Kamil Hozyasz
Choroby atopowe u dzieci (wybrane aspekty)
Atopic diseases in children (review article)
z Kliniki Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Milanowski
Streszczenie
Summary
The aim of this paper is to discuss recent views on atopy in childhood and treatment of allergic diseases.
W krajach wysoko uprzemysłowionych w ostatnich kilkudziesięciu latach zwiększyła się częstość występowania chorób atopowych u dzieci. Niewątpliwie do wzrostu liczby stawianych rozpoznań przyczyniło się edukowanie lekarzy w tym zakresie. Szacuje się, że ok. 15% ludzi w krajach cywilizacji zachodniej cierpi z powodu astmy, alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa, alergicznego zapalenia spojówek, atopowego zapalenia skóry, pokrzywki i nadwrażliwości pokarmowej o podłożu alergicznym (4, 7). W Polsce brakuje kompletnych, wieloośrodkowych badań statystycznych nad częstością występowania chorób atopowych w populacji dziecięcej (11) (tab. 1).
Tabela 1. Alergia, atopia – zarys historyczny.
| Starozytna Grecja i Rzym | Pierwsze opisy chorób alergicznych |
| XVI wiek | wzmianki o pylkowicy |
| Poczatek XIX wieku | pierwsze dokladne opisy pylkowicy |
| 1873 r. | Ch. Blackley, sam cierpiacy na pylkowice, udowadnia, ze goraczka sienna jest wywolywana przez pylki |
| 1906 r. | C. von Pirquet wprowadza termin alergia (utworzony od greckich slów allos - zmieniony i ergos - reakcja). Stopniowo terminem alergia zaczeto okreslac reakcje bedace skutkiem nadwrazliwoscina substancje zewnetrzne o ile jest w nie zaangazowany uklad immunologiczny. |
| 1916 r. | R.A. Cooke i A. van der Veer Jr opisuja wystepowanie babli pokrzywkowych na skutek ekspozycji na alergeny pacjentów z chorobami alergicznymi |
| 1923 r. | R.A. Cooke i A.F. Coca wprowadzili termin atopia. Wykazali, ze reakcje alergiczne okreslane tym mianem sa wywolywane przez termolabilne czynniki, które nazwano reaginami. |
| 1927 r. | B. Ratner i wsp. opisali pierwsze próby zapobiegania uczuleniu na bialka in utero. |
| 1966/1967 r. | Udowodniono, ze reaginy naleza do nowo odkrytej klasy immunoglobin klasy IgE. |
| 1973 r. | J.Pepys definiuje atopie jako forme reaktywnosci immunologicznej osobnika, u którego reaginy sa wytwarzane wkrótce po zwyklej ekspozycji na powszechnie wystepujace alergeny w otaczajacym srodowisku. Istnieje genetyczna predyspozycja do syntezy IgE. Definicja nie bierze pod uwage objawów klinicznych. |
| 1973 r. | D.L.Miller i wsp. odkryli, ze synteza IgE rozpoczyna sie u plodu juz w 11/12 tygodniu ciazy. |
| 1981 r. | K. Aas udowadnia, ze astma oskrzelowa moze wystepowac z/bez alergii/atopii. |
| 1984-1988 r. | N.-I.M. Kjellman, S.Croner i C.G.Magnusson jako pierwsi zwracaja uwage na badanie stezenia IgE we krwi pepowinowej jako sposób identyfikowania dzieci z grupy ryzyka rozwoju atopii. |
| 1992 r. | N.Kondo i wsp. wprowadzaja badanie transformacji lastycznej limfocytów z krwi pepowinowej jako sposób identyfikowania dzieci z grupy ryzyka rozwoju atopii. |
| Koniec XX wieku | fenotypowa deficja atopii u chorego oparta jest na obecnosci zarówno klinicznych objawów choroby atopowej (astmy oskrzelowej, alergicznego zapalenia blon sluzowych, atopowego zapalenia skóry) jak
i co najmniej dwóch pozytywnych markerów in vivo/in vitro (wysokie stezenia calkowite IgE w surowicy, pozytywne wyniki oznaczen minimum dwóch reagin, pozytywne wyniki testów skórnych z minimum dwoma bialkowymi alergenami srodowiskowymi). U chorych z atopia dominuje odpowiedz immunologiczna zalezna od limfocytów Th2 (a nie Th1). |
Fenotypowa ekspresja atopii zależna jest od wzajemnego oddziaływania czynników genetycznych, środowiskowej ekspozycji na alergeny (np. pokarmowe, wziewne) oraz niespecyficznych czynników, które mogą działać jak adiuwanty (dym papierosowy, zanieczyszczenie środowiska, patogenne mikroorganizmy) (1, 16) (tab. 2). Doświadczenia laboratoryjne przeprowadzone na świnkach morskich i myszach wykazały wzrost częstości uczulenia na owoalbuminę po ekspozycji na zanieczyszczenia komunikacyjne czy przemysłowe.
Tabela 2. Wyniki 494 podwójnie slepych prób prowokacji kontrolowanych placebo (DBPCFC) przeprowadzonych w Johns Hopkins Hospital w Baltimore u 196 dzieci i mlodziezy z pozytywnymi wynikami oznaczen swoistych IgE dla alergenów pokarmowych (wg H.A. Sampson i D.G. Ho, 1997).
| OBJAWY |
| ANTYGEN | skóra | uklad pokarmowy | uklad oddechowy | Ogólem wyniki pozytywne |
No | % | No | % | No | % | No | % | | Jaja kurze | 80 | 87 | 74 | 80 | 39 | 42 | 92/126 | 73 |
| Mleko krowie | 50 | 93 | 35 | 65 | 26 | 48 | 54/109 | 50 |
| Arachidy | 19 | 95 | 13 | 65 | 7 | 35 | 20/41 | 49 |
| Soja | 21 | 68 | 24 | 77 | 7 | 23 | 31/111 | 28 |
| Pszenica | 15 | 79 | 9 | 47 | 6 | 32 | 19/87 | 22 |
| Ryby | 10 | 91 | 7 | 64 | 1 | 9 | 11/20 | 55 |
Szacuje się, że czynniki genetyczne warunkują wystąpienie ok. 50% przypadków chorób alergicznych (16). Choroby atopowe są rozpoznawane 2-3 razy częściej u dzieci, których jeden rodzic lub rodzeństwo są alergikami i 4-5 razy częściej, gdy u obojga rodziców występuje alergia – w porównaniu z populacją dzieci z nieobciążonym wywiadem rodzinnym. Określone geny mogą zwiększać ryzyko rozwoju choroby, jednakże w wielu przypadkach nie prowadzą do ekspresji choroby. Poznawanie uwarunkowań genetycznych umożliwia rozwijanie nowoczesnych metod terapii.
Nie jest prawdopodobne, by w ostatnim stuleciu uległ radykalnej zmianie genom. Stąd dużą uwagę przywiązuje się do poznania uwarunkowań środowiskowych.
Lojotokowe zapalenie skóry
Niedobory immunologiczne:
– zespól Wiskott-Aldricha
– zespól DiGeorge
– zespól hiper-IgE
– ciezkie zlozone niedobory odpornosci
Choroby metaboliczne:
– fenyloketonuria
– tyrozynemia
– histydynemia
– zlozony niedobór karboksylazy
– niedobory niezbednych kwasów tluszczowych
Choroby nowotworowe:
– skórny chloniak T-komórkowy
– histiocytoza X
– zespól Sézary´ego
Choroby infekcyjne:
– drozdzyca
– opryszczka
– swierzb
– zakazenia S. aureus
Luszczyca
Zmiany o charakterze kontaktowego zapalenia skóry
|
Ryc. 1. Diagnostyka róznicowa atopowego zapalenia skóry.
Tabela 3. Lista czynników mogacych zaostrzyc przebieg atopowego zapalenia skóry.
| Srodki drazniace | Alergeny | Czynniki infekcyjne | Czynniki emocjonalne | Zaburzenia struktury rodziny |
mydlo
chemikalia
welniana
odziez
ekstremalne temperatury
zwiekszona wilgotnosc
alkohol | zywnosc
kurz
plesnie
pylki
siersc zwierzat | S. aureus*
Pityrosporum ovale | niepokój
zlosc
wrogosc
frustracja
skrepowanie | brak wzajemnego wsparcia
skrajna zaleznosc
chaos |
* u dzieci z atopowym zapaleniem skóry często są wykrywane przeciwciała klasy IgE przeciwko gronkowcowej enterotoksynie A lub B.
Kliniczna ekspresja chorób alergicznych zmienia się z wiekiem dziecka („marsz alergiczny”) (21). Objawy cofają się lub nasilają lub też zmienia się ich charakter. U niemowląt dominują objawy skórne (atopowe zapalenie skóry, AZS), zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nawracające obturacje oskrzeli, natomiast alergiczne zapalenie błon śluzowych nosa i spojówek oraz astma oskrzelowa występują częściej u starszych dzieci. U ok. 45% niemowląt, u których rozpoznano atopowe zapalenie skóry, z czasem rozwija się alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa lub astma oskrzelowa (ryc. 1, tab. 3). Niepożądane reakcje związane ze spożyciem pokarmów (głównie białek mleka krowiego, jaj kurzych, białek zbożowych, owoców cytrusowych) występują głównie w pierwszych 2-3 latach życia, uczulenie na alergeny wziewne pojawia się zwykle później. Znajduje to odzwierciedlenie w badaniach laboratoryjnych. Swoiste przeciwciała klasy IgE (reaginy) przeciwko alergenom białek mleka krowiego czy jaj kurzych stwierdzane są najczęściej u dzieci w 2-3 r.ż., u starszych dzieci wykrywane są reaginy dla alergenów wziewnych. Tolerancja na alergeny pokarmowe zwykle w pełni rozwija się w wieku przedszkolnym, wyjątkiem jest uczulenie na skorupiaki i orzechy. W ostatnich latach alergia na orzeszki ziemne, ze względu na częstość występowania i niekiedy dramatyczne objawy kliniczne, zaczyna być traktowana jako istotny problem zdrowia publicznego.
Badania przeprowadzone w Austrii, Szwajcarii i Bawarii wykazały, że u dzieci farmerów znacznie rzadziej występują reaginy na alergeny wziewne a także objawy alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa. Podobnie przed rozwojem atopii wydaje się chronić dorastanie w społecznościach antropozoficznych. Zachodni styl życia wydaje się predysponować do rozwoju atopii. Niemcy z Zachodniej i Wschodniej części obecnej RFN nie różnią się genetycznie. Przed zjednoczeniem atopia była zdecydowanie częstsza na Zachodzie, obecnie po dziesięciu latach westernizacji postenerdowskiej części kraju atopia zawitała na Wschód. Przechorowanie odry zmniejsza ryzyko rozwoju chorób atopowych. Prawdopodobnie niektóre choroby infekcyjne wzmagają aktywność limfocytów Th1, która jest słabo rozwinięta u chorych z atopią (15). Podobne ochronne działanie mogą również wywierać infekcje przebyte w okresie prenatalnym i okołoporodowym. Zdania są podzielone co do znaczenia szczepień BCG w profilaktyce chorób alergicznych (22). W biednej Albanii, gdzie dzieci często chorują i powszechne są zakażenia pasożytnicze, częstość występowania chorób atopowych jest zdecydowanie niższa niż w krajach Unii Europejskiej (18).
Karmienie piersią niemowlęcia zmniejsza ryzyko fenotypowej ekspresji atopii (7). Działanie ochronne jest najprawdopodobniej związane z obecnością w pokarmie kobiecym: 1. niezbędnych czynników odżywczych i dietetycznych modulatorów (np. kwasów tłuszczowych, oligosacharydów), 2. przeciwciał i innych czynników odpornościowych (np. peptydowy czynnik antywydzielniczy o działaniu przeciwbiegunkowym) oraz 3. nie eksponowaniem na dużą ilość alergenów białek mleka krowiego. Znajdujące się w pokarmie kobiecym przeciwciała klasy IgA są wytwarzane w gruczołach piersiowych przez limfocyty napływające z jelita matki. Podczas fizjologicznego porodu, bez skrajnej antyseptyki, noworodek otrzymuje od matki szczepy bakterii jelitowych a z kolei z pokarmem przeciwciała przeciwko tym samym bakteriom, co zapobiega przechodzeniu drobnoustrojów przez błonę śluzową jelita. Nieinicjowana jest kaskada zapalna a zatem i nie wzrasta przepuszczalność błony śluzowej dla alergenów pokarmowych. Typowa flora jelitowa, zawierająca liczne szczepy bakterii fermentacji mlekowej, stymuluje odpowiedź limfocytów Th1.
U niemowląt z grup wysokiego ryzyka celowe jest wprowadzanie preparatów mlekozastępczych o znacznym stopniu hydrolizy (7) (ryc. 2). Wykazano związek pomiędzy wystąpieniem atopowego zapalenia skóry a rozszerzaniem diety niemowlęcia w pierwszych 3 miesiącach życia.
| Niemowleta nie obciazone
ryzykiem rozwoju chorób alergicznych
– Dieta zwykla dla matki w okresie ciazy i laktacji (tylko
w Wielkiej Brytanii zalecane jest unikanie orzeszków ziemnych)
– W przypadkach niedoboru pokarmu w 1-4 dobie zycia – pojenie
noworodka woda
– Wylaczne karmienie piersia w pierwszych 4 miesiacach zycia
(w przypadku koniecznosci dokarmiania zaleca sie stosowanie
standardowych mieszanek dla zdrowych niemowlat. Mozna rozwazyc celowosc
podania mieszanek zawierajacych bialka mleka krowiego o nieznacznym
stopniu hydrolizy: Nan HA, Milumil HA, Bebiko HA)
– Nierozszerzanie diety przed ukonczeniem 4 miesiaca zycia
– Unikanie ekspozycji na dym papierosowy (takze in utero)
(Jako przeciwwage „zwesternizowanej”, sterylnej diety i
zurbanizowanego otoczenia dziecka mozna wykorzystywac specjalne mleka
Nan 2 z dodatkiem probiotyków dla niemowlat oraz Junior Bifidus dla
dzieci, które ukonczyly pierwszy rok zycia.
Niemowleta obciazone wysokim ryzykiem rozwoju chorób alergicznych
– Dieta zwykla dla matki w okresie ciazy i laktacji (tylko
w Wielkiej Brytanii zalecane jest unikanie orzeszków ziemnych)
– W przypadkach niedoboru pokarmu w 1-4 dobie zycia – pojenie
noworodka woda
– Wylaczne karmienie piersia w pierwszych 4 miesiacach zycia
(w przypadku koniecznosci dokarmiania zaleca sie stosowanie mieszanek
leczniczych opartych o bialka o wysokim stopniu hydrolizy, np. Bebilon
pepti)
– Nierozszerzanie diety przed ukonczeniem 4-6 miesiaca zycia
Zalecenia srodowiskowe
– Unikanie ekspozycji na dym papierosowy (takze in utero)
– We wczesnym okresie zycia zmniejszanie ekspozycji na alergeny
wziewne: kurz domowy, siersc zwierzat domowych, karaluchy
– Unikanie zawilgocenia pomieszczen
– Zwiekszona wentylacja |
Ryc. 2. Rekomendacje w zakresie profilaktyki chorób atopowych w okresie niemowlecym (wg S. Halken i A. Hrst, 2000).
Ekspozycja na dym papierosowy in utero jak i w pierwszych 6 latach życia poważnie zwiększa ryzyko rozwoju atopii.
Już w 1882 r. W.B. Osler zauważył związek przyczynowy pomiędzy występowaniem patologicznych odpływów żołądkowo-przełykowych a astmą. Obecnie uważa się, że jest to istotny problem diagnostyczny (ryc. 3). Częstą przyczyną odpływów jest alergia pokarmowa.
Ryc. 3. Schemat diagnostyki patologicznych odplywów zoladkowo-przelykowych (choroby refluksowej, GERD) u chorych z astma (wg D.S. Theodoropoulosa i wsp., 1999).
BADANIA IN VIVO
Punktowe testy skórne:
– z ekstraktami utrwalonymi (komercyjnymi)
– z ekstraktami swiezymi (alergeny pokarmowe)
Platkowe testy skórne:
– z ekstraktami utrwalonymi (komercyjnymi)
– z ekstraktami swiezymi (alergeny pokarmowe)
Testy w obrebie jamy
ustnej:
– nanoszenie alergenów na wargi
– nanoszenie alergenów na blone sluzowa jamy ustnej
Testy nosowe
Testy spojówkowe
BADANIA IN VITRO:
Oznaczenia IgE:
– stezenie calkowite IgE
– stezenia swoistych IgE
– testy uwalniania histaminy z bazofili
Inne:
– liczba eozynofili i stezenia produktów degranulacji eozynofili
– dopelniacz
– tryptaza
– cytokiny
– transformacja blastyczna limfocytów
– bezposrednie i posrednie zahamowanie migracji leukocytów
– IgG i podklasy IgG
– IgA*
– kompleksy imunologiczne
*badania populacyjne przeprowadzone w Islandii wykazaly, ze obnizone
stezenie IgA jest powazniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju alergii u
niemowlat niz podwyzszone stezenie IgE (Ludvikson BR i wsp., 1992). |
Ryc. 4. Laboratoryjne metody diagnozowania alergii u dzieci.
W diagnostyce chorób alergicznych u dzieci wykorzystywane są liczne badania in vivo i in vitro (ryc. 4). U dzieci z astmą w wieku szkolnym, uczulenie na domowe alergeny wziewne jest wykrywane w 70-90% przypadków, czyli ok. 5 razy częściej niż u bezobjawowych rówieśników. Swoiste IgE w niskich mianach (klasa 1) dla alergenów środowiskowych, zarówno pokarmowych jak i wziewnych, mogą być obecne u młodszych dzieci i zwykle nie towarzyszą im żadne objawy kliniczne. U chorych na astmę atopową występują stężenia swoistych IgE> 2 klasy czy bąbel w testach skórnych o średnicy?>?3 mm. Ustępowanie astmy z wiekiem dawniej obserwowano u 50-70% chorych. Obecnie uważa się, że wyzdrowienie obejmuje tylko 1/4 osób w wieku do 40 lat, u których astmę atopową rozpoznano w dzieciństwie. Gorzej rokują chorzy z poliwalentną alergią, z upośledzoną czynnością płuc, z astmą o ciężkim przebiegu a także chorzy płci męskiej, u których choroba rozwinęła się w bardzo wczesnym dzieciństwie.
Część badań ma znaczenie w prognozowaniu ryzyka przyszłego wystąpienia choroby. Noworodki z obciążonym wywiadem rodzinnym i wysokimi stężeniami IgE w krwi pępowinowej stanowią grupę ryzyka, w której powinny zostać podjęte działania prewencyjne (21).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Barnes K.C.: Atopy and asthma genes – where do we stand? Allergy 2000, 55: 803-817. 2. Bläker F. et al.: Anwendung von Medikamenten auberhalb der Zulassung oder ohne Zulassung bei Kinder. Monatschrift Kinderheilkunde 2000, 148: 904-908. 3. Chalumeau M. et al.: Off label and unlicensed drug use among French office based paediatricians. Arch Dis Child 2000, 83: 502-505. 4. Chandra R.K.: Food allergy: a live tiger or a paper tiger? Nutr Res 1999, 19: 1-2. 5. Dorion B.J., Leung D.Y.M.: Selective expansion of T cells expressing Vb2 in peanut allergy. Pediatr Allergy Immunol 1995, 6: 95-97. 6. Eigenmann P.A. et al.: Characterization of ovomucoid-specific T-cell lines and clones from egg-allergic subjects. Pediatr Allergy Immunol 1996, 7: 12-21. 7. Halken S., Hřst A.: The lessons of noninterventional and interventional prospective studies on the development of atopic disease during childhood. Allergy 2000, 55: 793-802. 8. Higgins J.A. et al.: Polyclonal and clonal analysis of human CD4+ T-lymphocyte responses to nut extracts. Immunology 1995, 84: 91-97. 9. Hoffman K.M. et al.: Evaluation of the usefulness of lymphocyte proliferation assays in the diagnosis of allergy to cow´s milk. J Allergy Clin Immunol 1997, 99: 360-366. 10. Hong S.J. et al.: Pepsin-digested peanut contains T-cell epitopes but no IgE epitopes. J Allergy Clin Immunol 1999, 104: 473-477. 11. Kaczmarski M. et al.: Wybrane aspekty epidemiologiczne chorób alergicznych u dzieci. Terapia 1998, 6,5: 3-6. 12. Kmietowicz Z.: Drug industry is unwilling to run trials in children. Br Med J 2000, 320: 1362. 13. Kunicka A.: Transformacja blastyczna limfocytów krwi obwodowej jako test funkcji immunologicznej limfocytów oraz znaczenie tego testu w badaniach klinicznych. Ped Pol 1969, 44, 7: 897-904. 14. Martinez F.D. et al.: Association of interleukin-2 and interferon gamma production by blood mononuclear cells in infancy with parental allergy skin tests and with subsequent development of atopy. J Allergy Immunol 1995, 96: 652-660. 15. Mazzarella G. et al.: Th1/Th2 lymphocyte polarization in asthma. Allergy 2000, 55, supl. 61: 6-9. 16. Moffat M.F., Cookson W.O.C.M.: Gene identification in asthma and allergy. Int Arch Allergy Immunol 1998, 116: 247-252. 17. Pelaia G. et al.: New perspectives in asthma treatment. Allergy 2000, 55, supl.61: 60-66. 18. Priftanji A.V. et al.: Asthma and allergy in Albania. Allergy 1999, 54: 1042-1047. 19. Rinas U. et al.: Mechanisms of deficient interferon g production by cord blood mononuclear cells is reduced in newborns with a family history of atopic disease and independent from cord blood IgE-levels. Pediatr Allergy Immunol 1993, 4: 60-64. 20. Turner S. et al.: Unlicensed and off label drug use in paediatric wards: prospective study. Br Med J 1998, 316: 343-345. 21. Wahn U.: What drives the allergic march. Allergy 2000, 55: 591-599. 22. Yilmaz M. et al.: Correlation between atopic disease and tuberculin responses. Allergy 2000, 55: 664-667.
