przypadkach wadę zastawki w badaniu echokardiograficznym oceniono na niedomykalność I/II, II lub II/III stopnia i obok wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych wykonano plastykę zastawki, bądź ograniczono się do pomostowania naczyń:
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 7,2% (5 chorych);
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 2,3;
– wszczepienie sztucznej zastawki mitralnej – 66% (46 chorych);
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 16% (11 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 44,9% (31 chorych);
– podwyższony poziom CKMB – 18% (13 chorych);
– zawał pooperacyjny – 8,6% (6 chorych).
VSD
Pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej (5, 6) jest stosunkowo rzadkim, ciężkim powikłaniem pełnościennego zawału mięśnia serca. Dochodzi do niego najczęściej w 4-10 dobie po dokonanym zawale. Przeciążenie objętościowe prawej komory z upośledzoną na skutek zawału kurczliwością komory lewej, prowadzi do szybkiego pogorszenia się stanu ogólnego chorego, z wystąpieniem wstrząsu kardiogennego łącznie. Dlatego też w grupie tej nie zawsze można zdążyć z interwencją chirurgiczną. Wśród pacjentów objętych naszym Programem operację jednoczasowego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych i zaszycia ubytku międzykomorowego wykonano u 11 chorych (0,36%). U 5 pacjentów VSD było powikłaniem pierwszego zawału serca, u 6 kolejnego. Śmiertelność śródoperacyjna wyniosła 36% (4 chorych):
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 27,2% (3 chorych);
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 1,6;
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 90,1% (10 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 100%;
– podwyższony poziom CKMB – 100%;
– zawał pooperacyjny – 28% (2 chorych).
Tętniak lewej komory
Tętniak lewej komory jest późnym powikłaniem, występującym u 10-15% chorych po przebytym zawale serca. Stwierdza się go zazwyczaj od kilku tygodni do wielu miesięcy po przybytej ostrej martwicy mięśnia serca z następczym gojeniem w postaci zwłóknienia i blizny. Powstały tętniak w zależności od wielkości jego powierzchni prowadzi do zaburzeń kurczliwości – od hipokinezy lub akinezy do dyskinezy zbliznowaciałego segmentu. Jeżeli stan chorego pozwala, leczenie chirurgiczne tętniaka komory należy odłożyć na okres co najmniej 4-10 tygodni po dokonanym zawale serca. Często na szybsze podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu wpływa obecność powikłać tętniaka: niewydolność krążenia (spadek objętości wyrzutowej traconej na wypełnienie jamy tętniaka w czasie skurczu), komorowe zaburzenia rytmu, tworzenie skrzepliny przyściennej (potencjalne źródło zatorów).
W grupie objętej Programem chorych operowanych z powodu niestabilnej choroby wieńcowej jednoczasową operację pomostowania naczyń wieńcowych i usunięcia pozawałowego tętniaka lewej komory wykonano u 31 osób (1,1%):
– wspomaganie krążenia IABP przed operacją – 6,8% (2 chorych);
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Floyd D. Loop: Myocardial protection during cardiac operations. Thorac Cardiovasc Surg. 1992, 104: 608-608; 2. Hattler B.G.: Risk stratifiacation using the Society of Thoracic Surgeons program. Ann. Thorac. Surg. 1994, 52:1348-1352. 3. Higgins T.l.: Stratification of morbidity and mortality, outcom by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. J. Am. Med. Assoc. 1992, 267: 2344-2348. 4. Nashef S. Carrey: Risk stratification for open heart surgery. Br. Med. J. 1992, 305:1066-1067. 5. Parry G.: Septal rupture after myocardial infarction. Eur. Heart. J. 1992, 13:373-82. 6. Lemery R.: Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute ymocardial infarction and role of early surgical intervention. Am. J. Cardiol. 1992, 70: 47-51. 7. Gabrielle F.: Is the Personnet score a good predictive score of mortality in adult cardiac surgery. Europ. J. of Cardio-thoracic Surgery 11:406-414. 8. Gadelta D.: Effects of Morbid Obesity and Diabetes Mellitus on Risk of coronary Artery Bypass Grafting. The American J. of Cardiology 1992, 70:1613-1614. 9. Joshua I.: Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting in Diabetic Patients Aged >65 Years. The American Journal of Cardiology 1994, 70:334-339. 10. Krejca M., Bochenek A.: Wyniki Chirurgicznego Leczenia Niedokrwiennej Niedomykalności Mitralnej. Polski Przegląd Chirurgiczny 1997, 69, 5:462-46.
