© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 40-43
Jerzy Z. Skoczylas, Krzysztof Bujko, Marek P. Nowacki
Rola radioterapii w paliatywnym leczeniu chorych na raka odbytnicy
Role of radiotherapy in palliative treatment of rectal cancer
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Wstęp
Wprowadzenie uzupełniającej radioterapii znamiennie poprawiło wyniki leczenia miejscowego, jednakże pomimo tego, u 10-20% chorych można spodziewać się nawrotu miejscowego, jeżeli w trakcie operacji nie jest stosowane całkowite wycięcie mezorektum (3, 4, 5). W około 30% przypadków nawrót miejscowy jest związany z uogólnieniem procesu nowotworowego (3). Biorąc pod uwagę częstość zachorowań na raka jelita grubego w Polsce (12) można spodziewać się, że około 1000-1500 chorych rocznie może wymagać onkologicznego leczenia paliatywnego z wykorzystaniem radioterapii. Przez definicję terminu „leczenie paliatywne” powszechnie uważa się postępowanie zmierzające do łagodzenia objawów choroby nowotworowej bez intencji trwałego wyleczenia. Z definicji tej wynika, że głównym celem tego leczenia jest poprawa jakości życia chorego. W konsekwencji, jednym z głównych wskazań do tego leczenia są subiektywne objawy kliniczne takie jak dolegliwości bólowe, upośledzenie pasażu i krwawienia. W sytuacji, w której wyleczenie nie jest możliwe, błędem jest wdrażanie postępowania radykalnego i narażanie chorego na ewentualne ciężkie powikłania związane z długotrwałym leczeniem i obniżenie w ten sposób jakości życia. Jednakże, granica pomiędzy wskazaniami do leczenia paliatywnego vs radykalnego nie jest w piśmiennictwie ściśle zdefiniowana i w znacznym stopniu zależy od zasad przyjętych w danym ośrodku. Napromienianie paliatywne u chorych na raka odbytnicy ma zastosowanie w następujących sytuacjach klinicznych:
1. Napromienianie u chorych z guzem pierwotnie nieoperacyjnym.
2. Napromienianie w przypadkach nawrotów miejscowych u chorych uprzednio nienapromienianych.
3. Napromienianie w przypadkach nawrotów miejscowych u chorych operowanych i napromienianych przed- lub pooperacyjnie.
4. Napromienianie u chorych z przerzutami odległymi.
Każda z tych sytuacji stwarza inne problemy kliniczne. Celem pracy jest przedstawienie przeglądu piśmiennictwa na ten temat i zasad leczenia stosowanych w naszym ośrodku.
Napromienianie chorych na nieoperacyjnego raka odbytnicy
U chorych na pierwotnie nieoperacyjnego raka odbytnicy można zastosować następujące cztery sposoby postępowania:
1. Napromienianie radykalne.
2. Napromienianie przedoperacyjne z następową próbą resekcji guza.
3. Obserwację chorych bez leczenia przeciwnowotworowego.
4. Napromienianie paliatywne.
W naszej Klinice przyjęliśmy następujące zasady kwalifikacji do poszczególnych sposobów postępowania. Radykalnie leczymy chorych z guzem ruchomym o niewielkiej objętości. Zwykle są to chorzy, u których ze względu na współistniejące, ciężkie schorzenia nie jest możliwa resekcja guza. Podstawy do takiego postępowania dostarczyły wyniki leczenia opublikowane w oparciu o jeden z najliczebniejszych materiałów klinicznych – 229 chorych (1). Dawka całkowita wahała się od 40 Gy w 10 frakcjach do 60 Gy podana w 30 frakcjach w całkowitym czasie 6 tygodni leczenia. Najczęściej stosowanym sposobem frakcjonowania dawki było podanie 52 Gy w 20 frakcjach w czasie 4 tygodni. Miejscowe wyleczenie uzyskano u 31% chorych z guzem ruchomym.
W wybranej grupie chorych z guzem nieresekcyjnym możliwe jest uzyskanie istotnego odsetka wyleczeń miejscowych, a nawet przeżyć wieloletnich po zastosowaniu radio- lub radiochemioterapii przedoperacyjnej (1, 2). W znacznym odsetku przypadków zmniejszenie się stopnia zaawansowania raka po napromienianiu powoduje, że możliwe jest radykalne wycięcie guza. Należy jednak podkreślić, że warunkiem skuteczności takiego leczenia jest właściwa kwalifikacja chorych. Powinni to być chorzy z dobrą sprawnością bez znacznego ubytku masy ciała. Konieczna jest ocena guza tomografią komputerową, ponieważ do tego leczenia nie mogą być kwalifikowani chorzy, u których wiadomo, że radykalna resekcja także i po napromienianiu nie będzie możliwa, jak np. w przypadkach naciekania przez guz górnych kręgów kości krzyżowej.
W wielu jednak przypadkach stosowanie powyższych sposobów leczenia nie jest możliwe. Będą to chorzy z upośledzonym stopniem sprawności, z dużym ubytkiem ciężaru ciała i z masywnym nieruchomym guzem. Dane z piśmiennictwa i doświadczenie własne wskazują, że wówczas wyleczenie jest bardzo mało prawdopodobne. W jednej z przytoczonych wcześniej prac (1) tylko u 7 chorych (9%) z nieruchomym guzem przed leczeniem udało się uzyskać całkowitą regresję i wśród tych u 5 wystąpił nawrót. Ostatecznie niepowodzenia radioterapii stwierdzono u 97% chorych, a mediana przeżycia wynosiła 18 miesięcy.
Zwykle wskazaniem do napromieniania paliatywnego jest ból w okolicy miednicy, rzadziej krwawienia z guza. Można także rozważać radioterapię paliatywną w przypadku występowania objawów związanych z utrudnieniem pasażu np. częste oddawanie płynnego stolca. Należy jednak podkreślić, że wtedy szybszy i pewniejszy efekt paliatywny można uzyskać wykonując stomię odbarczającą. Po napromienianiu paliatywnym poprawę subiektywną można uzyskać u 70-90% chorych (1, 8, 11) z medianą jej trwania 26 miesięcy (8). Efekt paliatywny nie zależy wyraźnie od podanej dawki całkowitej promieniowania (9). Dlatego w naszym ośrodku przyjęliśmy dogodny dla chorego sposób napromieniania, polegający na podaniu stosunkowo niedużej dawki całkowitej wysokimi frakcjami. Zwykle podajemy dawkę 20-25 Gy w 4-5 frakcjach. Stosujemy technikę 4-polową, która zmniejsza ryzyko powikłań ze strony jelita cienkiego w porównaniu z techniką 2 pól przeciwległych. Planowane są stosunkowo nieduże pola napromieniania, które są wyznaczane na podstawie tomografii komputerowej. Guz obejmowany jest z 2-3 cm marginesem. W przypadku występowania bólów okolicy krzyżowej w polu napromieniania powinien znajdować się także kanał kości krzyżowej.
W rzadkich przypadkach, gdy duże miejscowe zaawansowanie nowotworu nie powoduje większych dolegliwości i nie upośledza jakości życia, chorzy są obserwowani. Radioterapię stosuje się dopiero w przypadku pojawienia się dolegliwości.
Postępowanie w przypadkach nawrotów miejscowych u chorych uprzednio nie napromienianych
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Brierley J.D. et al.: Adenocarcinoma of the rectum treated by radical external radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995, 31:255-9. 2. Bujko K. et al.: Skuteczność radiochemioterapii przedoperacyjnej u chorych na nieresekcyjnego raka odbytnicy. Wyniki badania pilotowego. Nowotwory, 1998, 48: 663-672. 3. Frykholm G.J. et al.: Treatment of local recurrences of rectal carcinomas. Radiother. Oncol. 1995, 34:185-94. 4. Frykholm G.J. et al.: Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: Final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects. Dis. Colon. Rectum, 1993, 36:564-72. 5. Glimelius B. et al.: Radiotherapy in addition to radical surgery in rectal cancer: Evidence for a dose-response effect favouring preoperative treatment. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997, 37:281-87. 6. Ligareddy V. et al.: Palliative reirradiation for recurrent rectal cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 1997, 38:785-790. 7. Nowacki M.P.: Niepowodzenia leczenia onkologicznego.[W:] Nowotwory jelita grubego pod red. M.P. Nowackiego. Wydawnictwo Wiedza i Życie, Warszawa 1996. 8. Overgaard M. et al.: A randomized feasibility study evaluating the effect of radiotherapy alone or combined with 5-fluorouracil in the treatment of locally recurrent or inoperabile colorectal carcinoma. Acta Oncologica, 1993, 32:547-553. 9. Overgaard M. et al.: Dose, response relationship for radiation therapy of recurrent, residual, and primarily inoperable colorectal cancer. Radiother. Oncol. 1984, 1:217-225. 10. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resactable rectal cancer. N. Engl. J. Med. 1997, 336:980-87. 11. Wong R. et al.: The role of radiotherapy in the manamegent of pelvic recurrence of rectal cancer. Can. J. Oncol. 1996, 1s6:39-47. 12. Wronkowski Z., Zwierko M.: Epidemiologia – czynniki ryzyka i możliwości zapobiegania. [W:] Nowotwory jelita grubego. pod red. M.P. Nowackiego. Wydawnictwo Wiedza i Życie, Warszawa 1996.
