© Borgis - Nowa Medycyna 2/2009, s. 84-89
*Ewa Bernatowska1, Bożena Mikołuć2, Radosław Motkowski2, Mariola Piotrowska-Depta2, Barbara Pietrucha1, Edyta Heropolitańska-Pliszka1, Beata Wolska-Kuśnierz1, Janina Piotrowska-Jastrzębska2
Szczepionki swoiste w prewencji zakażeń dróg oddechowych
Specific vaccines in prevention of respiratory tract infections
1Oddział Immunologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie Kierownik Oddziału: prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska 2Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Janina Piotrowska-Jastrzębska
Streszczenie
Infections with capsulated bacteria is a serious epidemiological and clinical problem among children (especially under 5 years old), people above 65 years old and high-risk groups.
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis are responsible for more than 80% of bacterial meningitis, they also cause respiratory infections among them pneumonia. In neonatal period the risk of invasive illnesses, caused by capsulated bacteria, is fundamentally higher due to insufficient antibodies production in IgG2 subclass. Chronic diseases that affect immune system and the age above 65 are also the risk factors of invasive illnesses. High percentage of bacteria carriage, shifts in epidemiology of capsulated bacteria and increasing problem of multi-antibiotics resistance, justify the necessity of usage of antibiotic prophylaxis against these bacteria.
Dzieci w wieku od 2. miesiąca do 5. roku życia to grupa wysokiego ryzyka zachorowań na zakażenia wywołane przez bakterie otoczkowe, takie jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typ b oraz Neisseria meningitidis typ C. Wynika to z niedojrzałości odpowiedzi układu odpornościowego na zakażenie wywołane bakteriami otoczkowymi, spowodowanej niewystarczającą produkcją swoistych przeciwciał w podklasie IgG2. W tej grupie wiekowej powszechne są szczepienia przeciwko Haemophilus influenzae typ B. W Polsce realizowane są u wszystkich dzieci do 2. roku życia. Szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae refundowane są tylko w ok. 30 krajach pomimo bardzo silnych rekomendacji WHO, zalecających ich wprowadzenie do kalendarzy szczepień na całym świecie. W naszym kraju od 2008 roku refundowane są szczepienia w ściśle określonych grupach ryzyka, a w ramach szczepień zalecanych rekomendowane jest szczepienie wszystkich niemowląt. Wzrastająca ilość zachorowań związanych z zakażeniem Neisseria meningitidis typ C powoduje, że zalecane są szczepienia grup ryzyka i szczepienia interwencyjne w ogniskach endemicznych.
Ryzyko zakażenia bakteriami otoczkowymi w populacji zdrowych dzieci spada znacząco po 5. roku życia, ale dzieci i osoby dorosłe z obniżoną odpornością narażone są na inwazyjne zakażenia bakteriami otoczkowymi przez całe życie. Szczepienia u pacjentów z obniżoną odpornością wykonuje się niezależnie od wieku (więcej www.szczepienia.czd.pl).
Zakażenia wywołane przez Haemophilus influenzae typ b
Haemophilus influenzae to bakteria Gram-ujemna, beztlenowa, pozbawiona zdolności poruszania się i występująca na całym świecie. Opisanych zostało6 różnych antygenowo serotypów z otoczką zawierającą polisacharydy (od a do f). W badaniach mikrobiologicznych krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego pacjentów z inwazyjną postacią zakażenia tą bakterią najczęściej izoluje się serotyp b. W naturze występują także bezotoczkowe szczepy Haemophilus influenzae, które kolonizują górne drogi oddechowe (1).
Człowiek jest wyłącznym rezerwuarem patogenu, a największą wrażliwość na zakażenia inwazyjne wykazują dzieci w wieku od 6. miesiąca życia do 5. roku życia. Do 2.-3. roku życia układ odpornościowy dziecka nie potrafi wytwarzać przeciwciał neutralizujących z podklasy IgG2 przeciwko antygenom polisacharydowym. Zakażenia wywołane przez Haemophilus influenzae typ b są częstą przyczyną chorób, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, posocznica, czy zapalenie nagłośni. Haemophilus influenzae typ b może powodować również zapalenie płuc, zapalenie stawów, zapalenie osierdzia i wsierdzia, zapalenie tkanek miękkich, w tym tkanki łącznej oczodołu lub policzka. Największa ilość zachorowań na zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, posocznice i inne niejednokrotnie o śmiertelnym przebiegu zakażenia narządowe przypada na 6.-7. miesiąc życia. Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Hib stanowią 21% wszystkich zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych w Polsce. 5-7% zakażeń tego typu kończy się zgonem dziecka. Lista potencjalnych powikłań obejmuje opóźnienie rozwoju psychoruchowego, wodogłowie, padaczkę i zaburzenia słuchu (2).
Zapalenie nagłośni wywołane przez Hib występuje najczęściej między 2.-4. rokiem życia i ma gwałtowny przebieg wymagający szybkiej hospitalizacji, często nawet w oddziale intensywnej terapii. W obrazie klinicznym dominuje szybko narastająca duszność wdechowa, sinica i stridor.
Według danych epidemiologicznych na występowanie ciężkich zakażeń Hib oprócz wieku, wpływ mają różne czynniki środowiskowe. Zwraca się uwagę na ilość kontaktów pacjenta z innym dziećmi (żłobek, dom dziecka), wielkość rodziny i warunki mieszkaniowe. Przed wprowadzeniem szczepień wysokie nosicielstwo bakterii, powyżej 40% dotyczyło przede wszystkim dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli.
Metaanaliza badań klinicznych potwierdza spadek zachorowań na inwazyjne zakażenia wywołane przez Hib, a nawet przypadki całkowitego wyeliminowania inwazyjnych zakażeń w USA i Europie po wprowadzeniu powszechnych szczepień niemowląt (3).
Szczepionki przeciwko zakażeniu Hib zawierają oczyszczony polisacharyd otoczki bakteryjnej kowalencyjnie związany z nośnikiem białkowym. Kompleks ten jest wysoce immunogenny i poza odpowiedzią typu humoralnego indukuje również swoistą odpowiedź komórkową.
Szczepionka skoniugowana przeciwko Hib zarejestrowana została w 1985 roku w USA i Kanadzie, a powszechne szczepienia wprowadzono już rok później w Finlandii, gdzie uzyskano całkowitą eliminację zakażeń inwazyjnymi typami Hib. W 2007 roku do polskiego Programu Szczepień Ochronnych wprowadzono powszechne szczepienia niemowląt: dwie lub trzy dawki szczepienia podstawowego podawane są w pierwszym roku życia (2.-6. miesiąc – wg zaleceń producenta), a dawka przypominająca w drugim roku życia (4).
Niezależnie od wieku zalecane jest szczepienie przeciwko Hib w grupach ryzyka, tj. pacjentów bez śledziony lub ze znacznym upośledzeniem jej funkcji, z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności. Grupę ryzyka stanowią także dzieci i dorośli z przewlekłymi chorobami nerek, serca, płuc i wątroby. Obowiązujący schemat szczepień przeciwko Hib przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Schemat szczepień przeciwko Haemophilus influenzae typ b.
| Wiek | Szczepienie podstawowe | Szczepienie przypominające |
| 2-6 miesiąc życia | 2-3 dawki w odstępach 4-6 tygodni (wg zaleceń producenta) | 1 dawka po 3-5 latachod ostatniej dawki |
| 1 dawka 16-18 miesiąc życia |
| 7-12 miesiąc życia | 2 dawki w odstępie 4-6 tygodni (wg zaleceń producenta) | 1 dawka po 3-5 latach od ostatniej dawki |
| 1 dawka 16-18 miesiąc życia |
| 1-10 rok życia | 1 dawka | 1 dawka po 3-5 latach od pierwszej dawki |
| >10 rok życia | 1 dawka | 1 dawka po 5 latach od ostatniej dawki |
Zakażenia wywołane przez Neisseria meningitidis
Zakażenia Neisseria meningitidis są w dalszym ciągu najczęstszą przyczyną zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu na świecie. Dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ( Neisseria meningitidis)to bakteria Gram-ujemna, zakaźna tylko dla ludzi, której charakterystyczną cechą strukturalną jest polisacharydowa otoczka. W badaniach epidemiologicznych identyfikowanych jest 13 grup serologicznych. W Europie i w Polsce najczęściej występują serotypy B i C. Zachorowania epidemiczne najczęściej wywoływane są przez serotypy A i C, a zachorowania sporadyczne przez serotypy B, Y i W135. W Polsce do 2001 roku 90% zachorowań wywoływanych było przez serotyp B, ale od 2006 roku 48,8% stanowią zachorowania wywołane przez serotyp C. Wysoki odsetek zgonów spowodowanych było przez szczepy hiperwirulentne (ST8, ST11/ET), które są bardziej inwazyjne i wiążą się z cięższym przebiegiem klinicznym choroby. W 2008 liczbę zachorowań określa się na 1,1 na 100 000. Jedynym rezerwuarem bakterii jest człowiek – chory lub bezobjawowy nosiciel. Bezobjawowe nosicielstwo stwierdza się u10-25% ogólnej populacji, 80% dorosłych posiada ochronne miano przeciwciał. Zakażenie następuje drogą kropelkową lub kontaktową, okres wylęgania jest krótki – 2-10 dni. Głównym czynnikiem ryzyka jest wiek pacjenta, gdyż 80% zakażeń występuje w wieku rozwojowym. Szczyt zachorowań występuje w wieku od 0-4 lat oraz między 14. a 20. rokiem życia. Epidemiolodzy zwracają również uwagę na czynniki, takie jak przebywanie w dużych grupach rówieśniczych (żłobki, przedszkola, szkoły, koszary), złe warunki socjalno-bytowe, towarzyszące infekcje czy niedożywienie (5).
Rozwój zakażenia jest bardzo szybki, czasami piorunujący. Najczęściej obserwuje się ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicę. Najcięższa postać zakażenia wiąże się klinicznie ze wstrząsem septycznym i występuje u 3-10% pacjentów. Śmiertelność ogólna zakażenia inwazyjnego stanowi 9-12%, a w posocznicy sięga 80%. Pacjenci podlegają obowiązkowej hospitalizacji, ważne jest natychmiastowe rozpoczęcie antybiotykoterapii.
Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniom meningokokowym są szczepienia ochronne. Nie istnieje szczepionka przeciwko serotypowi B, ale dostępne są szczepionki skoniugowane przeciwko serotypowi C oraz szczepionka polisacharydowa przeciwko serotypowi A i C. W zaleceniach ekspertów opisywane są szczepienia powszechne u dzieci w pierwszym i drugim roku życia oraz szczepienia akcyjne w różnych grupach wiekowych. W krajach, w których wprowadzono powszechne szczepienia przeciwko Neisseriameningitidis uzyskano szybką redukcję o 85% zachorowań na inwazyjną chorobę meningokokową, a liczba zgonów zmniejszyła się od 90% (6). W Polsce szczepienie przeciwko Neisseria meningitidis jest zalecane w grupach ryzyka. Stanowią je dzieci z domów dziecka, pacjenci bez śledziony lub z upośledzoną jej funkcją, pacjenci z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności, a także osoby z przewlekłymi chorobami serca, płuc, nerek i wątroby. W tabeli 2 zestawiono obowiązujące zalecenia dotyczące szczepień przeciwko Neisseria meningitidis w różnych grupach wiekowych (4).
Tabela 2. Schemat szczepień przeciwko Neisseria meningitidis.
| Wiek | Szczepienie podstawowe | Szczepienie przypominające |
| 2-12 m.ż. | 2 lub 3 dawki w odstępie 8 tygodni(wg zaleceń producenta) | 1 dawka po 3-5 latach od poprzedniej dawki |
| 1-10 r.ż. | 1 dawka | 1 dawka po 3-5 latach od poprzedniej dawki |
| >10 r.ż. | 1 dawka | 1 dawka po 5 latach od poprzedniej dawki |
Zakażenia wywołane przezStreptococcus pneumoniae
Aktualne światowe dane epidemiologiczne wskazują, że dzieciom poniżej 5 roku życia zagrażają przede wszystkim zapalenia płuc, które zabijają więcej dzieci niż AIDS, malaria i odra razem wzięte. Stanowią one przyczynę 20% ogółu wszystkich zgonów w tym przedziale wiekowym. Streptococcus pneumoniae to wiodący patogen wszystkich zapaleń płuc. Spośród ciężkich postaci zapaleń płuc od 30 do 50% wywołanych jest przez pneumokoki (7).
Streptococcus pneumoniae to nie tylko zapalenia płuc, to również inne inwazyjne zakażenia, jak posocznice czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (8). Częstość wszystkich inwazyjnych zakażeń pneumokokowych na świecie, u dzieci poniżej 2. roku życia szacuje się na około 160 na 100 000 na rok, z dużą zmiennością geograficzną, z dominującą intensywnością zakażeń w krajach rozwijających się. Zakażenie wywołane przez Streptococcus pneumoniae to także charakterystyczna tylko dla tego patogenu bakteriemia – „ukryte” bezobjawowe zakażenie, które najczęściej jest samoograniczającą się infekcją. Przedłużająca się jednak gorączka, nie diagnozowana może przerodzić się w ciężką inwazyjną chorobę (9). W Europie, zapadalność na choroby pneumokokowe u dzieci wynosi średnio 10-23/100 000 rocznie, a w USA 72-145/100 000. Zakażenia pneumokokowe są także wiodącą przyczyną ostrych zapaleń ucha środkowego u dzieci do5 roku życia (10).
Badania epidemiologiczne w Polsce
Polskie badania epidemiologiczne przeprowadzone przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego wykazały, że zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową do 2. roku życia wynosi 19/100 000, do5. roku życia 17,6/100 000, a wśród serotypów Streptococcus pneumoniae dominują serotypy: 14, 6B, 18C i 23F (11).
Kompleks polisacharydowy otoczki bakterii Streptococcus pneumoniae warunkuje jej zróżnicowanie na poszczególne typy serologiczne, wirulencję i patogenność. Obecnie poznanych jest ponad 90 serotypów Streptococcus pneumoniae, które wykazują zmienność, w zależności od grupy wiekowej i miejsca kolonizacji. Z danych opublikowanych przez Amerykańską Akademię Pediatrii wynika, że zakażenia inwazyjne u dzieci najczęściej wywoływane są przez serotypy: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F i 23F, a oporność na penicylinę wykazują głównie serotyp: 6B, 9V, 14, 19A, 19F i 23F (12).W Polsce spośród wyizolowanych 36 serotypów Streptococcus pneumoniae odpowiedzialnych za zakażenia układu nerwowego dominują serotypy: 3, 8, 22F, i 23F (13). Opisane zostały czynniki zjadliwości pneumokoków. Zaliczono do nich: otoczkę polisacharydową o właściwościach antyfagocytarnych, pneumolizynę powodującą hemolizę erytrocytów i objawy zapalenia, adhezynę, białko Psp A, proteazę IgA, neuramidazę i amidazę (autolizyna) (1).
Nosicielstwo Streptococcus pneumoniae
Z przeprowadzonych badań wynika, iż nosicielstwo Streptococcus pneumoniae dotyczy 5-25% całej populacji, a grupą szczególnie predysponowaną jest populacja wieku dziecięcego pomiędzy 6. miesiącem a 5. rokiem życia, w której zjawisko to występuje u 80-98% dzieci (14). Ponad 60% dzieci ze żłobka i domu dziecka jest nosicielami pneumokoka w Polsce. Aż 22% nosicielstwa zanotowano u małych dzieci przebywających w domu. Należy pamiętać, iż nosicielstwo nosogardłowe Streptococcus pneumoniae poprzedza wiele zakażeń układu oddechowego i zakażeń inwazyjnych (15).
Podkreśla się wzrost nosicielstwa w okresach jesienno-zimowych oraz po leczeniu antybiotykami betalaktamowymi, a także kotrimoksazolem i erytrymycyną.
Podanie jedno lub dwukrotne antybiotyku beta-laktamowego w ciągu 12 miesięcy powoduje 7-krotny wzrost ryzyka rozwoju opornego nosicielstwa Streptococcus pneumoniae (16). Na inwazyjne zakażenia pneumokokowe narażeni są szczególnie pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, dysfunkcją śledziony (asplenia/hiposplenia), zakażeni HIV, z niedoborami odporności humoralnej oraz w chorobach rozrostowych układ chłonnego i niedoborach układu dopełniacza (4).
Niepokojący wzrost antybiotykooporności pneumokoków
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Steinhoff M.C. Developing and deploying pneumococcal and haemophilus vaccines. Lancet 1993; 342:630-31. 2. Mrozińska M., Poszwińska B.: Haemophilus influenzae typu b - epidemiologia, klinika, profilaktyka. Przew.Lek. 2002,5, 10, 63-70. 3. îlusarczyk J.: Kompendium wiedzy o Haemophilus influenzae typ B. Broszura wydana przez Aventis Pasteur. 4. Bernatowska E. Szczepienia ochronne w stanach zaburzonej odporności. 2004. 5. Koneman EW. et.al.: Color atlas and textbook of diagnostic microbiology. Edited by Lippinott 1997. 6. Girard M.P., A review of vaccine research and development meningococcal diseases. Vaccine, 2006;24:4692-4700. 7. Albrecht P., Radzikowski A. Zakażenia pneumokokowe - leczyć czy raczej zapobiegać? Pediatria Pol 2002; 77:7- 12. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease; recomendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Recomm Rep 1997; 46(RR-8):1-24. 9. Bernatowska E. Objawy kliniczne oraz zapobieganie zakażeniom Streptococcus pneumonie. Pediatria Pol 1999; 74:1047-54. 10. Murray P.R. Medical microbiology, 4th edition. Mosby Inc. St. Louis 2002; 230-35. 11. Grzesiowski P. i wsp.: Inwazyjna choroba pneumokokowa: wyniki badań w Polsce, ocena przydatności koniugowanej szczepionki 7-walentnej. WSPID, Warszawa 2005. 12. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases 27th edition American Academy of Pediatrics: 525-536. 13. Skoczyńska A., Hryniewicz W. Genetic Relatedness, Antibiotic Susceptibility, and Serotype Distribution of Streptococcus pneumoniae Responsible for Meningitis in Poland, 1997-2001. Microbial Drug Resistance 2003; 9(20):175-182. 14. Trzciński K., Hryniewicz W. Wrażliwość na chemioterapeutyki szczepów bakteryjnych izolowanych z typowych zakażeń dolnych dróg oddechowych w Polsce w 1996 roku - Projekt Aleksander. Medical Science Monitor 1997; 3:2-11. 15. Sulikowska A. i wsp. Nosicielstwo nosogard-owe Streptococcus pneumoniae u dzieci do 5. roku życia w wybranych środowiskach w Warszawie. Pediatria Polska 2003; 78(5): 377-84. 16. Coffey T., Dowson C.G., Daniels M., Spratt B.G. Genetics and molecular biology of beta-lactam-resistant pneumococci. Microb Drug Resist 1995; 1:29-34. 17. Klugman K.P. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin Microbol Rev 1990; 3:171-96. 18. Hryniewicz W. Mikrobiologia kliniczna - postępy w pediatrii w roku 2001. Medycyna Praktyczna - Pediatria 2002; 2:26. 19. Zalecenia Grupy Roboczej ds. Leczenia Zakażeń Wywo-anych przez Lekooporne Szczepy S. pneumoniae CDC: Ostre zapalenie ucha środkowego - leczenie i nadzór epidemiologiczny w dobie antybiotykooporności pneumokoków Medycyna Praktyczna - Pediatria 2002; 2: 23-39. 20. Targonski P.V., Poland G.A.: Pneumococcal vaccination in adults: recommendations, trends and prospects. Cleve Clin J Med 2007, 74(6):401-6, 408-10, 413-4. 21. Moberley S.A., Holden J., Tatham D.P. i wsp. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults, Cochrane Database Syst Rev, 2008 (1):CD000422. 22. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Recomm Rep 1997, 46 (RR-8): 1-24. 23. Lexau C.A., Lynfield R., Danila R, I wsp. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatric pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2005, 29 (16):2043-51. 24. Whitney C.G., Farley M.M., Hadler J., I wsp. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine, NEJM, 2003, 348 (18):1737-46.
