Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 1995 roku w Polsce zarejestrowano łącznie 10455 przypadków zachorowań na raka jelita grubego, z czego 4893 (46,8 %) to przypadki nowotworów umiejscowionych w okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego, odbytnicy i odbytu. Leczenie operacyjne jest nadal podstawowym sposobem leczenia raków jelita grubego. Jedynie w przypadku raka odbytu pierwszoplanową rolę odgrywa chemioterapia skojarzona z radioterapią, ale i tu w przypadku nawrotu jedynym sposobem postępowania pozostaje leczenie operacyjne. Odsetek wykonywanych w Polsce operacji z powodu raka odbytnicy z zaoszczędzeniem zwieraczy jest nadal niski i według szacunkowych danych nie przekracza 50% (1, 3, 6), podczas gdy w ośrodkach wyspecjalizowanych dochodzi do 70-80% przypadków (4, 5). Dane te wskazują, że lekarze rodzinni będą często zajmowali się chorymi po operacjach jelita grubego, którzy mają wyłonioną przetokę jelitową. Stąd celowym wydaje się być przedstawienie podstawowych wiadomości dotyczących opieki stomijnej z uwzględnieniem informacji na temat możliwych powikłań i sposobów postępowania.

– Wyłonienie przetoki na jelicie (stomii) może być integralną częścią zaplanowanej operacji. Dzieje się tak w przypadku chorób wymagających całkowitego usunięcia jelita grubego. Przykładem może być powikłany przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wskazania do operacji mogą być w tym przypadku nagłe, (np. toksyczne rozszerzenie jelita) lub pilne, gdy podczas ostrego rzutu choroby, pomimo intensywnego leczenia, nie dochodzi do poprawy stanu chorego.

O wskazaniach wybiórczych (elektywnych) mówimy wówczas, gdy zabieg przeprowadzany jest w trybie planowym, a na decyzję o operacji składają się różne czynniki, jak na przykład przewlekłe inwalidztwo wynikające z przebiegu choroby, całkowite lub prawie całkowite zajęcie jelita grubego, czy podejrzenie zmian nowotworowych. Innym przykładem może być rodzinna polipowatość jelita grubego, wieloogniskowy rak jelita grubego oraz przypadki nisko umiejscowionych guzów nowotworowych odbytnicy. Na podjęcie decyzji o sposobie operacji (niska resekcja przednia z zespoleniem koloanalnym, czy też amputacja brzuszno-kroczowa) ma wpływ: zaawansowanie choroby, doświadczenie operatora, ocena czynności zwieraczy oraz stan ogólny chorego. W przypadku raka odbytnicy margines dystalny musi być na tyle długi aby umożliwił zespolenie w obrębie tkanki wolnej od nacieku nowotworowego.

– Wyłonienie stomii może być niekiedy pierwszym etapem leczenia. Ma to miejsce w przypadku pilnych operacji z powodu niedrożności i/lub przedziurawienia jelita.

Wykonywana w takich warunkach operacja Hartmana jest powszechnie zaakceptowanym sposobem postępowania. Przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego jest w takich przypadkach możliwe już po 2-3 miesiącach. Nierzadko ciężki stan chorego uniemożliwia wykonanie operacji bardziej rozległej, niż operacja wyłonienia przetoki zwłaszcza, że tę ostatnią można wykonać również w znieczuleniu miejscowym.

– Niekiedy stomia wytwarzana jest profilaktycznie, jako zabezpieczenie przed powikłaniami choroby i potencjalnymi powikłaniami leczenia, zwłaszcza w przypadkach z dużym ryzykiem operacyjnym i po wykonaniu zespolenia okrężniczo-odbytniczego, czy zbiornika jelitowego.

Wyłoniona stomia może mieć charakter przetoki czasowej, którą będzie można wcześniej lub później zamknąć, jednakże najczęściej jest przetoką stałą, nazywaną sztucznym odbytem. W zależności od umiejscowienia przetoki mówimy o ileostomii (przetoka jelita cienkiego) lub kolostomii (przetoka jelita grubego).

Ta ostatnia może polegać na wyłonieniu esicy (sigmoidostomia), poprzecznicy (transversostomia) lub kątnicy (cekostomia). Przetokę na kątnicy wyłania się obecnie rzadko np. w przypadku jej szerokiego przedziurawienia, czy pęknięcia. Cekostomia jest stosunkowo trudna do zabezpieczenia sprzętem stomijnym i powoduje znacznie więcej powikłań, niż np. ileostomia. Poza tym rozróżnia się przetoki jednolufowe i pętlowe. Wykonanie stomii jednolufowej, to integralna część operacji Hartmana i operacji brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy. Stomia dwulufowa to typowy przykład przetoki odbarczającej. Niekiedy wykonywane są dużo bardziej różnorodne przetoki zaliczane do metod niekonwencjonalnych (ileostomia Kocka, mioplastyczny odbyt sztuczny metodą Schmidta, odbyt brzuszny wg metody Moreiry). Wszystkie te sposoby łączy dążenie do zapewnienia kontroli nad oddawaniem gazów i stolca. Wymienione rodzaje stomii odnoszą się do przetok odprowadzających treść jelitową. W praktyce nierzadko wykonywane są przetoki odprowadzające mocz (urostomia). Przetoka taka może być wykonana na różne sposoby, najczęściej sposobem Brickera, który polega na wyizolowaniu pętli jelita wyłonionej jako jednolufowa stomia z wszczepionymi do niej moczowodami. Rzadziej przez wszczepienie moczowodów bezpośrednio w powłoki brzucha z ujściem na powierzchni skóry (ureterocutaneostomia).

Pacjenci z przetokami jelitowymi narażeni są na powikłania ogólnoustrojowe i/lub miejscowe. Powikłania te mogą pojawić się w pierwszych dniach po operacji, jak i w wiele lat po zabiegu. Kompleksowa opieka nad chorym ze stomią musi uwzględniać pomoc psychologa, seksuologa, chirurga, dermatologa. Niezwykle istotną rolę odgrywają również stowarzyszenia i grupy pacjentów działające przy poradniach stomijnych. Niemała liczba powikłań wynika z błędnej techniki operacyjnej. Niedostateczna informacja i nieumiejętność radzenia sobie z zaopatrzeniem stomii w dużej mierze obciąża personel medyczny. Stąd znajomość najczęstszych powikłań związanych z obecnością przetoki i znajomość środków zaradczych mają istotne znaczenie praktyczne. Omówienie wszystkich możliwych powikłań przekracza ramy niniejszego opracowania. Dlatego przedstawiono jedynie najczęściej występujące miejscowe powikłania stomii.

Obrzęk stomii – występuje w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym i rzadko wymaga leczenia. Konieczna jest jedynie kontrola, czy nie dochodzi do zaburzeń ukrwienia i martwicy wyłonionego jelita. Między innymi z tego powodu w pierwszych dobach po operacji zaleca się stosowanie przezroczystych worków kolostomijnych. Doraźnie stosować można okłady z kwasu bornego.

Niedokrwienie i martwica stomii – najczęściej są wynikiem błędu w technice operacyjnej. Niedokrwienie może dotyczyć błony śluzowej lub całej ściany jelita. Jeżeli dochodzi do powierzchownej martwicy na niewielkim odcinku przy samym brzegu stomii, to po usunięciu martwych tkanek i plastyce stomii, przetokę można utrzymać. Jeżeli martwica sięga głęboko lub obejmuje całą ścianę jelita, konieczne jest wytworzenie stomii od nowa.