© Borgis - Nowa Medycyna 1/2009, s. 8-12
*Janusz Milanowski, Katarzyna Szmygin-Milanowska
Leczenie zakażeń dróg oddechowych
TREATMENT OF RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Janusz Milanowski
Streszczenie
Over the last 20 years many standards of diagnostic, treatment and prevention of respiratory tract infections (RTI´s) created by national and international groups of experts were published. Nowadays a lot of attention is put towards a problem of increasing drug resistance associated with excess use use of antibiotics prescribed by both GP´s and specialists. The article covers treatment of lower respiratory tract infections including community acquired pneumonias, bronchitis and COPD exacerbations; upper respiratory tract infections were not included.Use of clearly devised algorithms may be a valuable help in doctor´s work. It will allow for objective evaluation of diagnostic and treatment in the community, and help deciding GP´ about the need for consultation or hospitalization in patients with RTI´s.
W ostatnich dwóch dekadach pojawiają się w literaturze fachowej konsensusy zawierające zalecenia dotyczące diagnostyki, leczenia oraz prewencji wybranych chorób, opracowane przez krajowe i międzynarodowe grupy ekspertów. Ww. standardy są wielkim ułatwieniem w pracy lekarza, szczególnie w sytuacji, gdy rozpoznawaniem i leczeniem wielu schorzeń zajmują się obecnie lekarze pierwszego kontaktu. Oni przede wszystkim, ze względu na ogrom koniecznej w ich pracy wiedzy, potrzebują jasnych i konkretnych wskazówek, biorąc jednocześnie pod uwagę indywidualne potrzeby każdego pacjenta.
Pierwsze polskie zalecenia, tzw. „Rekomendacje 1997”, dotyczące postępowania w zakażeniach układu oddechowego, zostały opracowane przez Polską Grupę Roboczą ds. Standardów, Profilaktyki i Racjonalnej Terapii Zakażeń pod kierownictwem prof. Walerii Hryniewicz. Kilka miesięcy temu, dzięki uprzejmości prof. Hryniewicz zapoznaliśmy się z najnowszą, jeszcze roboczą wersją „Rekomendacji 2008”. Opracowano ją po pięciu latach od poprzedniej, ze względu na stale zmieniającą się sytuację epidemiologiczną w Polsce i konieczność nowoczesnej redakcji dokumentu zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami tworzenia wytycznych (projekt AGREE – z ang. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) (1). Dużo uwagi w aktualnej wersji dokumentu poświęcono problemowi narastającej lekooporności drobnoustrojów wywołujących zakażenia dróg oddechowych, związanej przede wszystkim z nadużywaniem antybiotyków.
Wybór racjonalnego leczenia może być trudny ze względu na różnorodność czynników etiologicznych (w tym duży udział wirusów) oraz zmieniającą się w czasie i odmienną lokalnie oporność patogenów na leki. Inne problemy to trudności związane z uzyskiwaniem odpowiedniego materiału do badań mikrobiologicznych, ograniczony dostęp do laboratoriów i konieczność rozpoczynania leczenia-antybiotykoterapii bez uwzględnienia wyników badań dodatkowych. Ta metoda leczenia, tzn. leczenie empiryczne, wiąże się z wyborem leku opartym na wiedzy lekarza z zakresu lokalnych danych epidemiologicznych i mikrobiologicznych oraz właściwości farmakologicznych stosowanych leków, z uwzględnieniem preferencji samego pacjenta (cena, dawkowanie leku).
Oszacowano, że około 50% wszystkich antybiotyków na świecie stosowanych jest niepotrzebnie. Dlatego w 1999 r. Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Infekcyjnych, razem z Fundacją Europejskiej Nauki, powołały grupę ekspertów, mającą opracować Europejską Strategię dla Kontroli Oporności wobec Antybiotyków. Decydenci zajmujący się ochroną zdrowia coraz bardziej doceniają konieczność ograniczenia nadmiernej konsumpcji antybiotyków i kontrolowania szybko wzrastającej lekooporności patogenów. Ograniczając zużycie antybiotyków można uzyskać spowolnienie, a nawet regresję oporności drobnoustrojów. Przykładem tego zjawiska jest Finlandia, gdzie w ciągu 4 lat, poprzez zmniejszenie zużycia makrolidów o 40% w lecznictwie otwartym, udało się zmniejszyć częstość oporności na erytromycynę wśród paciorkowców grupy A o 48% (2).
W niniejszym artykule pominięto leczenie zakażeń górnych dróg oddechowych i omówiono antybiotykoterapię infekcji oskrzeli i płuc.
Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych
W całym dokumencie pt. „Rekomendacje diagnostyki i terapii zakażeń układu oddechowego 2008”, również w rozdziale dotyczącym pozaszpitalnych zapaleń płuc, przedstawiono wnioski-wytyczne, będące wynikiem dostępnych danych, z podaniem stopnia ich referencyjności (kategoryzacja rekomendacji). Oto najważniejsze z nich:
– Obraz kliniczny ostrego zakażenia dróg oddechowych bez objawów: tachykardia>100/min, tachypnoe>24/min, temperatura>38°, ogniskowych zmian osłuchowych, pozwala na postawienie diagnozy ostrego zapalenia oskrzeli bez konieczności wykonywania badania radiologicznego i wdrażania antybiotyku [AII]. Rekomendacja nie dotyczy osób>75. roku życia, ze względu na mniej wyrazisty obraz kliniczny. Ze względu na niejednoznaczność objawów i odchyleń klinicznych w potwierdzeniu lub wykluczeniu zapalenia płuc oraz ze względu na częstą niezgodność w ocenie ich obecności między lekarzami, zapalenie płuc nie może być rozpoznawane jedynie na podstawie badania klinicznego [EII].
– W związku z niską specyficznością badania klinicznego, badanie radiologiczne pozostaje badaniem z wyboru dla ustalenia rozpoznania zapalenia płuc [AII]. Rozpoznawanie zapalenia płuc i wdrażania leczenia antybiotykiem bez wykonania badania radiologicznego prowadzi do narażenia pacjenta na skutki niepożądane antybiotykoterapii i wpływa niekorzystnie na rozprzestrzenianie lekooporności. Wskazaniem do wykonania badania radiologicznego są objawy wskazujące na zakażenie dolnych dróg oddechowych i stwierdzenie jednego z następujących: tachykardia>100/min, tachypnoe>24/min, temperatura>38°, ogniskowe zmiany osłuchowe.
– Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie badań bakteriologicznych u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, którzy będą leczeni ambulatoryjnie. Badanie kliniczne i radiologiczne nie pozwala na różnicowanie etiologii zapalenia płuc z siłą, która mogłaby mieć wpływ na wybór antybiotyku. Wykonanie badania mikrobiologicznego, w szczególności posiewu plwociny, należy rozważyć, gdy stwierdzane są czynniki ryzyka zakażeniem drobnoustrojem wielolekoopornym lub, gdy etiologia zakażenia może być inna od spodziewanej.
– Wykonywanie rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej u pacjentów wymagających hospitalizacji nie jest konieczne. U pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc oraz, gdy istnieje podejrzenie, że etiologia zakażenia może odbiegać od typowej, zalecane jest pobranie krwi na posiew oraz plwociny na barwienie metodą Gramma i posiew. W przypadku ciężkiego zapalenia płuc, wymagającego leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii, w szczególności, gdy w wywiadzie stwierdzony jest brak odpowiedzi na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie oznaczenia na obecność antygenu Legionella w moczu.
– W pierwszym rzucie pozaszpitalnego zapalenia płuc zalecane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny 3 x 1 g p.o. lub ampicyliny w dawce 4 x 1 g i.v. U młodych dorosłych z łagodnym zapaleniem płuc i bez chorób współistniejących możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu. W przypadku ciężkiego zapalenia płuc, wymagającego leczenia w warunkach intensywnej terapii, zalecane jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefuroksymu z makrolidem. Przy wyborze antybiotyku w zapaleniu płuc, należy uwzględnić czynniki ryzyka wystąpienia rzadziej spotykanych drobnoustrojów. Czas leczenia zapalenia płuc może wynosić ok. 3 dni od stabilizacji stanu klinicznego lub z całkowitym czasem leczenia ok. 7 dni.
Wybór antybiotyku powinien uwzględniać jego udowodnioną skuteczność, spektrum działania obejmujące głównie Streptococcus pneumoniae, korzystny profil bezpieczeństwa i koszt leku. Istotnym problemem jest wzrost występowania pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę, inne beta-laktamy, jak i inne grupy antybiotyków, np. makrolidy. Z polskich danych (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów) wynika, że najskuteczniejszym antybiotykiem w leczeniu pneumokokowych zapaleń płuc jest amoksycylina, ceftriakson, a najmniej skuteczna okazuje się doksycyklina i kotrimoksazol. Nadal skuteczne pozostają wankomycyna i nowe fluorochinolony (moksifloksacyna i lewofloksacyna) (3). Makrolid zalecany jest w pierwszym rzucie leczenia szpitalnego u pacjentów, u których podejrzewamy tzw. etiologię atypową (młodzi dorośli z łagodnym przebiegiem klinicznym, bez chorób towarzyszących i czynników ryzyka Streptococcus pneumoniae o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę). Rozbieżności opinii dotyczą przewagi leczenia skojarzonego antybiotykiem beta-laktamowym i makrolidem nad leczeniem samym beta-laktamem. Przynajmniej dwa badania retrospektywne (4) oraz jedno prospektywne (5) wykazały przewagę terapii skojarzonej, co jest tłumaczone poszerzeniem spektrum na Legionella spp., która może stanowić etiologię ciężkiego zapalenia płuc oraz bardziej skutecznego działania wobec pneumokokowego zapalenia płuc, przebiegającego z bakteriemią. Skuteczność leczenia ciężkich pozaszpitalnych zapaleń płuc przy zastosowaniu nowego fluorochinolonu-lewofloksacyny – we wstępnych badaniach osiąga nieco mniejszą lub zbliżoną skuteczność niż kojarzenie beta-laktamu z makrolidem, jednakże wyniki te wymagają potwierdzenia (6).
W ostatnich latach zostały opublikowane wyniki badań, które pozwalają na skrócenie leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. Wykazano, że w łagodnych i umiarkowanie ciężkich postaciach zakażenia, gdy uzyskano wyraźną poprawę kliniczną po 3 dniach leczenia amoksycyliną, zakończenie leczenia jest tak samo skuteczne jak jego kontynuacja przez 7 dni (7). Leczenie PZP do 3 dni od ustąpienia gorączki lub z całkowitym czasem leczenia 7 dni jest akceptowane przez wytyczne wielu towarzystw naukowych (8). PZP powodowane przez bakterie atypowe powinno być leczone dłużej, tj. 10-14 dni (z wyjątkiem azytromycyny).
Wiele badań wskazuje na możliwość bezpiecznego stosowania terapii sekwencyjnej w leczeniu PZP, co umożliwia skrócenie czasu hospitalizacji (9). Możliwość przejścia z formy dożylnej na doustną jest możliwa po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta, rozumianej jako normalizacja temperatury, liczby oddechów i tętna.
Antybiotykoterapia w wybranych sytuacjach klinicznych:
– Leczenie szpitalne pozaszpitalnego zachłystowego zapalenia płuc: zakażenie jest wywołane najczęściej przez pałeczki Gram-ujemne Prevotella, Bacteroides spp., beztlenowe ziarenkowce Gram-dodatnie, Streptococcus spp. Leczeniem z wyboru jest amoksycylina//ampicylina + inhibitor beta-laktamazy. Leczeniem alternatywnym jest klindamycyna lub penicylina + metronidazol.
– Zapalenie płuc jako nadkażenie w przebiegu grypy: ze względu na częstsze występowanie Staphylococcus aureus, należy rozważyć hospitalizację pacjenta oraz zastosowanie antybiotyków: cefuroksymu lub amoksycyliny z klawulonianem.
– Pacjenci chorzy na mukowiscydozę oraz z zaawansowaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: ze względu na częste występowanie zakażenia o etiologii Pseudomonas aeruginosa, zalecane jest stosowanie antybiotyku lub kombinacji antybiotyków obejmujących ten drobnoustrój – w monoterapii: ceftazydym, cefepim, penicylina antypseudomonasowa, karbapenem; w leczeniu skojarzonym: amoksycylina/klawulonian lub cefuroksym + ciprofloksacyna.
W ocenie reakcji na leczenie uwzględnia się kryteria kliniczne (ustąpienie gorączki, tachykardii, tachypnoe, normalizację saturacji, ustąpienie zmian osłuchowych) i radiologiczne. Stabilizację kliniczną uzyskuje się średnio po 4 dniach leczenia (10). Brak odpowiedzi klinicznej na zastosowaną antybiotykoterapię wiąże się najczęściej z: powikłaniami płucnymi (np. ropniak opłucnej, ropień płuca), zakażeniem rzadziej spotykanym drobnoustrojem, lekoopornością lub współistnieniem innego schorzenia.
Radiologiczne ustępowanie (rezolucja) zmian zapalnych u pacjentów powyżej 50. roku życia oraz z chorobami towarzyszącymi, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność krążenia, zachodzi zdecydowanie wolniej niż u młodszych pacjentów (11), co może prowadzić do mylnej interpretacji PZP, jako nie poddającemu się leczeniu. U pacjentów powyżej70. roku życia ustąpienie zmian radiologicznych obserwuje się tylko u 35% chorych po 3 tygodniach i u60% po 6 tygodniach (12). Z tego powodu u pacjentów, u których stwierdzono poprawę kliniczną i nie jest podejrzewana choroba towarzysząca układu oddechowego, wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego może być zaniechane lub ewentualnie wykonane po 6 tygodniach.
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP)
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. The AGREE Collaboration Writing Group: Development and validation of an international appraisal instruments for assessing the quality of clinical practice guidelines: The AGREE Project. Quality Safety Health Care 2003; 12: 18-23. 2. Szmygin-Milanowska K, Buczkowski J: Leczenie zakażeń dróg oddechowych w świetle najnowszych rekomendacji- spojrzenie lekarza praktyka. îwiat Medycyny 2006; 72: 14-25. 3. Falco V et al.: Influence of penicillin resistance on outcome in adult patient with invasive pneumococcal pneumonia: is penicillin useful against intermediately resistant strains. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 481-8. 4. Martinez J et al.: Addition of a macrolide to a betalactam based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-95. 5. Fogarty C et al.: Multicenter, open label randomised study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillin-clavulante in the treatment of serious community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2004; 38: 16-23. 6. Leroy O et al.: Comparison of levofloxacin and cefotaxim combined with ofloxacin for ICU Patients with Community Acquired Pneumonia who do not required vasopressors. Chest 2005; 128: 172-83. 7. File T: Clinical efficacy of Newer Agents in Short Duration Therapy of Community Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 2004; 39: 159-64. 8. Castro-Guardiola A et al.: Efficacy and Safety of Oral and Early switch Therapy for Community-acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. Am J Med 2001; 111: 367-74. 9. Fine M et al.: Implementation of an Evidence Based Guideline to Reduce Duration of Intravenous Antibiotic Therapy and Length of Stay for Patients Hospitalized with Community-Acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. Am J Med 2003; 115: 343-51. 10. Israel H et al.: Delayed resolution of pneumonias. Med Clin North Am 1956; 40: 1291-303. 11. Metlay J, Kapoor W, Fine M: Does this patient have community acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278: 1440-5. 12. Diehr P et al.: Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough - a statistical approach. J Chronic Dis 1984; 37: 215-25. 13. Korppi M et al.: Rhinovirus - associated wheezing in infancy: a comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Ped Infec Dis J 2004; 23: 995-9. 14. Ramirez J, Bordon J: Early Switch From Intarvenous to Oral Antibiotics in Hospitalized Patients With Bacteremic Community Acquired Streptococcus pneumoniae Pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: 848-50. 15. Leroy O et al.: Comparison of levofloxacin and cefotaxim combined with ofloxacin for ICU Patients with Community Acquired Pneumonia who do not required vasopressors. Chest 2005; 128: 172-83. 16. Lim W et al.: Study of community acquired pneumonia etiology in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001; 56: 296-301. 17. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsesn U: Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care. Fam Med 1996; 28: 183-8. 18. Linder J, Randall S: Antibiotic Treatment of Adults with Sore Throat by Community Primary Care Physicans. JAMA 2001; 286: 1181-6. 19. Macfarlane J et al.: Prospective study of the incidence, etiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56: 109-14. 20. Garofalo R et al.: A comparison of epidemiologic and immunologic features of bronchiolitis caused by influenza virus and respiratory syncytial virus. J Med Virol 2005; 75: 282-9. 21. Korppi M., Kotaniemi-Syrjanen A., Waris M. i wsp.: Rhinovirus - associated wheezing in infancy: a comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Ped Infec Dis J 2004; 23: 995-9. 22. Foulongne V et al.: Human metapneumovirus infection in young children hospitalised with respiratory tract disease. Ped Infec Dis J 2006; 25: 354-9.
