© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 12-14
Grzegorz Nawrocki
Rozpoznawanie nowotworów jelita grubego
Diagnosis of large bowel tumours
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Rozpoczęcie właściwie zaplanowanego leczenia nowotworu jelita grubego jest możliwe dopiero po jego dokładnym rozpoznaniu. Celem procesu diagnostycznego powinno być w pierwszym rzędzie zbadanie natury guza. Po uzyskaniu weryfikacji histopatologicznej, konieczne jest określenie stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, w odniesieniu do cech T, N i M według klasyfikacji TNM. Takie informacje są niezbędne do planowania postępowania przed-, śród- i pooperacyjnego.
Podejrzenie nowotworu jelita grubego nasuwają przede wszystkim objawy kliniczne pod postacią jawnego lub utajonego krwawienia jelitowego oraz bólów brzucha, zmiany rytmu wypróżnień i niedokrwistości. We wszystkich takich przypadkach konieczne jest wykonanie badania per rectum, podczas którego wprawny lekarz wyczuwa guzy odbytnicy położone w odległości do 8-9 cm od zwieraczy odbytu i z dużą dokładnością określa ich miejscowe zaawansowanie z naciekaniem narządów sąsiedztwa włącznie. Podczas tego badania, z nisko położonych guzów można pobrać materiał do oceny mikroskopowej bez użycia wziernika. Jednak w większości przypadków dokonuje się tego podczas rekto- lub anoskopii. Chudnięcie, brak łaknienia, gorączka, czy wyczuwalny palpacyjnie guz w brzuchu należą do objawów późnych, sugerujących znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej. W przypadkach masywnych przerzutów do wątroby stwierdza się często hepatomegalię, będącą przejawem dużej masy tkanki nowotworowej. Niewydolność miąższu wątroby powoduje zaburzenia w układzie krzepnięcia, żółtaczkę i hypoalbuminemię prowadzącą do obrzęków, a przy towarzyszącym wzmożeniu ciśnienia wrotnego nawet do wodobrzusza. Wzrost poziomu enzymów wątrobowych (m.in. aminotransferaz, fosfatazy zasadowej) świadczy zwykle o cholestazie wewnątrzwątrobowej oraz o zajęciu znaczącej części miąższu i jest przejawem postępującej martwicy. Obecność wyżej wymienionych zaburzeń i objawy ogólne pod postacią osłabienia, braku łaknienia, czy przemijających stanów podgorączkowych, najczęściej świadczą o znacznym zaawansowaniu choroby wykluczającym możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego. Są też niezależnymi czynnikami rokowniczymi, wpływającymi na przewidywany czas życia chorych (6).
Badanie jelita grubego metodą wlewu kontrastowego jest najpowszechniej używaną metodą oceny jelita grubego. W diagnostyce i wykrywaniu nowotworów okrężnicy i odbytnicy bywa ono poprzedzane badaniem stolca na obecność krwi utajonej. Warunkiem uzyskania czytelnego obrazu jelita jest – podobnie jak w badaniach endoskopowych – dobre jego przygotowanie, co przy dostępności nowych środków (np. Fortrans, X-Prep) i zachowanej drożności jelita, zależy głównie od zdyscyplinowania chorego i zwykle nie nastręcza problemów. Wlew doodbytniczy jest badaniem dokładnym, ekonomicznym i bezpiecznym. Czułość tej metody w wykrywaniu raków i gruczolaków o średnicy powyżej 1 cm przekracza 90%, niezależnie od zastosowania metody pojedynczego lub podwójnego kontrastu (zaleca się badać z użyciem podwójnego kontrastu). Częstość perforacji i śmier-telność ocenia się odpowiednio na 1/10000 i 1/50 000 (11). Badanie radiologiczne jest więc bezpieczniejsze od kolonoskopii, podczas której do przebicia ściany jelita dochodzi u ok. 1/600 badanych, a śmiertelność jest dziesięciokrotnie wyższa (3).
Badanie endoskopowe jelita grubego powinno się wykonać u każdego chorego z rakiem jelita grubego. Jego celem jest nie tylko ocena endoskopowa guza i pobranie materiału do badania histopatologicznego, ale również wykrycie ewentualnych synchronicznych zmian nowotworowych. Metoda ta daje dodatkowo możliwość jednoczasowego wycięcia polipów z tych odcinków jelita grubego, które nie wchodzą w zakres resekcji. Kolonoskopia jest badaniem czulszym od wlewu doodbytniczego. Po wykonaniu kolonoskopii wśród chorych z ujemnym wynikiem wlewu kontrastowego i klinicznymi objawami sugerującymi raka jelita grubego, obecność nowotworu potwierdzono u 23% z nich. Jednym z najistotniejszych czynników wpływających na czułość badania jest doświadczenie badającego, stąd odsetek udanych kolonoskopii, osiągających poziom kątnicy waha się w szerokich granicach od 54 do 93,6%-98,8% (1,13). U części chorych, guz na tyle zwęża światło jelita, że ocena endoskopowa wyżej położonych odcinków jest niemożliwa. W przypadkach tych konieczne jest wnikliwe śródoperacyjne badanie palpacyjne całego jelita oraz pooperacyjna kolonoskopia po upływie 2-3 miesięcy po zabiegu.
Doodbytniczy wlew kontrastowy i badania endoskopowe dostarczają informacji głównie na temat położenia guza pierwotnego, długości zajętego nowotworem odcinka jelita i stopnia upośledzenia jego drożności. Celem pełniejszej oceny cechy T nowotworu wykonuje się coraz częściej – szczególnie w rakach odbytnicy – ultrasonografię endoskopową (EUS). Dokładność tej metody w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka sięga 93% (18). Końcówkę endoskopu zawierającą głowicą mechaniczną o wysokiej częstotliwości ( zwykle 7,5-12 MHz), umieszcza się w badanym odcinku jelita i wypełnia wodą balonik otaczający głowicę. Uzyskane obrazy pozwalają na dobrą ocenę głębokości naciekania raka, nie uwidaczniają jednak wszystkich – nawet regionalnych – węzłów chłonnych. W praktyce wymaga to dodatkowego badania ultrasonograficznego (USG) lub komputerowej tomografii (KT, CT) brzucha i ewentualnie miednicy. Badania te mogą wykryć powiększone węzły chłonne okołoaortalne lub biodrowe. Konieczna jest krytyczna ocena uzyskanych wyników, gdyż w wielu przypadkach zmienione przerzutowo węzły są nie powiększone i przez to niewidoczne w badaniach obrazowych.
USG i KT brzucha i miednicy są badaniami dobrze się uzupełniają-cymi w ocenie zaawansowania nowotworu. Ultrasonografia jest pow-szechnie stosowanym, dostępnym, nieinwazyjnym, powtarzalnym badaniem obrazowym przydatnym w badaniu brzucha. Umożliwia kontrolę narządów miąższowych w dowolnych płaszczyznach przekroju. Ultrasonografia powinna być stosowana ze świadomością ograniczeń w ocenie zmian mniejszych niż 1 cm. Wyjątkowo duże znaczenie dla ostatecznego wyniku mają staranność i dokładność wykonania badania oraz doświadczenie badającego i rozdzielczość sprzętu, stąd duże różnice w doniesieniach dotyczących czułości tej metody (41-76,6%) (2, 9). Dużym osiągnięciem ostatnich lat jest badanie indeksu przepływu wątrobowego z użyciem metody Dopplera (DPI – Doppler Perfusion Index). Pośrednio, poprzez określenie stosunku przepływu tętniczego do całkowitego przepływu krwi przez narząd, można z czułością ponad 90% rozpoznać obecność nie tylko dużych, makroskopowych przerzutów do wątroby, ale i tych zmian ogniskowych, których nie wykazują żadne z badań obrazowych (8).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Church J.M.: Complete colonoscopy: how often? And if not, why not? Am. J. Gastroenterol. 1994, 89:556. 2. Clarke M.P. et al.: Prospective comparison of preoperative imaging and intraoperative ultrasonography in the detection of liver tumors. Br. J. Surg. 1989, 76:1323. 3.Habr-Gama A. et al.: Complications and hazards of gastrointestinal endoscopy. World J. Surg. 1989, 13:193. 4. Hulsmans F.J.H. et al.: Assessment of tumor infiltration depth in rectal cancer with transrectal sonography: caution is necessary Radiology. 1994, 190:715. 5. Flanagan F.L. et al.: Utility of FDG-PET for investigating unexplained plasma CEA elevation in patients with colorectal cancer. Ann. Surg. 1998, 227:319. 6.Lahr C.J. et al.: A multifactorial analysis of prognostic factors in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. J. Clin. Oncol. 1983, 1:720. 7. Lai D.T. et al.: The role of whole-body positron emission tomography with [18F] fluorodeoxyglucose in identifying operable colorectal cancer metastases to the liver. Arch. Surg. 1996, 131:703. 8. Leen E. et al.: Doppler index perfusion in the detection of hepatic metastases secondary to gastric carcinoma. Am. J. Surg. 1997, 173:99. 9. Machi J.M. et al.: Intraoperative ultrasonography in screening for liver metastases from colorectal cancer: Comparative accuracy with traditional procedures. Surgery, 1987, 101:678. 10. Ohlsson B. et al.: Detection of hepatic metastases in colorectal cancer: a prospective study of laboratory and imaging methods. Eur. J. Surg. 1993, 159:275. 11. Ott D.J. et al.: Single-contrast vs double-contrast barium enema in the detection of colonic polyps. AJR, 1986, 146:993. 12. Rafaelsen S.R. et al.: Intraoperative ultrasonography in detection of hepatic metastases from colorectal cancer. Dis Colon. Rectum, 1995, 38:355. 13.Rodney W.M. et al.: Evolving colonoscopy skills in a rural family practise: the first 293 cases. Fam. Pract. Res. J., 1993, 13:43. 14.Schnall M.D. et al.: Rectal tumor stage: correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Radiology, 1994, 190:709. 15. Soyer P. et al.: Detection of liver metastases from colorectal cancer: comparison of intraoperative US and CT during arterial portography. Radiology, 1992, 183:541. 16. Soyer P. et al.: Preoperative assessment of resectability of hepatic metastases from colonic carcinoma: CT portography vs sonography and dynamic CT. Am. J. Roentgenol. 1992, 159:741. 17. Thoeni R.F.: Colorectal cancer. Radiologic staging. Radiol. Clin. North Am., 1997, 35:457. 18. Tio T.L. et al.: Colorectal carcinoma: preoperative TNM classification with endosonography. Radiology, 1991, 179:165. 19. Valls C. et al.: Helical CT versus CT arterial portography in the detection of hepatic metastases of colorectal carcinoma. Am. J. Roentgenol. 1998, 170:1341.
