© Borgis - Nowa Medycyna 1/2009, s. 61-65
*Katarzyna Pancer, Hanna Stypułkowska-Misiurewicz
Epidemiologia zachorowań wywołanych przez Legionella sp.
Epidemiology of cases cased by Legionella spp.
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny, WarszawaDyrektor Instytutu: Jarosław Pinkas
Streszczenie
Epidemiological data concerning legionellosis in Europe based on EWGLI data were presented and compared to polish data. Totally, 41 627 cases of Legionnaires´ disease were reported to EWGLI in 1993-2006. The mean European incidence was 0.41 per 100 000 in 1993 (1242 cases) but in 2006 – 1.12/100 000 (6280 cases). The number of participated countries increased (from 19 in 1993 to 35 in 2006) showing a continued increase of reported cases. The number of reported LDs increased also because of introducing new, modern methods of diagnosis as well as an implementation new regulations in UE and particular countries. The analysis of epidemiological data of legionellosis in Poland were done. In Poland the number of reported cases of legionellosis was very low each year (totally 169 cases in period 2003-2008). The highest number of cases was in 2006 (89) – because of scientific project. The majority of cases were reported in mazovia voievodship – 128 in period 2003-2008 (75.5%). Moreover, legionellosis cases (LD and GP) were observed also among children and the number of cases among children was higher than among adults. It was probably caused by active participation of some pediatricians. The low number of reported cases in Poland was probably caused by lack of microbiological examination for diagnosis of Legionella infections as well as an apprehension of financial responsibilities in case of positive result. Moreover, there is lack of regulations for minimalise the risk of spread of Legionella from aerosol generated by wet cooling system in Poland.
Legioneloza – choroba epidemiczna, wywołana przez bakterie Legionella sp. – mikroorganizmy namnażające się w nieprawidłowo utrzymywanych instalacjach wody cieplej i/lub klimatyzacji. Ze względu na potencjalne zagrożenie dla dużych grup ludzkich, zachorowania na legionelozę są obowiązkowo rejestrowane w większości krajów europejskich, oraz zgłaszane do EWGLI.
Objawy zakażenia przez pałeczki Legionella są bardzo zróżnicowane. Mogą przypominać niespecyficzne zachorowania o objawach grypo-podobnych, w 95% ulegające samowyleczeniu (tzw. gorączka Pontiac). Rozpoznawana jest ona rzadko, głównie przy zachorowaniach zbiorowych (1, 2). Najczęściej rozpoznawane i rejestrowane są zachorowania o przebiegu ciężkim, septycznym, wymagające leczenia na oddziałach intensywnej terapii OIT i kończące się nierzadko zejściem śmiertelnym – jest to tzw. choroba legionistów czyli legionelozowe zapalenie płuc. Objawami mogą być (obok zapalenia płuc): duszność, wysoka gorączka, objawy ze strony układu nerwowego (splątanie, utrata przytomności), pokarmowego (nudności, biegunka, wymioty), niewydolność nerek i in. Choroba może trwać nawet kilka tygodni. Choroba legionistów została po raz pierwszy opisana w 1976 roku, zachorowało wówczas 221 osób, zmarło 36 (16%) (1, 2, 3, 4).
Legionelozowe zapalenie płuc należy do atypowych zapaleń nie poddających się leczeniu lekami z grupy penicylin oraz aminoglikozydów. Właściwe rozpoznanie i stosowanie odpowiedniego leczenia znacznie zmniejszyło śmiertelność wśród chorych na legionelozę (średnio 5-15%), szczególnie w przypadkach zakażeń związanych z podróżą (do ok. 4-6%). Niestety śmiertelność w przypadkach legionelozy nabytej podczas hospitalizacji nadal wynosi ok. 15-50%. Czas inkubacji w przypadku legionelozowego zapalenia płuc (LD) wynosi 2-10 dni, ale stwierdzano zachorowania po21 dniach od dnia zarażenia. Czas inkubacji w gorączce Pontiac (GP) jest krótszy i wynosi 30-120 godzin, najczęściej 36 godzin. Szacuje się, że współczynnik zapadalności na legionelozowe zapalenie płuc wynosiok. 2-7% narażonych, natomiast w pozapłucnej postaci tzw. gorączce Pontiac – ok. 80-95% (1, 4).
Czynnik etiologiczny legionelozy – stanowią Gram-ujemne pałeczki należące do rodziny Legionellaceae, rodzaju Legionella.Nowy podział taksonomiczny, uwzględniający zróżnicowanie genetyczne, w obrębie rodzaju Legionella wyróżnia dwa nowe rodzaje: Tatlockia i Fluoribacter grupujące również gatunki chorobotwórcze dla człowieka np. T. micdadei dawniej L. micdadei.
Bakterie należące do gatunku Legionella pneumophila wywołują większość (ok. 80-90%) rozpoznawanych przypadków legionelozy. W obrębie gatunkuL. pneumophila wyróżniono 16 grup serologicznych, a w zachorowaniach najczęściej (60-90%) obserwuje się L. pneumophila należące do serogrupy 1. W obrębie serogrupy 1 wyróżniono ponadto 9 podgrup antygenowych. Bakterie zaliczone do podgrupy Philadelphia, Knoxwille, Benidorm, France/Allentown częściej wywołują zachorowania niż podgrupy Camperdown, Heysham, Bellingham, Oxford lub OLDA (5).
Stwierdzono występowanie zróżnicowania geograficznego pod względem najczęściej izolowanych czynników etiologicznych legionelozy, choć na całym świecie najczęściej zachorowania wywołują L. pneumophila sg 1. W badaniach szczepów L.pneumophila izolowanych w latach 1991-2000 w Europie stwierdzono, że u chorych, zakażonych w krajach śródziemnomorskich pałeczkiL. pneumophila sg 1 stanowiły 83,6% izolatów, natomiast u zakażonych w krajach skandynawskich – 51,6% (5).
Legionella występują w naturalnych i sztucznych systemach wodnych, jednak źródłem zakażenia dość rzadko są naturalne wody – ze względu na zbyt niską liczbę bakterii.
Pałeczki Legionella wykazują zdolność do namnażania się w środowisku wodnym, szczególnie gdy temperatura wody jest w zakresie 20-45°C, jest dostęp substancji odżywczych (biofilm, kamień, osady itp.) i nie ma zbyt silnej cyrkulacji wody (stagnacja wody). Bakterie te są zdolne także do aktywnego wniknięcia do komórek ameb ( Acanthamoeba, Hartmannella, Naegleria oraz Plantyamoeba i in.) w środowisku wodnym oraz do makrofagów, monocytów w organizmie ludzkim. Zdolność do wnikania oraz namnażania się wewnątrz komórek gospodarza (m.in. ameb i człowieka) stanowi istotny mechanizm ochrony przed niekorzystnymi warunkami środowiska i pozwala na ucieczkę przed reakcją odpornościową organizmu ludzkiego (6, 7, 8).
Transmisja
Do zakażenia dochodzi w wyniku inhalacji skażonego tymi bakteriami aerozolu wodno-powietrznego o wielkości kropli 2-5 μm, lub w wyniku aspiracji wody do płuc. Nie stwierdzono transmisji zakażenia pałeczkami Legionella od człowieka do człowieka. Dawka zakaźna jest nieznana i zależy od stanu zdrowia człowieka oraz właściwości wirulentnych szczepu Legionella. Ponadto im dłuższy czas ekspozycji na czynnik zakaźny, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia oraz zachorowania. Uważa się także, że w ognisku występują zachorowania na legionelozę pozapłucną oraz legionelozowe zapalenie płuc (LD). Przypadki pozapłucnej legionelozy wykrywane są często w dochodzeniach epidemiologicznych prowadzonych w wyniku stwierdzenia choroby legionistów (1, 3, 8, 9, 10).
Grupy ryzyka
Najważniejszymi czynnikami ryzyka zachorowania na legionelozowe zapalenie płuc są: podeszły wiek, palenie papierosów, choroba nowotworowa lub metaboliczna, terapia sterydowa, TNFα, wentylacja zastępcza itp. Na legionelozowe zapalenia płuc chorują także osoby w średnim wieku, które uprzednio nie miały problemów ze zdrowiem. W tej grupie czynnikiem ryzyka jest: palenie papierosów, podróż, zmęczenie, zestresowanie, częste korzystanie z wanien wirowych, praca w pomieszczeniach gdzie występuje aerozol wodno-powietrzny itp. Należy podkreślić, że najczęściej stwierdzanym czynnikiem ryzyka (jako jedyny lub jeden z wielu) jest palenie papierosów (4, 8, 11).
Kategorie przypadków legionelozy
Ze względu na umiejscowienie źródła zakażenia wyróżnia się 3 typy legionelozy: TAP (travel associated pneumonia) – związanej z podróżowaniem (za granicę lub w kraju), CAP (community acquired pneumonia) – nabytej w środowisku zamieszkania, pracy, rekreacji oraz HAP (hospital aqcuired pneumonia) – nabytej w czasie hospitalizacji lub leczenia w sanatorium (wodolecznictwo).
EWGLI/EUROPA
W 1986 roku zawiązała się European Working Group for Legionella Infections (EWGLI), której celem jest zbieranie i wymiana informacji dotyczących zachorowań na legionelozę w Europie przy udziale poszczególnych krajów. Skład członków EWGLI stanowią przedstawiciele 35 krajów, także z Polski (od 1998 roku). EWGLI analizuje, opracowywuje i publikuje dane zbierane z państw członkowskich: co roku prezentowana jest analiza danych dotyczących zachorowań tylko na legionelozowe zapalenie płuc, związane z podróżami, natomiast w cyklu dwuletnim – dane wszystkich zgłoszonych zachorowań rozpoznawanych wg ustalonych kryteriów rozpoznawania (ostatnie za lata 2005-2006). Dla umożliwienia interwencji wprowadzono szczegółową rejestrację źródła zakażenia i obok pojęcia zachorowanie sporadyczne, ognisko epidemiczne również pojęcie ogniska endemicznego (klasteru) obejmującego zachorowania z tego samego źródła zakażenia pojawiające się na przestrzeni dwóch lat i rejestrowane dopiero w kraju stałego pobytu podróżnika.
Liczba zachorowań w Europie//zapadalność
Zgodnie z danymi EWGLI, w latach od 1993 do 2006 roku włącznie, zgłoszono ogółem 41 627 zachorowań na legionelozowe zapalenie płuc. Na przestrzeni tych 14 lat wyraźnie widać, że liczba zgłaszanych zachorowań wzrasta wraz ze wzrastającą liczbą krajów członkowskich, wprowadzaniem nowych, udoskonalonych laboratoryjnych metod diagnostycznych oraz nowych uregulowań prawnych. W 1993 roku zgłoszonych zostało 1242 zachorowań (19 krajów), a średnia zapadalność wyniosła 0,41/100 tys. mieszkańców. W 2006 roku zgłoszonych zostało 6280 zachorowań (35 krajów), a średnia zapadalność wyniosła 1,12/100 tyś. (12, 13).
Od kilku lat odsetek zakażeń pałeczkami Legionella sp. związanych z podróżami (krajowymi i zagranicznymi razem) pozostaje na podobnym poziomie ok. 20%, natomiast wzrasta odsetek zakażeń nabytych w środowisku pracy/zamieszkania itp. (CAP) (tab. 1) (12, 13, 14). Można to wiązać z coraz sprawniej diagnozowanymi zachorowaniami, nowymi metodami laboratoryjnymi oraz prowadzonymi dochodzeniami epidemiologicznymi, w trakcie których zostaje ustalone źródło zakażenia. Niestety, takie dochodzenie jest bardzo trudne i wymaga współpracy lekarzy, epidemiologów, mikrobiologów klinicznych, mikrobiologów środowiskowych oraz inżynierów. Podstawowym problemem jest rozpoznanie zachorowania, następnie przeprowadzenie szczegółowego wywiadu, poszukiwanie innych przypadków w najbliższym otoczeniu chorego, wśród kolegów z pracy, osób z tego samego regionu itp. Następnie konieczne jest wytypowanie możliwych źródeł zakażenia (prysznice, klimatyzatory, wieże chłodnicze, fontanny, zraszacze itp.) i wykonanie ukierunkowanego, bakteriologicznego badania próbek wody. W trakcie dochodzenia należy także zwrócić uwagę na inne czynniki środowiskowe, takie jak: wiatr, jego kierunek (możliwość przenoszenia nawet na odległość 11 kilometrów), wilgotność powietrza itp. Te wszystkie elementy dochodzenia epidemiologiczne powodują, że znalezienie źródła zakażenia należy traktować jako sukces (15).
Tabela 1. Liczba przypadków choroby legionistów w Europie w latach 2003-2006 w zależności od źródła zakażenia– wg danych EWGLI (11, 12).
| Rok | HAPN (%) | CAPN (%) | TAPN (%) | Nieokreślone/inne N (%) | Ogółem N (%) | Zapadalność/100 tys. |
| 2006 | 307 (4,9) | 3688 (58,7) | 1342 (21,4),,,,, | 943
(15,0) | 6280 (100%) | 1,12 |
| 2005 | 322 (5,6) | 3353 (58,8) | 1280 (22,5),,,,, | 745
(13,1) | 5700 (100%) | 1,03 |
| 2004 | 308 (6,7) | 1884 (41,1) | 984 (21,4),,,,, | 1412
(30,8) | 4588 (100%) | 0,83 |
| 2003 | 348 (7,6) | 2110 (46,1) | 930 (20,3),,,,, | 1190
(26,0) | 4578 (100%) | 0,98 |
Z tego względu możliwe jest także niewykrycie ogniska/epidemii legionelozy, które mogą obejmować 2 lub więcej zachorowań. W latach 2005-2006 zgłoszono do EWGLI 214 ognisk obejmujących 1028 przypadków. Wykrywane ogniska legionelozy najczęściej (ok. 60%) dotyczą zachorowań wiązanych z podróżami (TAP) (12, 13, 16).
Wiek i płeć
Ogółem najwięcej zachorowań obserwuje się w grupie osób w wieku 50-59 lat, choć zapadalność jest wyższa w starszych grupach wiekowych. Być może jest to związane z mniejszą liczebnością tych grup wiekowych. Rozkład grup wiekowych chorych na legionelozowe zapalenie płuc oraz zapadalności w tych grupach mogą się znacznie różnić w zależności od kraju.W Szwajcarii w 2006 roku zgłoszono ogółem 176 zachorowań (2,36/100 tys.), najwięcej w grupie wiekowej 60-69 (43 przypadków; zapadalność 5,73/100 tys.), ale zapadalność była najwyższa w grupie osób powyżej 80 r. ż. (37; 11/100 tys.). W Hiszpanii (ogółem 1306 zachorowań, zapadalność 2,99/100 tys.) najliczniej zgłaszano zachorowania w grupie 50-59 lat (287; 6,14/100 tys.), a zapadalność najwyższa była w grupie 60-69 (248; 7,64//100 tys.). Natomiast w Belgii (226 zachorowania, zapadalność 2,15/100 tys.) najwięcej zachorowań i najwyższa zapadalność była w grupie osób w wieku70-79 lat (56; 6,55/100 tys.) (12). Wśród chorych na legionelozowe zapalenie płuc przeważają mężczyźni(M/K = ok. 3/1), szczególnie w zachorowaniach wiązanych z podróżami, co może być związane z ich większą mobilnością i m.in. z częstymi, męczącymi wyjazdami służbowymi, np. kierowcy autokarów.
Sezonowość
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Pancer K, Stypu-kowska-Misiurewicz H: Gorączka Pontiac - pozap-ucna postać legionelozy. Przeg Epidemiol 2003; 57: 607-12. 2. Modi Aet al.: Pontiac fever outbreak associated with a spa-pool, United Kingdom, April 2008. Euro Surveill. 2008; 13(30): pii=18934. (24.06.2008). 3. McDade JE et al.: Legionnaires´ disease: isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory disease. N Engl J Med 1977; 297: 1197-1203. 4. Pawińska A et al.: Charakterystyka zakażeń pa-eczkami Legionella. Standardy Med 2006; 3: 464-471. 5. Helbig JH et al.: Pan-European Study on Culture-Proven Legionnaires´ Disease: Distribution of Legionella pneumophila Serogroups and Monoclonal Subgroups. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 710-716. 6. Wery N et al.: Dynamics of Legionella spp. and Bacterial Populations during the Proliferation of L. pneumophila in a Cooling Tower Facility. Appl Environ Microbiol 2008; 74: 3030-3037. 7. Ko-odyński J, Jankowski S: Legionella pneumophila - epidemiologia i chorobotwórczość. Adv Clin Exp Med 2004; 13: 645-649. 8. Krogulska B et al.: Zasady kontroli i zapobiegania namnażaniu sie pa-eczek Legionella w instalacjach i urządzeniach wytwarzających aerozol wodno-powietrzny w obiektach s-użby zdrowia. Na stronie internetowej PZH: http://www.pzh.gov.pl/nowosci/index.html zamieszczone: 15.02.2007. 9. O´Loughlin RE et al.: Restaurant outbreak of Legionnaires´ disease associated with a decorative fountain: an environmental and case-control study. BMC Infectious Diseases 2007; 7: 93. 10. de Jong B, Allestam G, Knauth SB: Legionella infections from a private whirlpool in Sweden. Euro Surveill. 2004; 8(21): pii=2472. (20.05.2004). 11. Campese C, Decludt B: Notified cases of legionnaires´ disease in France in 2001. Euro Surveill. 2002; 7(9): pii=358. (1.09.2002). 12. Ricketts KD, Joseph CA: Legionnaires´ disease in Europe: 2005-2006. Euro Surveill 2007; 12(12): pii=753 (1.12.2007). 13. Ricketts KD, Joseph CA: Legionnaires´ disease in Europe: 2003-2004. Euro Surveill 2005; 10(12): pii=588 (1.12.2005).14. Rota MC et al.: Increase in cases of legionellosis in Italy maintained in 2003. Euro Surveill. 2004; 8(49): pii=2597. (2.12.2004). 15. Pancer K et al.: Mikrobiologiczna ocena zagrożenia legionelozą oraz zastosowane metody eliminacji Legionella pneumophila z sieci wodnych budynków szpitalnych. Przegl Epidemiol 2008; 62: 439-446. 16. Lever F, Joseph C: Travel associated legionnaires´ disease in Europe in 1999. Euro Surveill. 2001; 6(4): pii=212. (1.04.2001). 17. Ricketts KD et al.: European Working Group for Legionella Infections. Survey on legislation regarding wet cooling systems in European countries. Euro Surveill. 2008; 13(38): pii=18982 (17.06.2008). 18. Stypu-kowska-Misiurewicz H, Pancer K: Legioneloza w 2006 roku. Przegl Epidemiol 2008; 62: 261-265. 19. Stypu-kowska-Misiurewicz H et al.: Ognisko choroby legionistów na oddziale okulistycznym. Szpitalne zakażenie Legionella pneumophila po raz pierwszy obserwowane w Polsce. Przegl Epidemiol 2007; 61: 657-665. 20. Pancer K et al.: Odpowiedč odpornościowa w klasie IgM na zakażenie Legionella pneumophila u dzieci. Przegl Epidemiol 2007; 61: 401-407.
