O bólu nowotworowym napisano już dziesiątki artykułów, podręczników i prac naukowych. Od lat powstawały i powstają specjalistyczne poradnie przeciwbólowe, gdzie lekarze specjaliści – głównie anestezjolodzy, dysponują wiedzą i możliwościami skutecznej pomocy chorym. Rozwija się opieka paliatywna i hospicyjna, która za podstawowy cel stawia sobie łagodzenie objawów terminalnej choroby nowotworowej. Również onkolodzy coraz większą wagę przywiązują do jakości życia chorych na nowotwór, w tym do leczenia przeciwbólowego. To jednak zbyt ważny i powszechny problem, żeby, mówiąc pół żartem pół serio, zostawić go specjalistom, dlatego wróćmy do niego raz jeszcze.

Ból jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza. Ma pozytywne znaczenie, ponieważ niesie ze sobą informacje o zagrożeniach pochodzących ze środowiska zewnętrznego, jak również z wnętrza naszego ciała. Bywają jednak sytuacje, w których traci swoje pierwotne, fizjologiczne znaczenie, nie ostrzega przed niebezpieczeństwem, nie umożliwia adekwatnej reakcji organizmu, ale sam w sobie staje się chorobą i wymaga leczenia. Zazwyczaj dotyczy to bólu przewlekłego. Oczywiście nie tylko choroba nowotworowa może wiązać się z silnymi dolegliwościami bólowymi, często leczenia wymagają np. chorzy na chorobę zwyrodnieniową stawów, polineuropatie, neuralgię popółpaścową i wiele innych zespołów bólowych.

Chorzy na nowotwory złośliwe stanowią niewielki odsetek tych, którzy znajdują się pod opieką lekarza rodzinnego, dlatego może wydawać się, że problematyka bólu w chorobie nowotworowej ma znikome znaczenie w codziennej praktyce. Jednak istota rzeczy nie tkwi w częstości, a w znaczeniu problemu dla pojedynczego człowieka. Znaczna część chorych znajduje się pod opieką wyspecjalizowanych ośrodków, w których leczenie przeciwbólowe stanowi, a w każdym razie powinno stanowić, integralną część leczenia onkologicznego. Jednak pomimo istotnych postępów onkologii nadal wyniki leczenia, zwłaszcza najczęstszych nowotworów: raka płuc, żołądka, piersi, jelita grubego, prostaty, pozostają bardzo niezadowalające. Dlatego na jednym z etapów rozwoju choroby ogromna większość chorych może być leczona jedynie objawowo. W ostatnich latach dynamiczny rozwój medycyny paliatywnej sprawia, że wielu chorych i ich rodzin decyduje się na tę formę opieki, jednak obowiązuje tu pełna dobrowolność wyboru, a przyjęte w Polsce rozwiązania prawne nakładają na lekarza rodzinnego obowiązek opieki nad chorym w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Jej podstawowym i nieodzownym elementem jest leczenie przeciwbólowe, zgodnie z zasadą, że wyleczyć chorego możemy tylko czasami, ale starać się mu pomóc musimy zawsze. Wagę problemu oddają obserwacje nad jakością życia poczynione zarówno w klinikach onkologicznych jak i ośrodkach opieki terminalnej. Ból w momencie rozpoznania choroby nowotworowej odczuwa 20-30% chorych, a w terminalnej fazie nowotworu 70-80%. Oznacza to, że w Polsce leczenia bólu nowotworowego wymaga 50 do 70 tysięcy osób rocznie. Jeśli uwzględnimy fakt, że od 80% do 100% chorych na nowotwór obawia się bólu otrzymamy prawdziwy obraz znaczenia postępowania przeciwbólowego w praktyce lekarza rodzinnego. Według piśmiennictwa staranne rozpoznanie i leczenie umożliwia zadowalającą kontrolę bólu u około 90% chorych przy użyciu dosłownie kilku, zwykle łatwo dostępnych leków, z których znaczna część znajduje się na listach refundacyjnych. W praktyce wyniki leczenia są zwykle nieco gorsze, natomiast nie ulega wątpliwości, że u zdecydowanej większości chorych można ograniczyć odczuwanie bólu do akceptowanego przez nich poziomu. Wymaga to jednak pewnej wiedzy oraz pozbycia się obaw. Znaczenie skutecznego leczenia dla chorego jest oczywiste, nie jest również obojętne dla jego otoczenia, przede wszystkim rodziny, przyjaciół, ale również opiekujących się nim pielęgniarek i lekarzy.

Ból jest zjawiskiem powszechnym, doświadczanym przez każdego z nas, jednak jego zdefiniowanie napotyka istotne trudności ze względu na subiektywny i emocjonalny charakter, co podkreśla współczesna definicja WHO.

Bólem nowotworowym określa się każdy ból występujący u chorego na nowotwór związany bezpośrednio i pośrednio, zarówno z procesem nowotworowym, jak i jego leczeniem.

W praktyce oznacza to, że ból nowotworowy może dotyczyć również osób wyleczonych z nowotworu.

Bóle związane z chorobą nowotworową i jej powikłaniami odczuwa 60-80% chorych, wynikające z leczenia onkologicznego 20-30%, a koincydentalne 3-10%.

Skuteczne leczenie przeciwbólowe dodatkowo komplikuje fakt, że większość chorych odczuwa kilka różnych zespołów bólowych (ok. 80% przynajmniej dwóch, a ok. 30% czterech i więcej). Każdy z nich może wymagać innego postępowania, dlatego diagnostyka bólu jest nieodzownym elementem racjonalnego postępowania, nawet w przypadkach, w których jako podstawowy analgetyk stosuje się silny opioid.

Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje bólu: receptorowy i neuropatyczny. Zasadnicze różnice między nimi wynikają ze stanu dróg przewodzących bodźce bólowe.

Ból receptorowy (nocyceptywny) – powstaje na skutek mechanicznego lub chemicznego podrażniania receptorów czuciowych, ale drogi przewodzenia pozostają nieuszkodzone:

Ból przewodowy (neuropatyczny) – wywołany uszkodzeniem obwodowych lub ośrodkowych dróg nerwowych, może ulegać wzmocnieniu i przenoszeniu na inne neurony:

W powstawaniu i przewodzeniu bólu istotną rolę odgrywa szereg mediatorów i układów receptorowych. Ból receptorowy wiąże się między innymi z działaniem prostaglandyn, histaminy, serotoniny, bradykininy, kwasicy, jonów potasu i leukotrienów. Natomiast w patogenezie bólu neuropatycznego podkreśla się rolę receptorów opioidowych i NMDA (kwasu N-metylo-D-asparaginowego), układu GABA-ergicznego, monoamin, a także kwasu glutaminowego, adenozyny, tlenku azotu i innych jeszcze nie w pełni poznanych czynników.

Podstawowym problemem pojawiającym się w badaniach i leczeniu bólu jest wiarygodna, powtarzalna i dająca się porównywać ocena jego nasilenia. Ze względu na emocjonalne odczuwanie bólu ma ona zawsze charakter subiektywny. Jednak w każdym przypadku należy dążyć do określenia nasilenia dolegliwości, gdyż umożliwia to wybór optymalnego sposobu leczenia, ocenę jego skuteczności i ewentualną modyfikację. W praktyce są stosowane różne skale oceny bólu.

Najbardziej naturalną jest skala opisowa określająca ból jako łagodny, silny, obezwładniający itp.– łatwa, ale nieporównywalna. Często chorzy zmęczeni długotrwałymi dolegliwościami określają ból jako bardzo silny, chociaż przyznają, że jest on słabszy niż przed rozpoczęciem leczenia. Z drugiej strony, jeśli chory doświadcza dwóch lub więcej zespołów bólowych może określać silny ból jako umiarkowany porównując go z jednocześnie odczuwanym silniejszym bólem.

Skala wizualno-analogowa (VAS) – powszechnie stosowana. Chory określa ból na dziesięciocentymetrowym odcinku (od 0-brak bólu do 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból), bardziej obiektywna, skłaniająca chorego do precyzyjnego określania nasilenia bólu, zdecydowanie ułatwia ocenę leczenia przeciwbólowego. Pozostawia jednak wiele do życzenia ze względu na fakt, że ból odczuwany obecnie jest bardziej dotkliwy niż ten, który minął, jeśli nie różnią się one znacznie swoim nasileniem. Dodatkowo dla części chorych w złym stanie ogólnym, zmęczonych długotrwałą chorobą często okazuje się niezrozumiała i zbyt trudna, zawsze jednak warto próbować ją zastosować

Bóle określane przez chorych jako umiarkowane nie przekraczają VAS – 3 i są zazwyczaj akceptowane, natomiast bóle bardzo silne, VAS>6-7, wymagają natychmiastowej zmiany dotychczasowego postępowania. Jednak leczenie przeciwbólowe należy prowadzić z dużą dozą realizmu. Często nie jesteśmy w stanie w pełni uwolnić chorego od bólu, chociażby ze względu na nasilenie działań niepożądanych wzrastające wraz z dawkami i ilością stosowanych leków. Część chorych jest skłonna akceptować pewne nasilenie bólu w zamian za unikanie często dokuczliwych objawów związanych z leczeniem, u części zaś jesteśmy zmuszeni do ograniczenia leczenia ze względu na znaczną toksyczność.

Bóle przebijające. Najistotniejszym problemem klinicznym utrudniającym leczenie przeciwbólowe w pełni satysfakcjonujące zarówno chorego, jak i lekarza, są tak zwane bóle przebijające. Jest to zjawisko bardzo częste dotyczące 40-60% chorych. Polega na pojawianiu się silnego (VAS>5) bólu kilka, kilkanaście razy na dobę (w skrajnych przypadkach nawet kilkadziesiąt) pomimo prawidłowego leczenia przeciwbólowego. Zazwyczaj ból jest krótkotrwały, czas trwania nie przekracza kilkudziesięciu minut. Może wiązać się z czynnikiem wyzwalającym np. ruchem, kaszlem, jednak często nie udaje się go jednoznacznie określić.

Ze względu na powszechne występowanie bólów przebijających każdy chory wymaga poinformowania o możliwości ich wystąpienia i zapewnienia szybko i krótko działającego analgetyku stosowanego doraźnie, niejako niezależnie od podstawowego leczenia przeciwbólowego. Przykładowo jeśli chory jako podstawowy lek przeciwbólowy otrzymuje doustnie roztwór morfiny w rytmie co cztery godziny (np. godzina: 8.00, 12.00, 16.00, 20.00, 24.00, 4.00), a pomiędzy zaplanowanymi dawkami leku pojawi się ból przebijający (np. o godzinie 13.00) należy podać dodatkową dawkę roztworu morfiny (lub innego dobranego indywidualnie, krótko działającego analgetyku) w momencie wystąpienia bólu, natomiast kolejna ma być podana o zaplanowanej wcześniej godzinie (w naszym przykładzie o 16.00), niezależnie od momentu podania dawki dodatkowej. Podobnie jeśli podstawowym lekiem jest długo działający opioid należy umożliwić choremu przyjmowanie leku w razie wystąpienia bólu przebijającego. Nie zawsze musi to być również silny opioid, często zadowalający efekt uzyskuje się przy podawaniu słabego analgetyku np. paracetamolu lub metamizolu. Jeśli konieczne jest zastosowanie silnego opioidu jego dawka powinna być dobierana indywidualnie, zazwyczaj można rozpocząć leczenie bólów przebijających od dawki ratunkowej równej ok.1/6 dobowego zapotrzebowania na doustną morfinę, a następnie ją modyfikować. Przykładowo: chory otrzymuje doustnie 180 mg morfiny na dobę, to znaczy, że początkowa dawka ratunkowa powinna wynosić 30 mg, jeśli efekt jest niezadowalający można zwiększyć dawkę, jeśli efekt jest dobry, ale zła tolerancja można ją obniżyć. Oczywiście w doborze dawki należy uwzględnić stan ogólny i dotychczasową tolerancję leczenia.

Próby zabezpieczenia chorego przed wystąpieniem tego typu bólu są często nieskuteczne ze względu na jego nieregularne występowanie i znaczne nasilenie, które wymagałoby stałego stosowania dużych dawek leków przeciwbólowych, co zwykle wiąże się z ich silnymi i bardzo uciążliwymi działaniami niepożądanymi. Jednak zawsze należy dążyć do identyfikacji czynnika wywołującego i jego skutecznego leczenia, co bywa możliwe np. w wypadku kaszlu lub podania dawki wyprzedzającej pojawienie się bólu np. ból pojawiający się przy wstawaniu z łóżka, toalecie itp.

Na użytek codziennej praktyki można przyjąć następujące kryteria oceny skuteczności leczenia przeciwbólowego – jeśli chory:

Jak wspomniano część chorych jest skłonna akceptować większe nasilenie bólu w zamian za ograniczenie działań niepożądanych. Należy jednak podkreślić fakt, że w terminalnej fazie choroby nowotworowej dużo częściej mamy do czynienia ze skrywaniem dolegliwości niż z agrawacją, wymaga to od lekarza szczególnie starannego rozpoznania bólu i wnikliwej obserwacji chorego.

Tolerancja bólu. Odczuwanie bólu jest zjawiskiem emocjonalnym, dlatego wiele czynników niemających bezpośredniego związku z reakcją na bodziec uszkadzający może wpływać na samopoczucie chorego, a więc także tolerancję bólu i skuteczność leczenia przeciwbólowego.

Bóle nowotworowe są szczególnie trudne do opanowania, gdyż mogą stanowić element zespołu określanego jako ból wszechogarniający, na który składają się nie tylko czynniki somatyczne, ale również psychologiczne i socjologiczne: lęk przed śmiercią, depresja, poczucie bezsilności, utrata pozycji w rodzinie oraz społeczeństwie, fizycznej atrakcyjności, samodzielności, a co się z tym wiąże niezależności i godności, obawy o materialne bezpieczeństwo najbliższych, a także trwałość związków emocjonalnych, kalectwo i wiele innych. Możemy wpływać tylko na niektóre z nich, zawsze jednak należy pamiętać, że skuteczne leczenie przeciwbólowe jest podstawowym, ale nie jedynym warunkiem rozwiązania najistotniejszych problemów chorego. Często konieczne jest stosowanie leków wspomagających, a także pomoc psychologa, pracownika socjalnego, a nierzadko duchownego.

Pomimo powszechności występowania bólów nowotworowych długi czas nie spotykały się one z należnym zainteresowaniem. Wprawdzie pierwsze doniesienia o skutecznym stosowaniu mieszanki morfinowo-kokainowej u chorych w terminalnej fazie nowotworu pochodzą z 1866 roku, to stosunkowo niedawno, bo dopiero w roku 1986 opracowano, pod auspicjami WHO, proste i spójne zasady postępowania przeciwbólowego w chorobach nowotworowych. Są one znane jako trójstopniowa drabina analgetyczna i stanowią powszechnie obowiązujący standard postępowania, umożliwiający, u ogromnej większości chorych, skuteczną farmakoterapię bólów nowotworowych przy użyciu kilku powszechnie dostępnych leków.

I stopień – proste analgetyki +/- leki uzupełniające (adiuwantowe),

ß (jeśli ból nie ustępuje),

II stopień – słabe opioidy + proste analgetyki +/- leki uzupełniające,

ß (jeśli ból nie ustępuje),

III stopień – silne opioidy + proste analgetyki +/- leki uzupełniające.

a) Ketoprofen – 100 mg co 8-12 godz., początek działania 30-60 min, czas działania 6-8 godz., dawka maksymalna 200-300 mg/dobę. Silne działanie przeciwbólowe, dobrze tolerowany, najczęstsze działania niepożądane: uszkodzenia błony śluzowej żołądka, zaburzenia krzepnięcia.

b) Diclofenak – 100 mg co 12 godz., początek działania 60-120 min, czas działania 6-12 godz., dawka maksymalna 200 mg/dobę. Skuteczny w leczeniu bólów kostnych, silne działanie przeciwzapalne, korzystny stosunek hamowania COX 1/COX 2 (0,7/1), działania niepożądane jw.

c) Metamizol (Pyralgin) – 500 co 4 godz. (w bólach przebijających można stosować wyższe dawki jednorazowe), początek działania 30-60 min., czas działania 4-6 godz., dawka maksymalna 3000 mg/dobę. Silne działanie przeciwbólowe, dobry w bólach przebijających.

d) Naproksen – 500 mg co 8-12 godz., początek działania 60 min, czas działania 6-7 godz., dawka maksymalna 1500 mg/dobę. Mało działań niepożądanych, dobre działanie przeciwbólowe.

e) Ibuprofen – 200-600 mg co 4 godz., początek działania 30 min, czas działania 3-6 godz., dawka maksymalna 2400-3200 mg/dobę. Mało działań niepożądanych, niewielki wpływ na układ krzepnięcia i błonę śluzową żołądka.

– Selektywne inhibitory cyklooksygenazy (hamowanie COX 1/ COX 2 jak 1/180):

a) Rofecoxib – 12,5 mg co 24 godz. (bywa podawany co 12 godz.), początek działania 60 min., czas działania 24 godz., dawka maksymalna 12,5-25 mg/dobę.

b) Celecoxib – 100-200 mg co 12 godz., początek działania 60 min, czas działania 12 godz., dawka maksymalna 200-400 mg/dobę.

Rola selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy w leczeniu bólów nowotworowych pozostaje niejednoznaczna. Wydaje się, że nie mają one przewagi jeżeli chodzi o efekt analgetyczny, a coraz częstsze doniesienia o działaniach niepożądanych zwłaszcza dotyczących układu krążenia i czynności nerek dodatkowo każą zachować ostrożność w ich stosowaniu. Niemniej ostatnio daje się zaobserwować częstsze wykorzystywanie leków z tej grupy. Ma to związek z zachęcającymi wynikami dotychczasowych badań kli- nicznych nad przeciwnowotworowym działaniem hamowania aktywności cyklooksygenazy COX – 2. Należy jednak podkreślić, że na dzień dzisiejszy brak jednoznacznych danych uzasadniających szersze stosowanie tych leków w onkologii, w tym również w leczeniu bólu nowotworowego.