Nowotwory kanału odbytu i brzegu odbytu należą do chorób występujących względnie rzadko, przy czym zdecydowanie najczęściej występującym nowotworem tej okolicy jest rak płaskonabłonkowy. Częstość ich występowania ocenia się na ok. 1-2% wszystkich nowotworów jelita grubego. Jeden przypadek raka odbytu przypada średnio na ok. 50 wszystkich rozpoznanych nowotworów okrężnicy i odbytnicy liczonych łącznie. W liczbach bezwzględnych w Polsce daje to ok. 200 nowych przypadków rocznie. Mając jednakże na uwadze stały wzrost zachorowalności na nowotwory jelita grubego w Polsce w ostatnich latach, jak i również rosnący społeczny zasięg czynników uważanych za odgrywające wiodącą rolę w etiologii nowotworów o tym umiejscowieniu, a więc przede wszystkim infekcje wirusem HPV i HCV, należy liczyć się ze znacznym wzrostem zapadalności na raka odbytu.

Nowotwór ten występuje we wszystkich grupach wiekowych, jednakże największą liczbę zachorowań obserwuje się po 60 roku życia. W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną częstość zachorowań wśród mężczyzn, głównie młodych, przed 45 rokiem życia. W licznych publikacjach, głównie amerykańskich i francuskich, rolę najistotniejszego czynnika przypisuje się stosunkom homoseksualnym (analnym) wśród młodych mężczyzn. Podobne wyniki – blisko sześciokrotną przewagę zachorowań – uzyskano w wyniku przeprowadzonych badań epidemiologicznych wśród samotnych mężczyzn w porównaniu do żonatych. Zależności tej nie obserwuje się wśród samotnych kobiet.

Spośród innych czynników ryzyka związanych z rakiem odbytu wymienia się całą gamę zakażeń przenoszonych droga płciową (rzeżączka, Chlamydia, kiła,wirus opryszczki typ 2), a przede wszystkim zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus) typu 16 i 18, powodujących powstawanie kłykcin kończystych (condylomata acuminata), które po różnym okresie utajenia (5-40 lat) mogą ulegać przemianie w raka płaskonabłonkowego odbytu. Najlepszą ilustrację przemiany złośliwej stanowi sekwencja zmian kłykcina kończysta – kłykcina olbrzymia (condylomata giganteum) – rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum). Zmiany te omawiane są łącznie w klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia. Fazę przejściową przemiany złośliwej może stanowić rzadko spotykana w praktyce, a występująca w strefie przejściowej kanału odbytu dysplastyczna zmiana przedrakowa typu ACIN (anal canal intraepithelial neoplasia), nazywana tak przez analogię do zmian w szyjce macicy – CIN (cervical intraepithelial neoplasia). Współwystępowanie zakażenia wirusem HPV oraz raka odbytu stwierdza się u ok. 20 do 100% chorych, stwierdzając jednocześnie wysokiego stopnia dysplazję (ACIN 3), u części chorych zakażonych HPV. Potwierdzeniem istoty czynnika wirusowego oraz chorób przenoszonych drogą płciową w etiologii raka odbytu, jest blisko pięciokrotnie większe ryzyko zachorowania na tę chorobę wśród kobiet, które uprzednio chorowały na raka szyjki macicy, oraz wśród chorych mających licznych partnerów seksualnych.

Do innych stanów zwiększających ryzyko zachorowania na raka odbytu należą: choroba Leśniowskiego-Crohna, nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa), leukoplakia, zapalenie popromienne, długotrwałe przetoki odbytu. Nadal dyskutowana jest rola innych, nienowotworowych chorób odbytu – głównie choroby hemoroidalnej i szczeliny – jako czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka odbytu. Wydaje się, że przynajmniej w stosunku do chorób guzków krwawniczych można stwierdzić, że nie stanowią większego ryzyka zachorowania na raka.

Spośród innych czynników ryzyka niezwykle istotnym pozostaje palenie papierosów, oraz leczenie immunosupresyjne np. u chorych po przebytym przeszczepie nerki, a także czynniki genetyczne (zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu 3).

Kanał odbytu stanowiący końcowy odcinek odbytnicy ma długość ok. 3 cm.

Rozpoczyna się on na górnym brzegu wspólnego pierścienia mięśni zwieraczy odbytu wewnętrznego i zewnętrznego, łącząc się w górnej swej części z odbytnicą. Za dolną granicę kanału odbytu przyjęto umownie miejsce połączenia anodermy i skóry otaczającej odbyt, pokrytej rogowaciejącym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, zawierajacym nie tylko mie-szki włosowe ale także gruczoły potowe i łojowe, których pozbawiona jest leżąca wyżej anoderma. Poniżej tej granicy rozciąga się pas skóry wokół odbytu, o umownym promieniu 5 cm, zwany brzegiem odbytu. Błona śluzowa kanału odbytu tworzy 6 do 10 pionowych fałdów (kolumny Morganiego) zakończonych brodawkami odbytu. Brodawki te połączone są drobnymi pasmami błony śluzowej, zwanymi zastawkami odbytu. W dnie zastawek odbytniczych znajdują się drobne zagłębienia błony śluzowej, zwane zatokami odbytu albo kryptami, stanowiące ujścia cewkowatych przewodów – gruczołów odbytniczych. Nabłonek wyścielający te przewody (przejściowy, lub walcowaty wieloszeregowy) stanowi punkt wyjścia rzadkiego nowotworu – gruczolakoraka kanału odbytu.

Linia zastawek odbytu, położona w środkowej części kanału odbytu, określana jest mianem linii zębatej lub grzebieniastej. Leżąca dystalnie od niej część kanału odbytu pochodzi z ektodermy i wysłana jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Położona zaś powyżej linii zębatej część proksymalna pochodzi filogenetycznie z endodermy, a wyścielajacy ją nabłonek tworzy unikalną strefę przejściową długości ok. 10-12 mm, w której endodermalny nabłonek jednowarstwowy walcowaty odbytnicy przechodzi w ektodermalny nabłonek wielowarstwowy płaski. Odgrywa ona szczególnie istotną rolę w histogenezie nowotworów kanału odbytu. Błona śluzowa tej okolicy pokryta jest bowiem w różnych miejscach różnymi rodzajami nabłonka: od nabłonka jednowarstwowego walcowatego, typowego dla błony śluzowej odbytnicy, poprzez nabłonek wieloszeregowy walcowaty, sześ-cienny, lub nabłonek przejściowy, wielorzędowy, przypominajacy nabłonek dróg moczowych, aż do nabłonka wielowarstwowego płaskiego, typowego dla dolnej części kanału odbytu, położonego poniżej linii zębatej.

Klasyfikacja histologiczna złośliwych nowotworów nabłonkowych czyli raków tej okolicy dzieli je przede wszystkim na raki kanału odbytu i raki brzegu odbytu. W obrębie kanału odbytu wyróżnia się: raka płaskonabłonkowego (kloakogennego) z podtypami rogowaciejącym i nierogowaciejącym oraz bazaloidnym. Inne występujące w kanale odbytu raki to gruczolakorak wywodzący się z nabłonka odbytnicy lub niezwykle rzadko – gruczołów odbytu; wreszcie rak drobnokomórkowy i niezróżnicowany.

Klasyfikacja raków brzegu odbytu obejmuje: raka płaskonabłonkowego, kłykcinę olbrzymią omawianą w klasyfikacji WHO łącznie z rakiem brodawczakowatym, oraz raka podstawnokomórkowego. Inne, znacznie rzadziej występujące nowotwory nabłonkowe tej okolicy, stanowią zmiany określane niejednokrotnie jako potencjalnie złośliwe: choroba Bowena i choroba Pageta. Spośród zmian przedrakowych należy wymienić przede wszystkim dysplazję.

Zaopatrzenie w krew tętniczą zapewniają kanałowi odbytu trzy główne naczynia: tętnica odbytnicza górna, środkowa i dolna stanowiące odpowiednio odgałęzienia tętnicy: krezkowej dolnej, biodrowej wewnętrznej oraz sromowej wewnętrznej. Drenaż krwi żylnej odbywa się naczyniami jednoimiennymi. Jednakże w przypadku raków odbytu, rozsiew drogą naczyń żylnych stwierdzany jest niezwykle rzadko i najczęściej dotyczy guzów umiejscowionych w obrębie linii zębatej lub powyżej. Przerzuty odległe w czasie rozpoznania stwierdza się u ok. 8 do 10% chorych, a do najczęstszych umiejscowień należą: wątroba – ok. 5-8%, płuca – ok. 2-4%, kości – ok. 2%. W przypadku raków brzegu odbytu przerzuty odległe obserwuje się bardzo rzadko.

Raki odbytu szerzą się przede wszystkim drogą rozrostu miejscowego i naciekania sąsiednich narządów miednicy, a w drugiej kolejności drogą bogato rozwiniętej w tej okolicy sieci naczyń chłonnych. Odpływ chłonki z kanału odbytu odbywa się do węzłów chłonnych okołoodbytniczych, odbytniczych górnych, krezkowych dolnych i pachwinowych oraz bocznie, w kierunku węzłów zasłonowych i biodrowych wewnętrznych. Drogę odpływu chłonki dla guzów umiejscowionych w obrębie brzegu odbytu, stanowią węzły chłonne pachwinowo-udowe, a następnie biodrowe zewnętrzne i wspólne. Liczne połączenia pomiędzy poszczególnymi drogami chłonnymi w różnych ich odcinkach, tłumaczą możliwość powstawania przerzutów w grupach węzłów chłonnych nietypowych dla danego umiejscowienia guza.

Zajęcie węzłów chłonnych okołoodbytniczych stwierdza się średnio w ok. 25% przypadków raków kanału odbytu, przy czym odsetek przypadków z zajętymi węzłami chłonnymi wydaje sie być zależny jedynie od rozmiarów guza, wzrastając proporcjonalnie wraz z jego wielkością.

Przerzuty w pachwinowych węzłach chłonnych, uważane za niekorzystny czynnik prognostyczny, stwierdza się średnio w ok. 10 do 15% przypadków już w czasie ustalenia rozpoznania. Odsetek ten może sięgać nawet 20% w przypadku raków brzegu odbytu. Przerzuty metachroniczne w pachwinowych węzłach chłonnych stwierdza się w ok. 25% przypadków, a średni czas ich klinicznego ujawnienia się od chwili ustalenia pierwotnego rozpoznania, ocenia sie na ok. 12 miesięcy.

Pierwszym i najczęstszym objawem raka odbytu jest krwawienie występujące u ponad 50% chorych. Krwotoki występują tylko wyjątkowo, i wówczas najczęściej uznawane są za objaw choroby hemoroidalnej. Spośród pozostałych objawów najczęściej przez chorych wymieniane są: świąd odbytu, ból i bolesne, naglące parcia na stolec, pojawienie się nietypowej wydzieliny, zaburzenia rytmu wypróżnień, uczucie przeszkody ciała obcego lub wyczuwalny w okolicy odbytu guz, nietrzymanie gazów i stolca, wreszcie stwierdzenie powiększonych pachwinowych węzłów chłonnych.

Pomimo iż odbyt stanowi jeden z najlepiej dostępnych badaniu przedmiotowemu odcinków przewodu pokarmowego, rozpoznanie nowotworów tej okolicy wciąż nastręcza wiele trudności, prowadząc do licznych pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby, co powoduje znaczną zwłokę w prawidłowym rozpoznaniu i podjęciu właściwego leczenia.

Ponieważ objawy raka odbytu są mało charakterystyczne, i wystepują co najmniej równie często w tzw. banalnych chorobach odbytu np. choroba hemoroidalna, szczelina czy przetoka, zawsze, ilekroć mamy do czynienia z podobnymi objawami, dokonując rozpoznania różnicowego patologii tej okolicy, należy brać pod uwagę możliwość raka odbytu. Tak więc z każdej zmiany nasuwającej jakiekolwiek wątpliwości co do jej charakteru, należy pobrać wycinki do badania mikroskopowego. Szczególnie mocno należy podkreślić, że chirurg zajmujący się leczeniem operacyjnym chorób odbytu, powinien przesłać do badania mikroskopowego każdy usunięty fragment tkankowy, i najlepiej do stale współpracującego patomorfologa. W wyjątkowych wypadkach, uzyskanie właściwego rozpoznania jest możliwe w wyniku badania mikroskopowego tkanki usuniętej w czasie tzw. małego zabiegu proktologicznego, np. szczeliny czy przetoki odbytu. Chorzy ze stwierdzonymi w ten sposób rakami, charakteryzują się naj-lepszym rokowaniem. Pomyłkę diagnostyczną dodatkowo ułatwia fakt współistnienia tych chorób z nowot-worami brzegu odbytu aż w 60%, a kanału odbytu w ok. 6% przypadków. Przytaczany w literaturze, średni czas opóźnienia prawidłowego rozpoznania, wynosi ok. 6 miesięcy.

Pomimo pozornej ogromnej prostoty rozpoznania, ponad 75% nowotworów odbytu jest rozpoznawanych i leczonych początkowo, jako zmiany łagodne. W materiale własnym Centrum Onkologii w Warszawie, odsetek ten był jeszcze wyższy, i przekraczał 90%.

Klinicznie rak odbytu, zwłaszcza w przypadkach mało zaawansowanych może swym wyglądem przypominać „starą” szczelinę odbytu, o znacznie pogrubiałych, wałowatych brzegach. Znacznie rzadziej przybiera formę egzofityczną, polipowatą. W stadiach bardziej zaawansowanych, powstają rozległe, owrzodziałe nacieki, obejmujące część, lub nawet cały obwód odbytu, w przypadku zmian położonych na jego obrzeżu. Raki częściej umiejscawiają się w obrębie górnej połowy kanału odbytu (ok. 60% zmian), i w tym miejscu spotyka się je częściej u kobiet. Raki dolnej części kanału odbytu stwierdza się nieco rzadziej, przy czym nowotwory brzegu odbytu występują częściej u mężczyzn.

Typowym sposobem szerzenia się raków odbytu jest naciekanie miejscowe, które doprowadza do objęcia narządów sąsiednich takich jak: pochwa, stercz, pęcherz i cewka moczowa, czy pęcherzyki nasienne. Zjawisko to obserwuje się stosunkowo rzadko – mniej niż w 20% przypadków; natomiast znacznie częściej stwierdza się naciekanie zwieraczy i dolnej części odbytnicy.

Podstawą właściwego rozpoznania jest dokładne badanie przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem jamy brzusznej oraz stanu pachwinowych węzłów chłonnych. Do typowych elementów badania okolicy odbytu należą: oglądanie, badanie palcem, anoskopia/sigmoideo-skopia, a od kilku lat, i o ile to możliwe – endosonografia. Z zaobserwowanych podejrzanych zmian należy zawsze pobrać wycinek do badania mikroskopowego. Niekiedy uzasadnione jest również pobranie wymazów do badań mikrobiologicznych.

Jeśli chory jest bardzo cierpiący, a proste badanie palcem przez odbyt wywołuje ból, to wskazane jest wówczas badanie w krótkim znie-czuleniu dożylnym, celem dokładnej oceny rozległości guza wraz z pobraniem wycinków. Niezbędna jest również weryfikacja mikroskopowa przyczyny powiększenia pachwinowych węzłów chłonnych. W takich przypadkach wykonuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC). Jeśli kilkakrotnie wykonana biopsja jest negatywna, wówczas należy pobrać (w znieczuleniu miejscowym) cały podejrzany węzeł chłonny do badania mikroskopowego. Wynik tego badania ma podstawowe znaczenie dla dalszego planowania radioterapii, a więc i całego leczenia.