Jan Kuś
Zasady przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej
Principles of long-term treatment in bronchial asthma
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Kuś
Streszczenie
Summary
Asthma is an inflammatory disease. Long-term treatment of patients with asthma is based on interventional, that is only during dyspnoea, administration of bronchodilating drugs, mainly beta-2 agonists. Antiinflammatory drugs should be administered systematically for prevention. The principles are discussed of asthma severity gradation, treatment aims, principles of education of patients and selection of drugs in accordance with modern recommendations of international expert groups.
W świetle badań ostatnich kilkunastu lat, astma jest chorobą zapalną dróg oddechowych (6). Badaniem mikroskopowym wycinków błony śluzowej oskrzeli, pobranych od chorych nawet w okresie minimalnych objawów lub remisji astmy, stwierdza się nacieki zapalne (8, 11). Zmiany te są widoczne już we wczesnym okresie rozwoju choroby (9).
Naciek zapalny składa się z różnych komórek, głównie eozynofilów, mastocytów, makrofagów i limfocytów T. Wykazano, że stan zapalny błony śluzowej oskrzeli u chorych na astmę jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, która jest jedną z podstawowych cech tej choroby (2). Powyższe obserwacje miały wpływ na zmianę podejścia do leczenia astmy z położeniem znacznego nacisku na wczesne włączenie leczenia przeciwzapalnego, którego najważniejszą formą są glikosteroidy wziewne (1, 3, 4, 5). Według opinii Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (BTS), złe wyniki leczenia i część zgonów z powodu astmy mogą być związane z nadmiernym poleganiem tylko na lekach doraźnie rozszerzających oskrzela i niedostatecznym stosowaniem glikosteroidów w postaci wziewnej jak również doustnej (4). Kolejną przyczyną jest niewłaściwa ocena stopnia ciężkości astmy u indywidualnego chorego, co w naszych warunkach jest często związane z niewykonywaniem podstawowych badań czynnościowych układu oddechowego. Wywiad i badanie fizykalne są niewystarczające. Duszność jest różnie odczuwana przez chorych i nie musi odzwierciedlać stopnia ubytku FEV1 (objętość wydechowa pierwszosekundowa) i PEF (szczytowy przepływ wydechowy).
Niezadowalające wyniki leczenia astmy w skali światowej doprowadziły do dyskusji nad wyborem najlepszych sposobów postępowania w tej chorobie i propagowania ich w formie uzgodnień grup ekspertów. Za najważniejsze należy uznać zalecenia: Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia i Narodowego Instytutu Chorób Serca, Płuc i Krwi (USA) z 1995 r. znany jako GINA – Global Initiative for Asthma (3), Międzynarodowej Unii do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc z 1996 roku dla krajów ubogich (10), Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej opublikowany w 1997 roku (3) oraz Raport Nr 2 Ekspertów Narodowego Instytutu Zdrowia USA opublikowany w 1998 roku (5). W wielu krajach, w tym w Polsce, podjęto próby opracowania zaleceń narodowych, które w zasadzie są powtórzeniem zaleceń międzynarodowych.
Celem leczenia astmy jest zniesienie objawów choroby, uzyskanie jak najlepszej czynności płuc, umożliwienie choremu normalnej aktywności łącznie z możliwością pokonywania wysiłków, zapobieganie zaostrzeniom oraz zapewnienie optymalnego doboru leków z jak najmniejszym ryzykiem działań niepożądanych (5).
Astma jest u dorosłych chorobą nieuleczalną, chociaż zdarzają się okresy wieloletnich remisji. Chorzy muszą być pod stałą opieką lekarską i wymagają leczenia do końca życia. Leczenie to musi być prowadzone przy ścisłej współpracy chorego i lekarza. Udział chorego w tym procesie jest niezwykle ważny i możliwy po uświadomieniu go przez lekarza na czym polega istota astmy, jakie są cele i zasady leczenia, jakie czynniki mogą wyzwalać napady astmy lub zaostrzenia i jak ich unikać, jaka jest różnica między lekami rozszerzającymi oskrzela i znoszącymi duszność a lekami zapobiegającymi zaostrzeniom i napadom duszności, jakie znaczenie mają pomiary PEF i obserwacja ich zmienności. Niezwykle ważne jest aby w czasie pierwszej wizyty nauczyć chorego posługiwać się inhalatorem kieszonkowym i upewnić się, że inhalacja jest prawidłowo wykonywana. Chory powinien otrzymać od lekarza taką ilość informacji, aby sam mógł modyfikować sobie leczenie, co jest szczególnie ważne w okresie zaostrzeń lub objawów zwiastujących zaostrzenie, gdy chory powinien np. zwiększyć dawkę leków lub przyjąć określoną dawkę glikosteroidu w postaci doustnej zanim uzyska pomoc lekarską (3, 5). Szkolenie chorego należy rozpocząć już w czasie pierwszej wizyty. Postępowanie takie może uchronić chorego przed zaostrzeniem, a nawet zgonem.
Sposób podania informacji musi być dostosowany do poziomu intelektualnego i wykształcenia chorego. Cały plan leczenia powinien być dokładnie omówiony i podany choremu na piśmie.
Wspomniane wyżej zalecenia grup ekspertów starają się określić ciężkość astmy na podstawie obiektywnych wskaźników wyróżniając 4 stopnie ciężkości (5, 10). O zaszeregowaniu chorego do określonego stopnia ciężkości, od którego zależy sposób leczenia, decyduje częstość występowania objawów, w tym w nocy, częstość występowania zaostrzeń i długość ich trwania, zapotrzebowanie na leki rozszerzające oskrzela, stan wydolności fizycznej, wielkość FEV1 i PEF oraz zmienność PEF w ciągu doby. Wraz ze zmiennością przebiegu astmy, np. poprawą w wyniku leczenia lub pogorszeniem na skutek zaostrzenia, chory jest kwalifikowany do grupy o stopień niżej lub wyżej i leczenie jest odpowiednio modyfikowane (3, 5, 13). Zrozumiałe jest, że z powodu bardzo dużego zróżnicowania chorych na astmę pod względem każdej cechy, np. zaburzeń czynnościowych, czynników wywołujących napady duszności, tolerancji i skuteczności poszczególnych leków, chorób towarzyszących, często niemożliwa jest ścisła klasyfikacja chorego, jak również rygorystyczne stosowanie się do zaleceń terapeutycznych dla każdego stopnia ciężkości choroby. Podział astmy na stopnie ciężkości ma zastosowanie praktyczne i jest pomocny w podejmowaniu decyzji terapeutycznych oraz opracowywaniu indywidualnego sposobu leczenia dla poszczególnych chorych.
STOPIEŃ I (ASTMA ŁAGODNA, EPIZODYCZNA)
Charakterystyka
– Objawy występują rzadziej niż raz w tygodniu a duszność nocna rzadziej niż 2 razy w miesiącu.
– Zaostrzenia są krótkotrwałe (trwają kilka godzin do kilku dni).
– Między epizodami zaostrzeń astmy stwierdza się całkowity brak objawów i prawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc. Wielkość FEV1 i PEF przekracza 80% wartości należnej a zmienność PEF w ciągu doby jest mniejsza niż 20%.
Należy jednak zaznaczyć, że nawet chorzy na łagodną, epizodyczną astmę mogą mieć napady ciężkiego skurczu oskrzeli, zagrażające życiu.
Leczenie
Podstawą leczenia jest krótko działający lek beta-2 stymulujący w postaci wziewnej, stosowany tylko w czasie poczucia duszności, rzadziej niż raz w tygodniu. Intensywność leczenia napadu duszności zależy od jego ciężkości.
Zalecane jest dodatkowe stosowanie inhalacji leku beta-2 stymulującego lub kromoglikanu dwusodowego przed wysiłkiem lub przewidywanym kontaktem z alergenem, którego nie można uniknąć.
W leczeniu astmy o 1 stopniu ciężkości nie stosuje się systematycznego leczenia przeciwzapalnego. Należy rozpocząć indywidualne szkolenie chorego, które omówiono wcześniej. Nie jest natomiast konieczne szkolenie w grupie oraz nie jest potrzebne prowadzenie przez chorego dzienniczka objawów i codzienne pomiary PRF.
STOPIEŃ II (ASTMA ŁAGODNA PRZEWLEKŁA)
Charakterystyka
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Alabaster V.A., Moore B.A.: Drug intervention in asthma: present and future. Thorax, 1993, 48, 176. 2. Bradley L.B. et al.: Eosinophils, T lymphocytes, mast cells, neutrophils and macrophages in bronchial biopsy specimens from atopic subjects with asthma: comparison with biopsy specimens from atopic subjects without asthma and normal control subjects and relationship to bronchial hyperresponsiveness. J. Allergy Clin. Immunol., 1991, 88, 661. 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Report. National Institute of Health. Publ. No. 95-3659, 1995. 4. Guidelines for management of asthma in adults: I-chronic persistent asthma. Statement by the British Thoracic Society. Brit. Med. J., 1990, 301, 651. 5. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institute of Health. Expert Panel Report 2, 1998. 6. Haley K., Drazen J.M.: Inflammation and airway function in asthma. Editorial. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998, 157, 1. 7. Horwitz R.J. et al.: The role of leukotriene modifiers in the treatment of asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998, 157, 1363. 8. Howarth P.H. et al.: Mucosal inflammation and asthma. Am. J. Crit. Care Med., 1994, 150, 518. 9. Laitinen L.A. et al.: Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagnosed asthma. Am. Rev. Respir. Dis., 1993, 147, 697. 10. Management of asthma in adults. A guide for low income countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, Verlagsgruppe GmbH, Frankfurt am Main, 1996. 11. Ollerenshaw S.L., Woolcock A.J.: Characteristics of the inflammation in biopsies from large airways of subjects with asthma and subjects with chronic airflow limitation. Am. Rev. Respir. Dis., 1992, 145, 922. 12. Tashkin D.P. et al.: An evaluation of zafirlukast in the treatment of asthma with exploratory subsets analyses. J. Allergy Clin. Immunol., 1999, 103, 246. 13. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax, 1997, 52, Suppl. 1.
