Możliwości poprawy neurologicznej i funkcjonalnej u chorych z porażeniem czterokończynowym po urazie rdzenia szyjnego
Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego należą do najtrudniejszych problemów chirurgii urazowej. Wyrazem najcięższego uszkodzenia rdzenia kręgowego na tym poziomie jest porażenie czterokończynowe obarczone licznymi wczesnymi i późnymi powikłaniami. W powszechnym mniemaniu rokowanie w tych przypadkach jest niepewne w odniesieniu do przeżycia, a złe w sensie poprawy neurologicznej. Jednakże zarówno doniesienia z literatury (1, 2, 5) jak i własne obserwacje (3) wskazują na możliwość uzyskania w wielu przypadkach znacznej poprawy neurologicznej, funkcjonalnej, oczywiście pod warunkiem wczesnego odbarczenia od ucisku rdzenia kręgowego i właściwego leczenia, uwzględniającego intensywne leczenie usprawniające. Oczywiście szanse na istotną poprawę neurologiczną i funkcjonalną są znacznie większe u chorych z objawem niecałkowitego uszkodzenia rdzenia (z zachowanym choćby śladowo czuciem głębokim w stopach). Jednakże nawet w grupie chorych z pełnymi objawami porażenia czterokończynowego stwierdzanymi przy przyjęciu do szpitala ? zdarzają się przypadki wyraźnej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej.
W doniesieniu przedstawiamy grupę chorych, u których uzyskano taką poprawę analizując czas pojawienia się czucia głębokiego w stopach, pierwszych ruchów czynnych, ruchów o znaczeniu funkcjonalnym oraz czas wytworzenia automatyzmu pęcherzowego lub powrotu prawidłowej funkcji pęcherza moczowego.
W latach 1965-1995 w oddziale leczenia urazów kręgosłupa Centrum Rehabilitacji w Konstancinie (będącego bazą Kliniki Rehabilitacji AM w Warszawie), leczono około 2300 pacjentów przyjętych w ostrym okresie (do 7 dni) po urazie kręgosłupa szyjnego. W tej grupie znalazło się około 1200 osób przyjętych z objawami porażenia czterokończynowego, spośród których istotną poprawę neurologiczną obserwowano w 240 przypadkach. Analizie poddano 212 pacjentów, u których dane zawarte w obserwacjach klinicznych pozwalały na ustalenie niezbędnych informacji.
Analizie poddano chorych, u których przy przyjęciu w pierwszej dobie po urazie stwierdzono objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia (zniesienie wszystkich rodzajów czucia oraz ruchów czynnych od poziomu uszkodzenia rdzenia), a po zakończeniu leczenia stwierdzono niedowład uprzednio porażonych mięśni z siłą co najmniej 2° w skali Lovetta.
Drugą podgrupę stanowili pacjenci przyjęci z porażeniem ruchowym, ale częściowo zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w stopach, u których w trakcie leczenia nastąpiła poprawa pozwalająca na uzyskanie siły niedowładnych mięśni powyżej 3° w skali Lovetta.
Tabela 1 przedstawia wiek chorych oraz wstępny stan neurologiczny i poziom uszkodzenia kręgosłupa. W analizowanej grupie przeważały urazy dolnej części kręgosłupa szyjnego (69%) u osób w wieku młodym (do 40 r.ż. ? 64% grupy), stosunkowo rzadko znaczną poprawę neurologiczną uzyskiwano u osób po 60 r.ż.
Tabela 1. Wiek, poziom i stopień uszkodzenia rdzenia.
| Wstępny stan neurologiczny
|
Poziom
|
Wiek
|
Razem
|
| do 20 r.ż.
| 21-40
| 41-60
| ponad 60
|
| Całkowite |
C1-C5
| 3
|
7
|
7
|
1
|
18
|
|
C5-Th1
|
10
|
18
|
12
|
1
|
41
|
| Niecałkowite |
C1-C5
|
15
|
19
|
12
|
2
|
48
|
|
C5-Th1
|
13
|
50
|
36
|
6
|
106
|
| Razem |
41
|
94
|
67
|
10
|
213
|
W tabeli 2 przedstawiono mechanizm urazu kręgosłupa i stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego. W urazach fleksyjnych dominowały zwichnięcia kręgów, natomiast w urazach z mechanizmu kompresyjnego zbliżona była liczba osób z typowym złamaniem kompresyjnym i zmiażdżeniem trzonów kręgów. Różnica polega tu głównie na następstwach neurologicznych. W grupie złamań rzadko stwierdzono objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia, znacznie częściej występujące w grupie masywnych złamań zmiażdżeniowych.
Tabela 2. Mechanizm urazu i stopień uszkodzenia rdzenia.
|
Mechanizm urazu
|
Stopień uszkodzenia rdzenia
|
Razem
|
|
całkowite
|
niecałkowite |
|
Fleksyjny
|
zwichnięcia
|
20
|
40
|
60
|
|
złamania
|
3
|
10
|
13
|
|
Kompresyjny
|
złamania
|
4
|
38
|
42
|
|
zmiażdżenia
|
16
|
23
|
39
|
|
Wyprostny
|
15
|
38
|
53
|
|
Bez uszkodzenia kręgosłupa
|
1
|
4
|
5
|
|
Razem
|
59
|
153
|
212
|
Dynamika poprawy neurologicznej
Tabela 3 obrazuje czas ujawnienia się poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. U osób przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia powrót czucia głębokiego w stopach notowano najczęściej w ciągu pierwszej doby po urazie (w 85% przypadków), jednakże zdarzały się przypadki ujawnienia się czucia głębokiego w ciągu 2-3 dni po urazie, a w jednym przypadku nawet później (5 dni). Ujawnienie się śladowej czynności dowolnej porażonych kończyn najczęściej miało miejsce w ciągu pierwszego tygodnia po urazie (70% przypadków), ale niekiedy pojawiały się one nawet w wiele tygodni (do 12 tygodni) po urazie. Ruchy czynne, funkcjonalnie użyteczne uzyskiwano najczęściej w późniejszym okresie, przeważnie pomiędzy 6 a 12 tygodniem intensywnego usprawniania (u 81% leczonych). Oczywiście nie u wszystkich obserwowanych pacjentów uzyskano tak korzystny rezultat w grupie chorych przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia neurologicznego, pomimo znacznej poprawy neurologicznej.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Beedbrook G.M., Sakae T.: Review of cervical spine injuries with neurological dysfunction. Paraplegia 1982, 20:321. 2. Dietz et al.: Reflections of the intensive care of 106 acute cervical spinal cord injury patients. Paraplegia, 1986, 24:343. 3. Kiwerski J.: Neurological outcome from conservative or surgical treatment of cervical spinal cord injured patients. Paraplegia 1993, 31:192. 4. Kiwerski J. i wsp.: Schorzenia i urazy kręgosłupa. PZWL Warszawa 1997. 5. Wilmot C.B., Hall K.M.: Evaluation of acute management of tetraplegia: conservative versus surgical treatment. Paraplegia, 1986, 24:148.
