© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 43-48
Piotr Liszka-Dalecki, Marek P. Nowacki
Leczenie niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej
Treatment of mechanical occlusion of digestive tract in patients in advanced stages of malignancies
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Wstęp
Leczenie chirurgiczne jest podstawowym i najskuteczniejszym sposobem postępowania w przypadku niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego. Zabieg operacyjny jest również uznaną metodą leczenia niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Często jednak wyniki leczenia chirurgicznego w tej grupie chorych są niezadowalające lub wręcz złe, zarówno ze względu na zaawansowanie choroby nowotworowej, jak i zły stan ogólny chorych.
Alternatywą leczenia chirurgicznego jest paliatywne leczenie farmakologiczne, którego celem jest zniesienie lub znaczne zmniejszenie dolegliwości związanych z niedrożnością i przywrócenie doustnej drogi odżywiania, co w wielu przypadkach umożliwia prowadzenie dalszego leczenia w hospicjum, a nawet w domu.
Dane ogólne
Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej stanowi trudny problem kliniczny.
Niedrożność mechaniczna jest stosunkowo częstym powikłaniem u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym jamy brzusznej lub miednicy mniejszej. Stanowi ona przyczynę ok. 3% zgonów chorych w schyłkowej fazie choroby nowotworowej (2). Niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana progresją choroby nowotworowej może wystąpić w przypadku nowotworów pierwotnych o różnym umiejscowieniu narządowym, jednak najczęściej jest powikłaniem guzów pierwotnych jamy brzusznej lub miednicy mniejszej. Nowotwory jelita grubego i jajnika są najczęstszą przyczyną rozsiewu śródotrzewnowego powikłanego niedrożnością i w materiale większości autorów stanowią odpowiednio 10-28,4% i 5,5-42% (tab. 1) (1, 2, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 20).
Tabela 1. Pierwotne umiejscowienie guzów u pacjentów z niedrożnością mechaniczną przewodu pokarmowego w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej (1,2, 4, 7, 8, 12, 13).
| Nowotwory wewnątrzbrzuszne | Nowotwory pozabrzuszne |
| jajnik | płuco |
| jelito grube | sutek |
| żołądek | skóra (czerniak złośliwy) |
| macica | jądro |
| szyjka macicy | |
| pęcherz moczowy | |
| trzustka | |
| pęcherzyk żółciowy | |
Niedrożność mechaniczna spowodowana śródotrzewnowym rozsiewem choroby nowotworowej ma charakter szczególny. Jak wykazują badania sekcyjne (2) i obraz śródoperacyjny (1) niedrożność ta ma zwykle charakter wielopoziomowy zwłaszcza gdy dotyczy jelita cienkiego (1, 2), a ma to najczęściej miejsce w przypadkach z przerzutami do sieci, licznymi nowotworowymi zrostami międzyjelitowymi, którym towarzyszy wysiew do otrzewnej (carcinomatosis peritonei) (2).
Objawy
Charakterystyczną cechą niedrożności przewodu pokarmowego w wyniku progresji choroby nowotworowej jest powolny, skryty przebieg, o trudnym do określenia początku dolegliwości. Dolegliwości te mają długo przepuszczający, trudny do interpretacji charakter (5, 9, 10). Wraz z progresją choroby pojawiają się klasyczne objawy niedrożności przewodu pokarmowego takie jak:
– wymioty i nudności to najczęstszy i stały objaw niedrożności mechanicznej. Ich nasilenie zależne jest od poziomu niedrożności – uporczywe i chlustające wymioty połączone ze stałymi nudnościami w przypadku niedrożności na poziomie dwunastnicy i proksymalnej części jelita cienkiego (w 68-100% przypadków),
– niekolkowy ból brzucha spowodowany masą guza, hepatomegalią, wzdęciem brzucha, wodobrzuszem (w 90-92% przypadków),
– kolka jelitowa spowodowana rozdęciem jelit (w 72-76% przypadków),
– zatrzymanie stolca i gazów. Stopień utrudnienia pasażu jelitowego dzieli niedrożność na całkowitą i częściową (przepuszczającą),
– wzdęcie brzucha.
Do rzadszych objawów należą:
– rzekoma biegunka w przypadku przepuszczającej niedrożności na poziomie jelita grubego lub wtórnego upłynnienia zalegających mas kałowych na drodze bakteryjnej (5, 9),
– samoistna przetoka jelitowa zewnętrzna lub wewnętrzna (2).
Rozpoznanie i decyzja terapeutyczna
Ustalenie przyczyny niedrożności i podjęcie optymalnej decyzji terapeutycznej są trudnymi problemami, które należy rozwiązać wspólnie z lekarzem bezpośrednio zajmującym się chorym. W przypadku podejrzenia każdej ostrej choroby jamy brzusznej zasadniczą kwestią jest wyłączenie skrętu lub zadzierzgnięcia jelita (np. uwięźnięta przepuklina pachwinowa, udowa, pępkowa, pooperacyjna), które będąc bezpośrednim stanem zagrożenia życia wymagają leczenia chirurgicznego w trybie natychmiastowym. Dla dalszego postępowania istotne jest czy niedrożność jest wynikiem uogólnionego śródotrzewnowego rozsiewu nowotworowego czy też spowodowana jest ona inną przyczyną.
Do istotnych elementów składających się na rozpoznanie należą:
– wynik badania klinicznego,
– przebieg choroby nowotworowej,
– dotychczas zastosowane leczenie.
Oprócz tego na decyzję terapeutyczną powinny mieć wpływ następujące dane:
– rozpoznanie pierwotne,
– stopień zaawansowania choroby nowotworowej,
– możliwości leczenia onkologicznego (czy nie są wyczerpane?),
– przebyte w przeszłości napromienianie i/lub operacje w obrębie jamy brzusznej lub miednicy mniejszej,
– oczekiwany okres przeżycia,
– stan wydolności – w przypadkach wątpliwych konieczna konsultacja anestezjologiczna co do ryzyka znieczulenia ogólnego,
– wola pacjenta i jego najbliższej rodziny.
Poniższe dane mogą być pomocne dla identyfikacji chorych z uogólnionym rozsiewem śródotrzewnowym (1, 5, 6, 14):
– trudny do określenia początek dolegliwości, stopniowe, niecharakterystyczne narastanie objawów niedrożności,
– stwierdzenie zaawansowanego stadium choroby nowotworowej już podczas leczenia pierwotnego,
– krótki czas pomiędzy pierwotnym leczeniem a wystąpieniem objawów niedrożności przewodu pokarmowego,
– wodobrzusze (zwłaszcza wymagające częstego wykonywania paracentezy) z obecnością komórek nowotworowych w płynie,
– zachowany, ale wydłużony czas pasażu środka cieniującego w badaniu rentgenowskim bez wyraźnych cech całkowitej niedrożności,
– wyczuwalne opory w jamie brzusznej, przerzuty do wątroby,
– przerzuty do płuc, wysięk do jamy opłucnej, inne przerzuty odległe,
– jednoczesna niedrożność na poziomie jelita cienkiego i grubego,
– wyniszczenie nowotworowe i zły stan ogólny.
Leczenie chirurgiczne. Kogo operować?
Leczenie chirurgiczne należy rozważyć w każdym przypadku niedrożności przewodu pokarmowego u pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową. Chirurg, przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia, powinien znaleźć odpowiedź na następujące pytania:
– po pierwsze – czy niedrożność spowodowana jest zmianami łagodnymi, guzem umiejscowionym w świetle jelita, czy wysiewem do jamy otrzewnej?
– po drugie – czy niedrożność jest częściowa czy całkowita, czy na poziomie dwunastnicy lub pierwszej pętli jelita cienkiego, czy bardziej dystalnie?
– po trzecie – jaki jest stan wydolności pacjenta, stopień zaawansowania choroby nowotworowej i oczekiwane przeżycie?
Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna zakładać śródoperacyjne stwierdzenie pozwalającej się skorygować przyczyny niedrożności poprzez wykonanie odcinkowej resekcji jelita, zespolenie omijające (by-pass jelitowy), kolo- lub ileostomię. Należy podkreślić, że pomimo ogromnego postępu nieinwazyjnych technik obrazujących, w większości przypadków nadal jedynie zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej połączone z histopatologicznym badaniem śród- lub pooperacyjnym umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania. Decyzja o leczeniu operacyjnym musi być podejmowana ze świadomością potencjalnego ryzyka śmierci i powikłań pooperacyjnych, jak również niepomyślnego rokowania i przewidywanego stosunkowo krótkiego czasu przeżycia w tej grupie chorych. Dlatego też do leczenia operacyjnego należy kwalifikować pacjentów z rozsądnym ryzykiem operacyjnym tj. w stanie wydolności 0-3 wg WHO (Karnofsky > 50%) (8, 14) i z minimalnym oczekiwanym okresem przeżycia wynoszącym powyżej 2 miesięcy (5, 8, 9, 14), u których istnieje niewielkie ryzyko wysiewu nowotworowego do otrzewnej powikłanego niedrożnością.
Kogo nie operować?
Zdaniem większości autorów zasadniczym przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego jest niedrożność spowodowana uogólnionym wysiewem nowotworowym do jamy otrzewnej ponieważ w tych przypadkach niedrożność jest wielopoziomowa, a co za tym idzie brak jest możliwości przywrócenia drożności przewodu pokarmowego na drodze chirurgicznej (1-6, 8-10, 14, 15, 22).
Wyniki leczenia operacyjnego
Wyniki leczenia chirurgicznego w przypadkach pacjentów z rozległym wysiewem otrzewnowym są zdecydowanie złe. Podstawowym czynnikiem mającym wpływ na wyniki leczenia operacyjnego jest stopień zaawansowania choroby nowotworowej. Bardzo duża liczba powikłań (7-80%) (2, 4, 5, 6, 9, 10) i wysoka śmiertelność okołooperacyjna (9-72%) (1, 2, 4, 6, 9, 14-16, 20-22), bardzo niski odsetek przywrócenia drożności przewodu pokarmowego na czas przynajmniej 2 miesięcy (22-46%) (1, 14), wysoki odsetek utrzymującej się niedrożności pooperacyjnej (20-36%) (2, 6, 14), wczesny i częsty nawrót dolegliwości (16-47%) (2, 4, 6, 22) oraz krótki średni czas przeżycia po operacji (1-11miesięcy) (1, 2, 5, 6, 9, 14, 15, 20-22) są dowodami nieskuteczności leczenia chirurgicznego w tej grupie chorych. Wodobrzusze występujące u 15-50% pacjentów z rozległym zajęciem jamy otrzewnej, a zwłaszcza przekraczające objętość 3 litrów, jest dodatkowym czynnikiem ryzyka śmierci okołooperacyjnej wynoszącym ponad 40% u chorych, u których nowotwór pierwotny był umiejscowiony w innych narządach niż jajnik (16). W świetle powyższych danych zabieg operacyjny u pacjentów z rozległym rozsiewem nowotworowym do otrzewnej wydaje się być wyłącznie niepotrzebnym stresem psychofizycznym w ostatnim okresie ich życia.
Stan wydolności pacjenta jest drugim istotnym statystycznie czynnikiem mającym wpływ na długość przeżycia chorych z niedrożnością leczonych zarówno operacyjnie jak i zachowawczo. Przeciętne przeżycie pacjentów w 4 stopniu wydolności wg WHO liczone od czasu przyjęcia do szpitala z powodu pierwszego epizodu niedrożności, wynosi tylko 0,7 miesiąca niezależnie od sposobu zastosowanego leczenia (14). Oczywistym jest, że w świetle powyższych danych stan wydolności 4 wg WHO jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej.
Leczenie farmakologiczne
W 1985 roku po raz pierwszy ogłoszono wyniki leczenia farmakologicznego w grupie chorych ze schyłkową niedrożnością mechaniczną przewodu pokarmowego na tle nowotworowym (2). Obecnie metoda ta jest postępowaniem z wyboru w tej grupie chorych. Rygorystyczny dobór pacjentów ma na celu wyłączenie chorych, u których zabieg operacyjny ma szansę powodzenia, dlatego leczenie chirurgiczne musi być rozważone w każdym przypadku (2, 3). Do najważniejszych czynników mających wpływ na decyzję co do sposobu postępowania zalicza się (2):
– wynik ostatniego zabiegu operacyjnego,
– opinię kierującego/konsultującego chirurga,
– zaawansowanie choroby nowotworowej,
– wolę pacjenta.
Wskazaniami do leczenia farmakologicznego mogą być następujące sytuacje kliniczne (2, 3, 5, 9, 12, 14):
– przebyta laparotomia zwiadowcza nie rozwiązująca problemu niedrożności,
– rozległe śródotrzewnowe zaawansowanie choroby nowotworowej,
– zły stan ogólny (4 stopień wg WHO, Karnofsky <50% (8, 14) i oczekiwany okres przeżycia < 2 miesięcy (5, 8, 9, 12, 14),
– brak zgody pacjenta na zabieg operacyjny.
Celem postępowania farmakologicznego jest:
– całkowite ustąpienie lub znaczna redukcja podstawowych objawów niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego tj. bólów brzucha, nudności i wymiotów,
– przywrócenie doustnej drogi pokarmowej,
– możliwość prowadzenia dalszej terapii objawowej w domu pacjenta lub w hospicjum,
– poprawa komfortu ostatnich tygodni życia poprzez uniknięcie niepotrzebnej a przede wszystkim nieskutecznej operacji.
Dominującymi objawami niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego są: ból kolkowy, ból o innym niekolkowym charakterze oraz nudności i wymioty o różnym stopniu nasilenia. Dlatego też proponowane schematy leczenia farmakologicznego obejmują zwykle:
1. lek przeciwbólowy z grupy opiatów,
2. lek antycholinergiczny,
3. lek przeciwwymiotny,
4. syntetyczny analog somatostatyny – oktreotyd (w wybranych przypadkach).
Drogi podawania leków mogą być różne (tj. p.o. sl. supp. sc. iv. TTS tj. przezskórna). Preferowaną jest droga doustna i doodbytnicza, ze względu na bezpieczeństwo i możliwość wykorzystania w warunkach poza szpitalnych. Droga doustna nie jest możliwa u pacjentów wymiotujących, z kolei nie wszystkie leki mogą być podawane podjęzykowo lub doodbytniczo. Z tych względów leki najczęściej podaje się drogą podskórną. Najlepsze wyniki uzyskuje się podając leki w ciągłym wlewie podskórnym przy wykorzystaniu przenośnej pompy automatycznej (infuzyjnej/strzykawkowej), dzięki czemu uzyskuje się stały poziom leku we krwi (2). Jeśli pompa infuzyjna jest niedostępna, leki mogą być podawane podskórnie w dawkach podzielonych (2, 5, 7, 9, 15).
Leki antycholinergiczne są podstawową grupą stosowaną w leczeniu bólów kolkowych (tab. 2). Butylobromek hioscyny [hyoscine butylbromide; Buscolysin, Buscopan, Butylscopolamin, Scopolan (23)] wykazuje dodatkowo działanie przeciwwymiotne. Butylobromek hioscyny, ze względu na słabą rozpuszczalność w tłuszczach, nie penetruje przez barierę krew-mózg przeciwnie do atropiny i bromowodorku hioscyny [hyoscine hydrobromide; Scopolamin, Scopolaminum hydrobromicum, Transderm scop (23)] i z tego względu nie nasila takich objawów ubocznych jak senność czy halucynacje, zwłaszcza gdy podawany jest łącznie z opiatami (9). Oprócz działania antycholinergicznego i antyemetycznego opisano również jego działanie analgetyczne (9). Terapia wysokimi dawkami butylobromku hioscyny wyraźnie zmniejsza drenaż żołądkowy, co pozwala na usunięcie sondy żołądkowej w dużym odsetku przypadków (9). Hioscyna w dawkach 0,3-0,6 mg może być doraźnie podawana podjęzykowo celem zniesienia napadów bólów kolkowych, lub profilaktycznie przed posiłkami jeżeli prowokują one wystąpienie dolegliwości (2). W przypadku utrzymujących się nasilonych bólów kolkowych zaleca się podawanie hioscyny w dawkach 0,8-2,0 mg/dobę w ciągłym wlewie podskórnym (2).
Tabela 2. Leczenie farmakologiczne bólu kolkowego (wg 5, 9).
| butylobromek hioscyny | dawka wstępna 40-60 mg/d sc. dawka maksymalna 380 mg/d sc. |
| bromowodorek hioscyny | 0,8-2,0 mg/d sc. |
| bromowodorek hioscyny | 0,3-0,6 mg doraźnie sl. |
| bromowodorek hioscyny | 1,5-3,0 mg co 3 dni przezskórnie TTS |
| loperamid | 2 mg co 6 godz. |
| morfina | dawka wstępna 2,5 mg/godz. sc. wzrastająca do dawki analgetycznej |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Aabo K. et al.: Surgical management of intestinal obstruction in the late course of malignant disease. Acta Chir. Scand. 1984, 150:173-176. 2. Baines M. et al.: Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. Lancet, 1985, 990-993. 3. Isbister W.H. et al.: Non-operative management of malignant intestinal obstruction. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1990, 35:369-372. 4. Butler J.A. et al.: Small bowel obstruction in patients with a prior history of cancer. Am. J. Surg. 1991, 162:624-628. 5. Ripamonti C. et al.: Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann. Oncol. 1993, 4:15-21. 6. Lau P.W.K., Lorentz T.G.: Results of surgery for malignant bowel obstruction in advanced, unresectable, recurrent colorectal cancer. Dis. Colon. Rectum, 1993, 36:61-64. 7. Fainsinger R.L. et al.: Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction (MBO). J. Pain Symptom Manage 1994, 9:12-18. 8. Khoo D. et al.: Palliation of malignant intestinal obstruction using octreotide. Eur. J. Cancer, 1994, 30A:28-30. 9. Ripamonti C.: Management of bowel obstruction in advanced cancer. Current Opinion in Oncology, 1994, 6:351-357. 10. Ripamonti C.: Malignant bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Eur. J. Palliative Care, 1994, 1:16-19. 11. Fallon M.T.: The physiology of somatostatin and its synthetic analogue, octreotide. Eur. J. Palliative Care, 1994, 1:20-22. 12. Riley J., Fallon M.T.: Octreotide in terminal malignant obstruction of the gastrointestinal tract. Eur. J. Palliative Care, 1994, 1:23-25. 13. Mercadante S.: Bowel obstruction in home-care cancer patients: 4 years experience. Support Care Cancer, 1995, 3:190-193. 14. Tang E. et al.: Bowel obstruction in cancer patients. Arch. Surg. 1995, 130:832-837. 15. Parker M.C., Baines M.J.: Intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. Br. J. Surg. 1996, 83:1-2. 16. Yazdi G.P. et al.: High mortality after abdominal operation in patients with large-volume malignant ascites. J. Surg. Oncol. 1996, 62:93-96. 17. Mangili G. et al.: Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer. Gynecol. Oncol. 1996, 61:345-348. 18. Mercadante S. et al.: Octreotide prevents the pathological alterations of bowel obstruction in cancer patients. Support Care Cancer, 1996, 4:393-394. 19. Campagnutta E. et al.: Palliative treatment of upper intestinal obstruction by gynecological malignancy: the usefulness of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gynecol. Oncol. 1996, 62:103-105. 20. Heys S.D. et al.: The management of patients with advanced cancer (II). Eur. J. Surg. Oncol. 1997, 23:257-258. 21. Abu-Rustum N.R. et al.: Chemotherapy and total parenteral nutrition for advanced ovarian cancer with bowel obstruction. Gynecol. Oncol. 1997, 64:493-495. 22. Woolfson R.G. et al.: Management of bowel obstruction in patients with abdominal cancer. Arch. Surg. 1997, 132:1093-1097.
