© Borgis - Nowa Medycyna 3/1999, s. 36-39
Jan Karol Wolski
Współczesna andrologia. Nowe możliwości leczenia zaburzeń płodności męskiej
Modern Andrology. New Trends in Treatment of Male Infertility
z Kliniki Urologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Prywatna Przychodnia Leczenia Niepłodności „Novum” w Warszawie
ROZWÓJ ANDROLOGII
Powstanie odrębnej dyscypliny naukowej i specjalności medycznej, jaką jest andrologia, związane jest z potrzebą ścisłego zajęcia się problemami gonady męskiej. Choć samo określenie „andrologia” zostało użyte już przed ponad 100 laty przez Congress of American Physicians and Surgeons, w celu wyodrębnienia problemów związanych z rozrodem u człowieka i określeniem czynników zależnych od mężczyzn, to wyizolowanie się tej nowej gałęzi medycyny miało dopiero miejsce przed około 50 laty w Niemczech (3). Interdyscyplinarny charakter andrologii działającej na styku endokrynologii, urologii, ginekologii, medycyny rozwojowej, seksuologii oraz wielu nauk podstawowych, spowodowało, że myśl o nowej specjalności szybko rozprzestrzeniła się po świecie. Choć do ostatniego okresu głównie kojarzona z rozrodem – „laboratoryjne badania płodności” (3), to ostatnio andrologię uważa się za naukę zajmującą się wszystkimi aspektami embriologii, anatomii fizjologii i patologii jądra: od nauk podstawowych do klinicznych.
ANDROLOGIA W POLSCE
W Polsce rozwój andrologii związany jest z takimi nazwiskami jak: Zygmunt Janczewski, Michał Bokiniec, Leszek Bablok, Maciej Czaplicki, Marian Semczuk (Prezes Sekcji Andrologii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego) czy Krzysztof Kula (Prezes Polskiego Towarzystwa Andrologicznego, zawiązanego w 1993 r.). Androlodzy polscy są członkami międzynarodowych towarzystw naukowych, m.in. International Society of Andrology, American Society of Andrology, European Academy of Andrology.
Choć w chwili obecnej w Polsce nie ma tradycyjnie pojętej specjalności i programu specjalizacyjnego z andrologii, to szkolenie z tego zakresu medycyny odbywa się głównie w ramach urologii ogólnej i dziecięcej, ginekologii, endokrynologii, bądź też jako tematyczne kursy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Ponadto, prowadzone są specjalne szkolenia w Samodzielnej Pracowni Andrologii Instytutu Endokrynologii AM w Łodzi, placówce rekomendowanej przez European Academy of Andrology, jako jednej z kilku standaryzowanych miejsc nauki andrologii w Europie! Z pewnością do sukcesów środowiska andrologicznego w Polsce zaliczyć można wydanie w 1998 przez PZWL pierwszego napisanego przez polskich autorów podręcznika pt. „Andrologia” pod redakcją Mariana Semczuka i Macieja Kurpisza.
ROLA ANDROLOGII W ROZRODZIE WSPOMAGANYM
Andrologia dnia dzisiejszego zajmuje się wieloma aspektami fizjologii i patologii gonady męskiej. Jednak nadal do najbardziej spektakularnych osiągnięć ostatnich lat jest jej udział w technikach wspomaganego rozrodu (ang. Assisted Reproductive Technologies – ART). Opracowanie protokołów zapłodnień ustrojowych i pozaustrojowych umożliwia wielu mężczyznom zostanie biologicznym ojcem, u których potencjał płodności jest obniżony, nawet do krańcowo niskich wartości.
Niepłodność małżeńska (lub w obrębie pary) z powodu zaburzeń płodności jednego lub obojga małżonków jest poważnym problemem społecznym. Tylko w USA, wg informacji internetowych przesłanych przez American Society for Reproductive Medicine (www.asrm.org), na niepłodność cierpi aż 6,1 miliona amerykańskich par, co stanowi ok. 10% populacji w okresie reprodukcyjnym. W oparciu o dane WHO uważa się, że co 5-6 związek ma kłopoty z uzyskaniem ciąży, pomimo co najmniej jednorocznego pożycia bez stosowania antykoncepcji. Udział czynnika męskiego zgodnie oceniany jest na ok. 40% (15).
Tabela 1. Przyczyny niepłodności małżeńskiej u diagnozowanych 1430 pacjentów (wg Mark Sigman, Larry I. Lipshultz, Stuart S. Howards: „Evaluation of the Subfertile Male” W - Infertility in the Male 3rd ed. LI Lipshultz, SS Howards, Mosby-Year Book, USA 1997).
| Przyczyna | Liczba mężczyzn | Odsetek |
| varicocele | 603 | 42,2 % |
| idiopatyczna | 324 | 22,7 % |
| obstrukcyjna | 205 | 14,3 % |
| czynnik żeński (przy prawidłowym męskim) | 113 | 7,9 % |
| wnętrostwo | 49 | 3,4 % |
| czynnik immunologiczny | 37 | 2,6 % |
| zaburzenia ejakulacji | 18 | 1.3 % |
| uszkodzenie funkcji jąder | 18 | 1.3 % |
| uszkodzenie polekowe/RTG | 16 | 1,1 % |
| endokrynologiczna | 16 | 1,1 % |
| infekcyjna | 13 | 0,9 % |
| zaburzenia popędu płciowego | 4 | 0,3 % |
| choroby układowe | 4 | 0,3 % |
| zespół komórek Sertoliego | 3 | 0,3 % |
| defekty ultrastrukturalne | 3 | 0,2 % |
| genetyczne | 2 | 0,1 % |
| rak jądra | 2 | 0,1 % |
Sukces leczenia niepłodności małżeńskiej, co określa liczba uzyskanych ciąż po zastosowaniu danej metody leczenia, w istotnym stopniu zależy od prawidłowej współpracy na linii para małżeńska (kobieta-mężczyzna) – ginekolog-androlog. Rolą androloga jest właściwe przygotowanie czynnika męskiego do planowanego rozrodu. Diagnostyka, poprzedzająca ewentualne leczenie, powinna być przeprowadzona sprawnie i w możliwie krótkim czasie. Wdrożenie celowanej terapii musi być dokładnie rozważone, albowiem, nie zawsze leczenie pacjenta andrologicznego jest możliwe w ogóle lub oczekiwana istotna poprawa potencjału płodności nie pojawi się w czasie oczekiwanym i akceptowanym przez pacjenta i jego małżonkę.
Niezbędne elementy diagnostyczne w andrologii to: bardzo dokładny wywiad (obejmujący także okres przed- i okołopokwitaniowy), badanie przedmiotowe internistyczne, neurologiczne oraz urologiczne. Badania dodatkowe obejmują morfologię krwi obwodowej, badanie moczu, trzykrotne badanie nasienia z posiewem, określenie poziomów hormonów, USG układu moczowo-płciowego, ocenę poziomu ASA – przeciwciał przeciwplemnikowych (ang. Antisperm Antibodies) w surowicy krwi i w osoczu nasienia (czynnik immunologiczny niepłodności), badania genetyczne (kariotyp) (13). Obowiązujące standardy badania nasienia w Polsce są zgodne z wytycznymi WHO (26). Rozwój elektroniki zaowocował wprowadzeniem od 1985 roku programów komputerowej oceny nasienia (CASA – computer-aided sperm analyzer), który niezwykle szybko i wiarygodnie ocenia dostarczone próbki (10).
Znaczącym instrumentem diagnostycznym w andrologii jest mikroskopowa ocena tkanki jądrowej. Pozwala ona wiarygodnie określić budowę gonady, ustalić obecność i jakość komórek szeregu spermatogenezy, ich dojrzewanie do postaci plemników, zamiany degeneracyjne (szkliwienie), a także ocenić gruczoł śródmiąższowy jądra (komórki Leydiga). Obok oceny związanej z rozrodem, analiza histopatologiczna w kierunku nowotworzenia komórek germinalnych może dostarczyć informacji o potencjalnym ryzyku onkologicznym (tzw. carcinoma-in-situ – CIS) (17); (inaczej: germinoma-in-situ – GIS lub ang. Intratubular Germ Cell Neoplasia – ITGCN)(2). Pobrane specimeny tkankowe zawsze powinny być utrwalane w płynie Bouina, który ma właściwości protekcji komórek rozrodczych w trakcie obróbki histologicznej materiału biopsyjnego. Natomiast rutynowo stosowana w patomorfologii formalina niszczy je (2). Tradycyjnie, próbki tkanki jąder pobiera się na drodze biopsji chirurgicznej (6, 7). Znacznie wygodniejsza i mniej obciążająca pacjenta, przy uzyskaniu wszelkich wiarygodnych informacji histopatologicznych, jest przezskórna biopsja igłowa (grubą igłą) (5, 8, 20, 21). Wprowadzona przez autora artykułu igła 1,6 z zestawu Hepafix(r)B.Braun.Germany do aspiracyjnego pobrania odpowiedniego fragmentu tkanki z obu jąder, pozwala uzyskać odpowiednie i wiarygodne specimeny do oceny histopatologicznej, choć zestaw z założenia przeznaczony jest do przezskórnej diagnostycznej biopsji wątroby. Ponadto, ze względu na niewielką urazowość bioptowanego narządu, udało się zminimalizować problem bólu pooperacyjnego, który może być leczony popularnymi środkami przeciwbólowymi, uzyskać niewidoczną bliznę na mosznie (punktowa), zredukować potrzebę obserwacji pacjenta po punkcji do jednej wizyty połączonej z omówieniem wyniku biopsji. Ogólnie mówiąc, igłowa punkcja diagnostyczna jąder, przy dodatkowym braku powikłań (1 krwiak osłonek jądra, leczony zachowawczo/260 punktowanych jąder = 0,4 %), istotnie redukuje koszt całej procedury (21). Biopsja igłowa może także służyć jako narzędzie diagnostyczne do dokładnej oceny kanalików praktycznie w całym jądrze, przy zastosowaniu tzw. biopsji mapującej (mapping biopsy), która nawet przy kilkunastu wkłuciach w istotny sposób nie traumatyzuje nadmiernie gonady (19). Współczynnik korelacji biopsji gruboigłowej z „klasyczną” biopsją chirurgiczną jest wysoki i wynosi 95% (12), podczas gdy biopsja cienkoigłowa (ang. Fine Needle Aspiration Biopsy) jest mniej wiarygodna (9).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Belker A.M. et al.: Results of 1469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J. Urol. 1991, 145:505-511. 2. Coburn M. et al.: Testicular Biopsy in Male Infertility 219-248; [W]: Infertility in th Male 3rd ed. Lipshultz L.I., Howards S.S., Mosby, USA 1997. 3. cyt. za Schirren C: „Wstęp” 13-15; [W:] Andrologia pod red. M. Semczuka i M. Kurpisza, PZWL 1998. 4. Dębski R. i wsp.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności. Praktyczna Gin. i Perinatologia, 1996, 203. 5. Harrington T. et al.: Percutaneous testis biopsy: An alternative to open testicular biopsy in the evaluation of the subefertile male. J. Urol.1996, 156:1647-1651. 6. Janczewski Z., Bablok L.: The diagnostic and prognostic significance of the testicular biopsy. Andrologia. 1978, 10, 393. 7. Jow W.W.: Testis biopsy 8-25, [W:] Surgery of Male Infertility ed. Goldstein M., W.B.Saunders Company 1995. 8. Kessaris D.N. et al.: Histopathological and cytopathological correlations of percutaneous testis biopsy and open biopsy in infertile men. J. Urol.1995, 153, 1151-1155. 9. Mallidis C., Baker H.W.: Fine needle tissue aspiration of the testis. Fertil. Steril. 1994; 61(2): 367-75. 10. Mortimer D., Mortimer S.T.: Value and reliability of CASA systems 73-89; [W:] Modern Art. In the 2000s. Andrology in nineties ed. W.Ombelet, E.Bosmans et all Studies in Profertility Series. vol. 8. The Parthenon Publishing Group, London 1998. 11. Palermo G. et al.: Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992, 340:17. 12. Schlegel P. et al.: Micropuncture retrieval of epididymal sperm with in vitro fertilization: importance of in vitro micromanipulation techniques. Urology 1995, 46(2):238-241. 13. Semczuk M.: Kliniczne badanie andrologiczne 155-161; [W:] Andrologia pod red. M.Semczuka i M.Kurpisza, PZWL 1998. 14. Semczuk M.: Inseminacja nasieniem małżonka lub dawcy 416-420, w Andrologia pod red. M. Semczuka i M. Kurpisza, PZWL 1998. 15. Serio M., Forti G.: The Impact of Andrological Research on the Treatment of Male Infertility 23-29; [W:] Current Advances in Andrology (Ed) Waites G.M.H., Frick J., Baker G.W.H., Monduzzi Editore 1997. 16. Shrivastav P. et al.: Percutaneous epididymal sperm aspiration for obstructive azoospermia. Hum. Reprod. 1994, 9(11):2058-61. 17. Skakkebaek N.E.: Possible carcinoma-in-situ of the testis Lancet 1972, 2, 516. 18. Sobczyńska A. i wsp.: Azoospermia obstrukcyjna a mutacje w genie CFTR – genetyczne podstawy zespołu wrodzonej obustronnej niedrożności nasieniowodów TERAPIA 1997, Nr 12(55), 25-26. 19. Turek P.J. et al.: Systematic fine-needle aspirations of the testis: correlation to biopsy and results of organ „mapping” for mature sperm in azoospermic men. Urology 1997 May; 49(5):743-748. 20. Wolski J.K. i wsp.: Igłowa biopsja jąder – nowa technika diagnostyki niepłodności męskiej. Urol. Pol. 1997, 50, 2A, 35-36. 21. Wolski J.K. i wsp.: Igłowa biopsja jąder w diagnostyce niepłodności męskiej. Gin. Pol. 1998, 69, (6), 541-544. 22. Wolski J.K. i wsp.: ICSI-PESA jako alternatywa operacji rekonstrukcyjnych dróg wyprowadzających nasienie u pacjentów z azoospermią obstrukcyjną. Urol. Pol. 1996, 3A,130-131. 23. Wolski J.K. et al.: ICSI-PESA first experience in Poland Int. J. Androl. 1997, 38, 20(1). 24. Wolski J.K. i wsp.: Własne doświadczenia w przezskórnym pozyskiwaniu plemników do zapłodnienia pozaustrojowego ICSI-PESA oraz ICSI-TESE u mężczyzn z azoospermią obstrukcyjną. Gin. Pol. 1998, 69, 6, 545-550. 25. Wołczyński S. i wsp.: Techniki wspomaganego rozrodu str. 311-338 w: Niepłodność pod red. T.Pisarskiego i M.Szamatowicza, PZWL 1997. 26. World Health Organization „WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction” 3rd edn; Cambridge University Press, Cambridge, UK 1992.
