Tracheostomia jest zabiegiem wykonywanym u chorych niewydolnych oddechowo po długotrwałej intubacji, a także nieprzytomnych, z brakiem lub znacznym osłabieniem odruchów. Często są to pacjenci po przebytych urazach wielonarządowych, w tym czaszkowo-mózgowych. Odległe powikłania tego zabiegu należą do stosunkowo rzadkich, jednak mogą one stać się przyczyną zgonu. Pragniemy przedstawić nietypowy przypadek ciężkiego powikłania związanego z zabiegiem tracheostomii u 16-letniego chłopca hospitalizowanego z powodu urazu czaszkowo-mózgowego.

16-letni pacjent został przyjęty do oddziału intensywnej terapii (OIT) dla dorosłych z powodu obrażeń doznanych w wypadku komunikacyjnym. Został zaintubowany przez zespół karetki „R”, przy przyjęciu był nieprzytomny, oceniony na 5 punktów w skali Glasgow. Z powodu obrzęku mózgu pacjenta podłączono do respiratora, wentylując metodą wspomagania ciśnieniowego ( Pressure Support) przez 14 dni; włączono leczenie przeciwobrzękowe.

Po tym czasie stan neurologiczny chłopca poprawił się, odzyskał ograniczoną przytomność, ale bez kontaktu logicznego, oceniany był wg skali Glasgow na 9 pkt; możliwa stała się ekstubacja. W badaniu CT stwierdzono w okolicy potylicznej obecność obszaru hiperdensyjnego, jak po stłuczeniu mózgu, w okolicy ciemieniowej pojawił się przyścienny obszar niedokrwienny. Po miesiącu pobytu w OIT pacjent został przeniesiony do Oddziału Rehabilitacji, gdzie po kilku dniach stwierdzono narastanie cech niewydolności oddechowej i ponownie przyjęto go do OIT. Podczas laryngoskopii bezpośredniej rozpoznano koncentryczne zwężenie okolicy podgłośniowej, o średnicy około 5 mm z silnym przekrwieniem błony śluzowej i z zaleganiem śluzu. Podjęto decyzję o wykonaniu tracheostomii w trybie pilnym. Zabieg był trudny technicznie. Wprowadzono rurkę średnicy 5 mm (węższą od typowej dla wieku pacjenta). Po zabiegu przez kilkanaście godzin pacjent był w stanie ciężkim, ale oddychał sam i wymagał jedynie biernej tlenoterapii. Następnie doszło do gwałtownego narastania cech niewydolności oddechowej z powodu obustronnych odm opłucnowych i odmy podskórnej, potwierdzonych w badaniu RTG klatki piersiowej, odbarczonych przy pomocy drenażu ssącego. Każda próba podłączenia chłopca do respiratora kończyła się jednak niepowodzeniem z powodu pogarszania wymiany gazowej i niemożności ustawienia parametrów wentylacji. W związku z tym pacjent oddychał sam; coraz bardziej narastał wysiłek oddechowy, co było przyczyną przekazania go do OIT dla dzieci.

Przy przyjęciu chłopiec był w stanie wybitnie ciężkim, bez kontaktu, z cechami skrajnej duszności, w siedzącej pozycji ciała z obustronnym drenażem opłucnowym, z cechami odmy podskórnej. W otworze tracheostomijnym była obecna rurka, z której nie wyczuwało się jednak wypływu powietrza podczas oddechu pacjenta. Próby podłączenia dziecka do respiratora (Servo 300, Siemens, Szwecja), z zastosowaniem wentylacji typu PRVC kończyły się niepowodzeniem. Na podstawie obrazu klinicznego i wskazań respiratora wysunięto podejrzenie przemieszczenia się rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe pacjenta. Badaniem RTG szyi i płuc stwierdzono obecność rurki w tkankach miękkich szyi, znacznego stopnia odmę podskórną szyi i klatki piersiowej, niewielką ilość wolnego powietrza w jamach opłucnowych i cechy masywnego zapalenia płuc (ryc. 1). W gazometrii pobranej z krwi włośniczkowej PCO₂ wynosiło 78 mm Hg (10,3 kPa), pH 7,35, a PO₂ – 63 mm Hg (8,4 kPa). Chłopca przewieziono na salę operacyjną i zaintubowano przez nos rurką intubacyjną o rozmiarze 6,0 (intubacja na oddechu własnym po wyłączeniu świadomości pacjenta nie nastręczała trudności), rozpoczęto sztuczną wentylację. Pacjent wymagał stosowania 100% tlenu i bardzo dużych ciśnień wdechowych (od 40 do 50 cm H₂O). Po usunięciu rurki tracheostomijnej stwierdzono w przedniej ścianie tchawicy obecność ziarninującego otworu o średnicy około 2 mm, przez który w minimalnym stopniu uciekało powietrze, co nie zaburzało wymiany gazowej.

Ze względu na stan zapalny okolicznych tkanek i ciężki stan ogólny dziecka odstąpiono od wykonania rewizji chirurgicznej rany po tracheostomii i od bronchofibroskopii, opierając się na opisie laryngoskopii bezpośredniej wykonanej w szpitalu macierzystym. Ranę po tracheostomii zabezpieczono opatrunkiem, poprawiono położenie drenów opłucnowych. Po zabiegu chłopiec został podłączony do respiratora, kontynuowano wentylację metodą PRVC o dużych parametrach i FiO₂ w granicach 0,7, do 1,0. Zastosowano sedację midazolamem i fentanylem, oraz antybiotykoterapię zgodną z antybiogramem uzyskanym ze szpitala macierzystego (w wydzielinie z dróg oddechowych Klebsiella pneumoniae, ESBL). Ze względu na hipotensję włączono wlew dopaminy (10 mcg kg^-1min^-1). Stan pacjenta przez kilkanaście godzin był stabilny, następnie doszło do pogorszenia wentylacji z retencją dwutlenku węgla we krwi tętniczej dochodzącą do 80 mm Hg (10,6 kPa). Towarzyszyło jej narastanie wysiłku oddechowego, liczne desaturacje, tachykardia i dalsza hipotensja, narastał przeciek powietrza przez ranę po tracheostomii. Podjęto próbę uszczelnienia otworu przy pomocy opatrunków, co jednak doprowadziło do gwałtownego narastania cech odmy podskórnej. W RTG klatki piersiowej nie stwierdzono cech odmy, z drenów opłucnowych wydostawała się duża ilość powietrza oraz treści ropnej. Otwór w tchawicy powiększał się (rurka intubacyjna widoczna była na odcinku około 1 cm), w związku z czym podjęto decyzję o próbie zaintubowania pacjenta przez usta rurką z mankietem niskociśnieniowym w celu umieszczenia go poniżej otworu i uszczelnienia dróg oddechowych. Podczas ponownej intubacji nie udało się wprowadzić końca rurki intubacyjnej w okolicę rozdwojenia tchawicy, chociaż był on wraz z częścią mankietu widoczny przez otwór po tracheostomii. Wentylacja była nieskuteczna, narastała odma podskórna, nie pomogło również uszczelnienie mankietu. Przystąpiono do rewizji tracheostomii, jednak po przecięciu szwów rana rozeszła się samoistnie. Wszelkie dalsze próby włożenia rurki w głąb tchawicy pod kontrolą wzroku były nieskuteczne. Nie udało się zidentyfikować ścian tchawicy ze względu na znacznie zaawansowany proces zapalny z martwicą ściany. Pacjent zmarł w wyniku narastającej niewydolności oddechowej.