© Borgis - Nowa Medycyna 1/2009, s. 27-31
*Zofia Zwolska, Ewa Augustynowicz-Kopeć
Trudności w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy pozapłucnej
Difficulties in microbiological detection of extrapulmonary tuberculosis
Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Zofia Zwolska
Streszczenie
According EuroTb report extrapulmonary tuberculosis is mean diagnosed in European population in 3-43% of patients with tuberculosis The cause of low incidence of extrapulmonary tuberculosis in Poland – for example 7,3% in 2007 may be underestimation or/and underreporting of such a forms. Scanty bacillary extrapulmonary tuberculosis needs to application of modern, fast and sensitive microbiological methods. Moreover the proper cooperation of clinicians and microbiologists is very important in achieving the diagnostic success.
Wstęp
Stwierdzenie obecności prątków gruźlicy w materiale diagnostycznym od chorego metodami mikrobiologicznymi jest wymaganym kryterium do rozpoznawania gruźlicy. Wynik badania jest pochodną wielu czynników, począwszy od decyzji rodzaju materiału poprzez wszystkie etapy diagnostyczne.
Mikrobiologiczne diagnozowanie gruźlicy pozapłucnej jest bardzo trudne i wymaga starannego dobrania próbki od chorego oraz wyboru odpowiedniej metody diagnostycznej. Skąpoprątkowy przebieg, różnorodne materiały kliniczne, trudności ich otrzymania, obecność inhibitorów reakcji genetycznych, bardzo długi czas wzrostu prątków – wszystkie te elementy utrudniają diagnostykę pozapłucnych form gruźlicy. Wiele postaci gruźlicy pozapłucnej wymaga inwazyjnego pobierania materiałów (wycinki tkanek, szpik kostny, płyn osierdziowy, opłucnowy, mózgowo-rdzeniowy) co powoduje, że do laboratorium trafia tylko jeden specimen, którego diagnostyka staje się podstawą rozpoznania. W związku z tym, diagnostyka tych postaci gruźlicy, wymaga zastosowania metod dostępnych tylko w nielicznych laboratoriach. Ponadto często w praktyce szpitalnej niesłusznie przyjmuje się, że wystarczającym badaniem laboratoryjnym, rozstrzygającym o diagnozie jest badanie histopatologiczne.
Należy przypomnieć, że złotym standardem potwierdzenia gruźlicy jest hodowla, uzyskanie której umożliwia identyfikację gatunkową, wykonanie testu lekowrażliwości i przeprowadzenie molekularnego dochodzenia epidemiologicznego. Wszystkie inne badania histologiczne lub serologiczne są badaniami dodatkowymi.
Niektóre dane epidemiologiczne gruźlicy pozapłucnej w europejskim regionie WHO (2006 r.)
Dane o gruźlicy w regionie europejskim są zbierane od wielu lat i publikowane w corocznych raportach WHO „Surveillance of Tuberculosis in Europe-EuroTB” i pochodzą z 52 krajów, niektóre z nich geograficznie należą do Azji. Trzeba podkreślić, że nie wszystkie kraje podają pełne dane, ponieważ nie prowadzą wymaganych statystyk. Jednak każdego roku rejestracja ulega poprawie i coraz więcej wymaganych danych z poszczególnych krajów trafia do biuletynu Euro-TB (1).
WHO gromadzi dane dzieląc region europejski na3 strefy, kraje: Europy Zachodniej i Unii Europejskie(I grupa), Europy Centralnej (II grupa) i Europy Wschodniej (III grupa). Sytuacja epidemiologiczna w 3 grupach państw jest bardzo niejednorodna, a różnice dotyczą wszystkich ważniejszych wskaźników epidemiologicznych, tj. zapadalności na różne postacie gruźlicy (gruźlica płucna i pozapłucna), koincydencji gruźlicy z HIV, śmiertelności i lekooporności.
Tabela 1 przedstawia wskaźniki zarejestrowanych przypadków gruźlicy płucnej i pozapłucnej w wymienionych 3 grupach państw.
Tabela 1. Średnie odsetki zarejestrowanych postaci gruźlicy pozapłucnej wśród wszystkich przypadków gruźlicy (wg EuroTB 2006).
| Region | Gruźlica(wszystkie postacie) | Gruźlica pozapłucna |
| EU i Europa Zachodnia | 89 032 | 17 367 (20%) |
| Kraje Bałkańskie | 26 911 | 6772 (25%) |
| Europa Wschodnia | 306 887 | 35 805 (12 %) |
| Europejski Region WHO razem | 422 830 (85%) | 59 944 (14%) |
*U 3091 chorych nie podano lokalizacji.
W większości krajów należących do tego regionu Europy odsetek gruźlicy pozapłucnej był zbliżony do wartości średniej (19%) z wyjątkiem 3 krajów, w których odsetki były znacznie wyższe, tj w Holandii – 35%, Szwecji – 36% i Wielkiej Brytanii – 43%. W trzech krajach odsetki zarejestrowanej gruźlicy pozapłucnej były niższe – w Polsce – 8%, w Grecji – 5% i najmniej w Luksemburgu – 3%.
W II grupie państw, w 2006 r. w 8 krajach bałkańskich zarejestrowano 6772, tj. 25% przypadków gruźlicy pozapłucnej. Największą ilość przypadków zarejestrowano w Albani – 36%. Dane te, znacznie wyższe niż w innych krajach sugerują błędy diagnostyczne tym bardziej, że spośród wszystkich tylko 1 (4%) przypadek potwierdzono bakteriologicznie.
W III grupie państw, zarejestrowano 35 805– 12% przypadków gruźlicy pozapłucnej. W większości krajów w tym regionie Europy odsetki zgłoszonych przypadków gruźlicy pozapłucnej były albo wysokie (Tadżigistan – 30%, Kirgistan – 26%) albo bardzo niskie (Białoruś – 6%), co również sugeruje błędy w diagnozowaniu tej postaci gruźlicy.
Najmniej wiadomo o liczbie potwierdzeń mikrobiologicznych w tej części Europy, z powodu słabego systemu raportowania badań mikrobiologicznych, braku w wielu regionach sieci laboratoriów, niedostępności hodowli jako metody potwierdzania gruźlicy, braku czułych systemów hodowlanych itp. W związku z tym z krajów tego regionu Europy nie ma żadnych danych o gruźlicy pozapłucnej potwierdzonej bakteriologicznie.
Tabela 2 ilustruje zapadalność na gruźlicę pozapłucną z podziałem na grupy wiekowe w europejskim regionie WHO wg EuroTB 2006 r.
Tabela 2. Zapadalność na gruźlicę pozapłucną z podziałem na grupy wiekowe w europejskim regionie WHOwg EuroTB 2006.
| Postać gruźlicy | Grupy wiekowe | Ogółem(%) |
| 0-14 | 15-44 | 45 i więcej |
| Liczba(%) | Liczba(%) | Liczba(%) |
| Opłucna | 96
(8,2%) | 1365
(9,7%) | 1370
(8,0%) | 2831
(8,8%) |
| Węzły chłonne | 342
(29,3%) | 1016
(7,2%) | 852
(5,0%) | 2143
(6,7%) |
| Układ kostny | 17
(1,5%) | 185
(1,3%) | 417
(2,4%) | 619
(1,9%) |
| Układ nerwowy | 17
(1,5%) | 75
(0,5%) | 95
(0,6%) | 187
(0,6%) |
| Układ moczowo--płciowy | 6
(0,5%) | 183
(1,3%) | 500
(2,9%) | 689
(2,1%) |
| Otrzewna | 6
(0,5%) | 136
(1,0%) | 99
(0,6%) | 241
(0,7%) |
| Rozsiana | 15
(1,3%) | 199
(1,4%) | 195
(1,1%) | 409
(1,3%) |
| Inna | 62
(5,2%) | 265
(1,9%) | 390
(2,3%) | 717
(2,2%) |
| Razem | 561
(48%) | 3424
(24,3%) | 3918
(23%) | 7836
(24,3%) |
Tabela 3. Zapadalność na gruźlicę pozapłucną w Polsce w latach 1996-2007 (Szczuka).
| Rok | Liczba zachorowań na gruźlicę wszystkich postaci | Liczba zachorowań na gruźlice pozapłucną i % | Współczynnik zapadalności na 100 000 |
| 1996 | 15 358 | 597 | 3,9 | 1,6 |
| 1997 | 13 967 | 571 | -4,0 | 1,5 |
| 1998 | 13 302 | 503 | -3,8 | 1,3 |
| 1999 | 12 179 | 538 | 4,4 | 1,4 |
| 2000 | 11 477 | 517 | 4,5 | 1,3 |
| 2001 | 10 672 | 489 | 4,6 | 1,3 |
| 2002* | 10 475 | 1037 | 9,9 | 2,7 |
| 2003 | 10 124 | 917 | 9,0 | 2,4 |
| 2004 | 9493 | 802 | 8,4 | 2,1 |
| 2005 | 9280 | 821 | 8,8 | 2,2 |
| 2006 | 8593 | 709 | 8,3 | 1,9 |
| 2007 | 8642 | 628 | 7,3 | 1,6 |
*Od 2002 r. w Polsce zgodnie z zaleceniami WHO gruźlica opłucnej została zaliczona do gruźlicy pozapłucnej.
Wśród 7836 chorych z gruźlicą pozapłucna zarejestrowaną w EuroTB w 2006 r. dominującą postacią we wszystkich grupach wiekowych była gruźlica opłucnej (8,8%), kolejno węzłów chłonnych (6,7%) i układu moczowo-płciowego (2,1%). W grupie 561 dzieci wśród wszystkich postaci dominowała gruźlica węzłów chłonnych (21,9%).
Dane epidemiologiczne o gruźlicy pozapłucnej w Polsce
W Polsce gruźlica pozapłucna w latach 1996-2001 wynosiła średnio 4,2% (3,9-4,6). Od 2002 r., zgodnie z wytycznymi WHO do postaci pozapłucnych włączono gruźlicę opłucnej, co spowodowało wzrost liczby zarejestrowanych przypadków. W latach 2002-2008 odsetek gruźlicy pozapłucnej wynosił średnio 9,0% (8,4-9,9) (2).
Metody mikrobiologicznego diagnozowania gruźlicy pozapłucnej
Mikrobiologiczne diagnozowanie gruźlicy pozapłucnej jest procedurą trudną, wymaga bardzo starannego pobrania próbki od chorego oraz wyboru odpowiedno czułej metody diagnostycznej.
Wszystkie materiały kliniczne w diagnostyce gruźlicy pozapłucnej należy traktować jako skąpoprątkowe i stosować metody umożliwiające ich wykrycie. Ponieważ nie wszystkie laboratoria prątka w Polsce dysponują odpowiednio czułymi metodami, rodzajem materiału do badania, sposobem jego przesłania oraz wyborem metody diagnostycznej wymagają wcześniejszego kontaktu klinicysty z mikrobiologiem.
Materiały kliniczne do mikrobiologicznego diagnozowania gruźlicy pozapłucnej (3)
W przypadku podejrzenia gruźlicy pozapłucnej bada się materiały odpowiednie do chorego narządu.Do mikrobiologicznej diagnostyki płynów (mocz, płyn z opłucnej, płyn z otrzewnej, płyn z osierdzia i inne) materiał powinien być dostarczony w objętościach maksymalnych, możliwych do uzyskania od chorego. Praktykowane ogólnie przysyłanie kilku ml płynów do laboratorium zmniejsza lub uniemożliwia potwierdzenia gruźlicy.
Niektóre rodzaje materiałów od chorychdo diagnozowania gruźlicy pozapłucnej
Przy podejrzeniu gruźlicy układu moczowego materiałem do badania jest mocz. Od chorego pobiera się całą porcję moczu po porannej toalecie (ok. 300-400ml) do jałowego naczynia (najlepiej do wygotowanego szklanego naczynia ze szczelnym zamknięciem). Ponieważ w moczu mogą występować prątki saprofityczne, badanie bakterioskopowe jest niezasadne i może wprowadzić lekarza w błąd (prątki saprofityczne barwią się tak samo, jak prątki gruźlicy). Przy objawach gruźlicy układu moczowego należy zbadać wiele próbek moczu, czasami nawet do dziesięciu w pewnych odstępach czasowych np. co dwa, trzy dni. W sytuacji, gdy gruźlica dotyczy układu oddechowego nie należy wysyłać moczu na badanie w kierunku gruźlicy, ponieważ jedynie w bardzo ciężkich postaciach gruźlicy u.o. można stwierdzić obecność M. tuberculosis w moczu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Surveillance of Tuberculosis In Europe - EuroTB report on tuberculosis cases notified in 2006. WHO Collaborating Centre the surveillance of tuberculosis in Europe. March 2008. 2. Szczuka I: Gručlica i Choroby układu oddechowego w Polsce 2007 r. Instytut Gručlicy i Chorób P-uc, 2008 r. 3. Zwolska Z: Diagnostyka mikrobiologiczna gručlicy i mykobakterioz. Choroby wewnętrzne pod redakcją Prof. dr. hab. Andrzeja Szczeklika 2005; 507-509. 4. Ehlers S et al.: Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by Gen-Probe Amplified Mycobacterium tuberculosis direct test. J Clin Microb 1996; 32: 2275-2279. 5. Hopewell PC. Overview of clinical tuberculosis. [In:] BloomBR (ed.): Tuberculosis: pathogenesis, protection, and control. Washington DC: ASM Press, 1994; 25-46. 6. Portillo-Gomez L, Morris SL, Panduro A: Rapid and efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 361-370. 7. Kowalski R et al.: gručlica pozap-ucna: przypadek 70-letniej kobiety z rozsianym procesem gručliczym skóry, węz-ów ch-onnych, nerek i kości. Pol Arch Med. Wew. 2004. 8. Jędrzejowski M et al.: Gručlica nadnerczy przyczyną niedoczynności kory nadnerczy - opis przypadku. Pol Mer Lek 2005; 19, 110: 193-195. 9. Ilgazli A et al.: Extprapulmonary tuberculosis: clinical and epidemiologic spectrum of 636 cases. Arch Med Res 2004; 35: 435-441. 10. Ong A et al.: A molecular epidemiological assessment of extrapulmonary tuberculosis in San Francisco. Clin Inf Dis 2004; 38: 25-31. 11. Fain O et al.: Extprapulmonary tuberculosis In the northeastern suburbs of Paris: 141 cases. Eur J Inter Med 2000; 11: 145-150. 12. Tortill-Gomez L, Morris SL, Panduro A: Rapid efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 361-370. 13. Shankar P et al.: rapid diagnosis of tuberculosis meningitis by polymerase chain reaction. Lancet 1991; 337: 5-7. 14. Woods GL, Bergmann JS, Williams-Bouyer N: Clinical evaluation of the Gen-Probe Amplified Mycobacterium tuberculosis test for rapid detection of mycobacterium tuberculosis in select nonrespiratory specimens. J Clin Microb 2001; 39, 2: 747-749. 15. Mazzarelli G et al.: Evaluation of the BDProbeTec ET system for direct detecion of Mycobacterium tuberculosis in pulmonary and extrapulmonary samples: a multicenter study. J Clin Mikrob 2003; 41, 4: 1779-1782.
