W ostatnim etapie informacja bólowa przekazywana jest do kory mózgowej, gdzie ma miejsce
Modulacja bodźców nocyceptywnych. Procesy leżące u podłoża bólu neuropatycznego
Długotrwałe pobudzenie receptorów bólowych (w przypadku bólów nocyceptywnych) lub przerwanie ciągłości włókien aferentnych (w przypadku bólów neuropatycznych) indukuje szereg anatomicznych i czynnościowych zmian w obrębie, zwłaszcza, dośrodkowego odcinka układu nerwowego. Obserwuje się zmiany w składzie zawartych w nerwie neurotransmiterów związanych z procesem nocycepcji. W następstwie zmian w metabolizmie przerwanego włókna czuciowego dochodzi do wytwarzania i rozprzestrzeniania się wzdłuż całej długości nerwu receptorów błonowych i kanałów jonowych, które stają się źródłem patologicznej nasilonej impulsacji ektopowej. Procesy regeneracyjne w obrębie uszkodzonego aksonu prowadzą do wytworzenia nerwiaka – struktury nadwrażliwej na bodźce, stanowiącej również źródło impulsów ektopowych. Przerwane włókna tworzą wadliwe „sztuczne” synapsy z przyległymi aksonami.
Badania nad patofizjologią bólu przewlekłego wykazały ogromną różnorodność zachodzących stopniowo, częściowo nieodwracalnych procesów w ośrodkowym układzie nerwowym, zwłaszcza na poziomie rogów tylnych rdzenia kręgowego, gdzie mają miejsce złożone oddziaływania między układem nocyceptywnym a układami zstępującymi, modulującymi odczuwanie bólu (23, 40). Uszkodzenie włókien nerwowych, których wypustki dochodzą do warstwy II rogu tylnego rdzenia, prowadzi do wytworzenia gałęzi pobocznych, łączących neurony poprzez warstwy od II do V. Stąd informacja przekazywana za pośrednictwem włókien A beta, które w warunkach prawidłowych przewodzą czucie dotyku i dochodzą do warstwy III rogu tylnego (pozostającej poza układem nocycepcji), po ukształtowaniu wstęgi patologicznych połączeń pomiędzy warstwami II-V, interpretowana jest jako doznanie bólowe (allodynia – p.5.2.). Ponadto w wyniku przedłużonej, powtarzającej się impulsacji następuje depolaryzacja większej niż w warunkach fizjologicznych liczby neuronów w rogach tylnych rdzenia kręgowego (poszerzenie „pól odbiorczych”), co klinicznie manifestuje się jako wspomniana wyżej allodynia i hyperalgezja (p. 5.2.).
Wszystkie omówione procesy składają się na stan tzw. centralnej sensytyzacji (uwrażliwienia) (41) i warunkują niższy stopień wrażliwości bólu, zwłaszcza neuropatycznego, na opioidy. Poznanie tych zjawisk przyczyniło się między innymi do zrozumienia mechanizmu działania stosowanego już wcześnej w klinice antagonisty kompleksu receptora NMDA, jakim jest ketamina.
Układ zstępujący modulowania bólu jest strukturą złożoną i wciąż mało poznaną (14, 29). W jego skład wchodzą:
układ seroninonergiczny, noradrenargiczny, GABA-ergiczny i opioidowy.
Układ serotoninergiczny rozpoczyna się w istocie szarej okołowodociągowej, układ noradrenergiczny – w jądrze wielkokomórkowym tworu siatkowatego. Oba dają projekcję do rdzenia kręgowego, gdzie na poziomie rogu tylnego modulują impulsy przekazywane drogami aferentnymi układu nocycepcji. Neurony GABA-ergiczne stanowią układ rozproszony w obrębie całego ośrodkowego układu nerwowego. Chociaż receptory opioidowe występują w wielu strukturach ośrodkowego układu nerwowego, to w obrębie zstępującego układu hamowania bólu (zwłaszcza w substancji szarej okołowodociągowej i w rdzeniu kręgowym) znajdowane są w znacząco większym nagromadzeniu.
Interesującym zjawiskiem biorącym udział w antynocycepcji jest obecność receptorów opioidowych na powierzchni komórek układu immunologicznego migrujących w obszar zmian zapalnych i opioidów endogennych w ich wnętrzu (33) oraz wzrost ilości receptorów opioidowych w obrębie włókien nocyceptywnych w tkankach zmienionych zapalnie. Proces transportu receptorów opioidowych ( syntetyzowanych w zwojach rdzeniowych) do tkanek obwodowych rozpoczyna się już po upływie 1-2 dni od wystąpienia stanu zapalnego (19). Równocześnie natomiast z wystąpieniem reakcji zapalnej dochodzi do uaktywnienia występujących obwodowo tzw. cichych receptorów opioidowych, czym należy tłumaczyć skuteczność morfiny zastosowanej miejscowo już w kilka minut po uszkodzeniu.
3. Diagnostyka bólu
Już często dokładne zebranie wywiadu (odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu trwania, natężenia, czynników nasilających ból oraz dotychczasowych efektów leczenia z uwzględnieniem objawów ubocznych) i badanie przedmiotowe (określenie miejsc bolesnych, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian troficznych przy włączeniu w proces patologiczny układu współczulnego) pozwalają na ustalenie rodzaju bólu składającego się na określony zespół bólowy. Dla sprecyzowania przyczyny bólu może być jednak niekiedy konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz TK lub MR.
Lokalizację i promieniowanie bólu odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała. Ocenie natężenia bólu służą: skala słowna – od braku bólu (0), poprzez ból lekki (1), umiarkowany (2), silny (3) do bardzo silnego (4) – prosta i przydatna w rozmowie z każdym chorym, wizualna skala analogowa (VAS) (odcinek o długości 10 cm, którego punkt początkowy oznacza brak bólu, natomiast końcowy – najsilniejszy możliwy ból oraz coraz powszechniej używana skala numeryczna (NRS 0-10; 0 - brak bólu, 10 - ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić). Powyższe skale są wykorzystywane szeroko w opracowaniach naukowych oraz w codziennej praktyce.
4. Bóle nocyceptywne – rodzaje i charakterystyka. Wybrane zespoły bólów nocyceptywnych
4.1. Bóle trzewne
Bóle trzewne mogą powstać w następstwie gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu (np. wątroby), rozstrzeni, kurczu i niedokrwienia mięśni trzew, drażnienia błony surowiczej lub śluzowej pod wpływem różnorodnych czynników chemicznych lub ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej martwicy tkanek (6, 7, 10, 15, 20, 25, 31, 35, 36, 37). Mogą manifestować się jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane (w tym przypadku mózg nieprawidłowo „interpretuje” źródło ulegających konwergencji impulsów aferentnych). Stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu jest charakterystyczny dla przerzutów do wątroby (zespół bólowy wątroby). Ból ten może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub do prawego barku (co świadczy o podrażnieniu nerwu przeponowego) i nasila się przy pionizacji (na skutek napinania więzadeł wątrobowych przez „ciężką” watrobę). Towarzyszący tym bólom zespół uciśniętego żołądka charakteryzuje się nudnościami, uczuciem sytości i pełności w nadbrzuszu. Uporczywy, często trudny do opanowania ból występujący w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w śródbrzuszu, i promieniuje do kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego. Ulega on złagodzeniu gdy pacjent przyjmuje tzw. pozycję płodową, a zaostrza się w pozycji leżącej na wznak. Może być spowodowany rozciąganiem przez guz nerwów znajdujących się w przestrzeni zaotrzewnowej, naciekaniem nerwów układu autonomicznego, zaczopowaniem przewodów żółciowych lub naciekaniem otoczenia. Bóle kolkowe lokalizowane przez chorych w śród- lub podbrzuszu występują najczęściej w przebiegu niepełnej lub dokonanej niedrożności jelit. Wywołane są rozciąganiem krezki na skutek gwałtownych kurczów jelita powyżej przeszkody. Występują nagle, napadowo („przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta powoli przez wiele dni, niekiedy tygodni. Trudno poddający się terapii opioidowej tenesmus (p. poniżej) ma również charakter bólu trzewnego.
4.2. Bóle somatyczne
Bóle somatyczne są odczuwane najczęściej jako ucisk lub rozpieranie w obrębie tkanek miękkich. Są zwykle dobrze zlokalizowane, stałe, niekiedy pulsujące (2, 7, 15, 16, 31, 36, 37).
4.2.1. Bóle kostne
Tępe, głębokie, intensywne, nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i palpacji. Często towarzyszy im odruchowy – obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle rzutowane (np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej) i (rzadziej) objawy ucisku na nerw. W 80% są one spowodowane obecnością przerzutu (zwłaszcza w przebiegu raka prostaty, sutka, tarczycy, płuc i nerek), a tylko w 20% – nowotworem wywodzącym się z kości.
Tylko nieliczne przerzuty do kości powodują wystąpienie bólów (niekoniecznie te o największej masie); znaczna ich część pozostaje „niema”. Mechanizm bólu wywoływanego przez niewielkie zmiany należy tłumaczyć zjawiskiem uwrażliwienia przez prostaglandyny uwalniane przez guz (zwłaszcza PGE2) receptorów bólowych znajdujących się w okostnej (stąd wysoka skuteczność NLPZ). W miarę rozrostu zmiany nowotworowej mechanizm bólu obejmuje: rozciąganie okostnej, złamanie patologiczne kości oraz naciekanie otaczających nerwów i tkanek.
Zjawiskiem, które może współistnieć z przerzutami do kości i bólami kostnymi jest hyperkalcemia, spotykana szczególnie często u pacjentów z rakiem płuca, sutka, nerki i szpiczaka mnogiego. Obecność przerzutów do kręgów może prowadzić do kompresji rdzenia.
Przerzuty do podstawy czaszki. Występują najczęściej u pacjentów z guzami nosogardzieli; mogą jednak wystąpić w przebiegu wszystkich nowotworów dających przerzuty do kości. Charakteryzuje je ból głowy, najczęściej jednostajny, tępy, głęboki, niekiedy pulsujący.
Zespół otworu szyjnego cechuje się bólem w potylicy, promieniującym do szczytu głowy oraz do ramion i barków po stronie zajętej. Poruszanie głową zwykle nasila ból. Nad wyrostkiem potylicznym stwierdza się miejscową tkliwość. Objawy neurologiczne różnią się w zależności od zajęcia IX-XI nerwu czaszkowego (upośledzenie ruchomości mięśni podniebienia, gardła i krtani, prowadzące do wystąpienia zaburzeń połykania i mowy, upośledzenie ruchów głowy w stronę przeciwną i trudności w unoszeniu barku). Niekiedy dochodzi jednocześnie do zajęcia zwoju szyjnego górnego pnia współczulnego.
Przerzuty do stoku kości klinowej powodują bóle w szczycie głowy, nasilające się przy zgięciu szyi. Bóle te występują początkowo po jednej stronie, z czasem odczuwane są obustronnie. Mogą im towarzyszyć objawy dysfunkcji VI-XII nerwu czaszkowego (objawy opisane poprzednio, a także podwójne widzenie, zez zbieżny, porażenie mięśni twarzy oraz zbaczanie języka w stronę uszkodzenia).
Przerzuty do zatoki jamistej mogą manifestować się jako silne symetryczne bóle w okolicy czołowej, promieniujące do obu skroni, z nakładającymi się okresowo bólami wewnątrzoczodołowymi, uczuciem „ciężkości głowy” i diplopią.
Przerzuty do kręgów. Rozwijają się najczęściej w trzonach kręgów. Ich rozmieszczenie zależy nie tylko od rodzaju nowotworu, ale od czynników anatomicznych kręgosłupa. W ok. 60% przypadków dotyczą odcinka piersiowego (największa liczba kręgów). Charakteryzują się silnymi, dobrze zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej kompresji rdzenia. Badanie radiologiczne wykazuje obecność ognisk przerzutowych w kręgach, niekiedy złamanie kręgów (szczególnie częste w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa). Scyntygrafia kości stanowi badanie pomocne dla rozpoznania zmian zarówno ogniskowych, jak i rozsianych.
Przerzuty do C7-Th1 cechuje przytłumiony, tępy ból w okolicy przykręgosłupowej, promieniujący do obu barków oraz bolesność wyrostków
kolczystych zajętych kręgów przy opukiwaniu. Jeżeli dołączą się objawy ucisku na korzenie nerwowe, pacjent zgłasza ból w obszarze tylnoprzyśrodkowej powierzchni ramienia, w łokciu i odłokciowej części dłoni. Mogą też współistnieć objawy zespołu Hornera, co odpowiada jednoczesnemu zajęciu zwoju współczulnego.
Przerzuty do kręgów piersiowych cechuje ból w okolicy umiejscowienia przerzutów, opasujący lub promieniujący do odpowiedniego dermatomu. W okresie późniejszym w 15% przypadków dochodzi do paraplegii.
Przerzuty do kręgów lędźwiowych charakteryzuje tępy przytłumiony ból w okolicy lędźwiowej, nasilający się w pozycji leżącej i siedzącej, a zmniejszający się w pozycji stojącej. Może im towarzyszyć ból korzeniowy. Niekiedy pacjenci odczuwają ból wyłącznie w okolicy stawów biodrowych lub talerzy kości biodrowych.
Nasilanie się bólu w pozycji leżącej i siedzącej, a łagodzenie w czasie chodzenia, stanowi cechę odróżniającą ból spowodowany przerzutem nowotworowym od dyskopatii.
Przerzuty do kości krzyżowej występują najczęściej u chorych z guzami narządu rodnego, układu moczowo-płciowego lub jelita grubego. Pacjenci zgłaszają obecność „przytłumionego” bólu w okolicy kości krzyżowej i guzicznej, nasilającego się w pozycji leżącej i siedzącej, a zmniejszającego się przy chodzeniu. Mogą dołączyć się objawy zaburzenia funkcji pęcherza, jelit, zaburzenia czucia wokół odbytu i impotencja.
Przerzuty do kości długich mogą być przyczyną złamań patologicznych, które występują najczęściej w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej lub udowej w przebiegu raka sutka, płuc, tarczycy i szpiczaka mnogiego. U pacjentów rokujących przeżycie powyżej kilku tygodni konieczne jest wykonanie zespolenia.
Bóle kostne z naciekania szpiku kostnego mają charakter uogólniony, bądź wędrujący – występują nie tylko w przebiegu schorzeń hematologicznych, jak ostre białaczki, ale również w wyniku ekspansji guzów litych, takich jak rak sutka lub czerniak złośliwy. Mogą obejmować zarówno kości długie, jak i szkielet osiowy. Badaniem przedmiotowym często stwierdza się bolesność przy dotyku.
4.2.2. Bóle skóry
Występują w przebiegu raków skóry, a także owrzodzeń odleżynowych. Stanowią przykład bólów somatycznych z naciekania tkanek miękkich. Sączenie z rany, dodatkowe zakażenie bakteryjne, niejednokrotnie szczepami opornymi, stwarza dalsze utrudnienie w leczeniu i pielęgnacji. W postępowaniu przeciwbólowym coraz szersze zastosowanie zyskuje morfina podawana miejscowo. Metodę tę opracowano w oparciu nie tylko o obserwacje kliniczne wskazujące na skuteczność morfiny podawanej w obszar owrzodzeń, ale również o badania doświadczalne, które wykazały, że po wystąpieniu stanu zapalnego w tkankach dochodzi do uaktywnienia tzw. cichych receptorów opioidowych występujących na obwodzie, a ponadto ma miejsce proces migracji śródaksonalnej receptorów opioidowych, syntetyzowanych w komórkach zwojów rdzeniowych, do tkanek obwodowych (19).
4.2.3. Bóle somatyczne inne
Przyczynę bólów głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub rozciąganie receptorów bólowych zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza na podstawie mózgu i innych strukturach wewnątrzczaszkowych. Bóle te mogą przebiegać z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym. Są z reguły silne i mają nagły początek, w przypadku współistniejącego podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach rannych), senność i zaburzenia świadomości.
Bóle głowy przebiegające ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym mogą stanowić jeden z objawów zespołu żyły głównej górnej u pacjentów z guzami śródpiersia.
Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje najczęściej u pacjentów z rakiem sutka, płuc, w przebiegu czerniaków, chłoniaków i białaczek. Początek może być gwałtowny lub podostry ze stopniowym narastaniem objawów. Najczęściej pojawiają się bóle głowy, ból korzeniowy, nudności, wymioty, zmiany stanu psychicznego, napady padaczkowe. W badaniu stwierdza się objawy oponowe, zajęcie nerwów czaszkowych, zwłaszcza III, IV i VI (częstym objawem jest podwójne widzenie), zaburzenia świadomości, niedowłady.
Bóle mięśniowe (bóle mięśniowo-powięziowe) – są to tępe bóle rozszerzające się na sąsiednie tkanki, ze współistniejącą często sztywnością, tkliwością oraz osłabieniem siły mięśniowej. Charakterystyczne dla bólu mięśniowego jest istnienie tzw. stref spustowych (ang. trigger zone) – czyli tkliwych punktów objętych miejscowym spazmem mięśniowym, które pod wpływem ucisku wyzwalają ból promieniujący do otaczających tkanek. Strefy spustowe mogą powstać w obrębie każdego mięśnia szkieletowego, w praktyce uaktywniają się jednak tylko w niektórych z nich.
U osób z chorobą nowotworową spotykamy najczęściej odruchowy bolesny spazm mięśniowy towarzyszący bólowi kostnemu.
5. Bóle neuropatyczne – rodzaje i charakterystyka. Wybrane zespoły bólowe
Przyczynę bólów neuropatycznych u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej stanowić może ucisk i naciekanie przez nowotwór, przerwanie ciągłości struktur układu nerwowego na skutek rozrostu guza lub zabiegów operacyjnych (tab. 2), niepożądane działanie chemioterapii oraz zwłóknienie w otoczeniu struktur układu nerwowego po radioterapii (6, 7, 10, 12, 15, 20, 22, 25, 28, 31, 35, 36, 37).
Wyróżnienie bólów neuropatycznych jest niezmiernie ważne, bowiem są one zwykle bardzo nasilone, dokuczliwe, często „opornie” poddają się standardowemu leczeniu przeciwbólowemu (11).
Tabela 2. Neuropatyczne zespoły bólowe u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej.
| Bóle spowodowane przez nowotwór | Bóle jatrogenne | Bóle o innej przyczynie |
- z ucisku na korzenie nerwowe
- z naciekania i przerwania ciągłości nerwu
- z ucisku i naciekania splotów nerwowych
- w kompresji rdzenia w guzach pierwotnych i przerzutowych mózgu | - w następstwie zabiegu operacyjnego (ból po torakotomii, po
mastektomii)
- po amputacji
- polineuropatie obwodowe po chemioterapii
- pleksopatia barkowa i lędźwiowo-krzyżowa w następstwie radioterapii | - neuralgia po półpaścu
- nastepstwo chorób współistniejących, np. stwardnienia rozsianego, cukrzycy |
5.1. Bóle z ucisku na korzenie nerwowe (bóle korzeniowe)
Istotną rolę w generowaniu bólów z ucisku odgrywa stymulacja nervi nervorum w osłonkach nerwów. Z uwagi na fakt, że pojęcie bólu neuropatycznego według definicji IASP z 1986 r. obejmuje zaburzenie funkcji nerwu (obok patologicznych zmian w anatomii nerwu) (21), bóle te należy zaliczyć do tej kategorii.
U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową występują powszechnie, w postaci:
– bólów w okolicy przykręgosłupowej w miejscu odpowiadającemu poziomowi ucisku na korzeń nerwowy (promieniują wzdłuż przebiegu nerwu), oraz:
– głębokich bólów mięśni zaopatrywanych przez uszkodzony korzeń nerwowy.
Z bólami może współistnieć osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia czucia, zwłaszcza gdy postępuje proces uszkodzenia nerwu, prowadzący ostatecznie do powstania bólu o charakterze dyzestezji.
5.2. Bóle neuropatyczne obwodowe
Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”) manifestują się jako:
– przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe na powierzchni skóry w postaci parzenia, pieczenia, cierpnięcia i mrowienia (parestezji), które nazywamy dyzestezjami. Niejednokrotnie dyzestezjom na powierzchni skóry towarzyszą bóle o charakterze kurczowym w głębi tkanek.
– napadowo występujące, bardzo gwałtowne bóle o charakterze rwącym, przeszywającym, niekiedy porównywane przez pacjentów do „rażeń prądem” (najczęściej w obrębie kończyn).
Obraz bólu neuropatycznego dopełnia zjawisko allodynii, hyperpatii i hyperalgezji (tab. 3).
Tabela 3. Nazewnictwo zaburzeń czucia w bólu neuropatycznym.
| dyzestezje – przykre nieprawidłowe wrażenia bólowe powstające na skutek działania bodźca lub spontanicznie, charakterystyczne nie tylko dla bólu neuropatycznego obwodowego, ale również pleksopatii, bólu ośrodkowego i współczulnego; |
| allodynia – ból wywołany zadziałaniem bodźca, który normalnie do powstania bólu nie prowadzi, np. delikatnym dotykiem (allodynia mechaniczna); |
| hyperpatia – nadmierna reakcja na bodziec bólowy, zwłaszcza powtarzający się, w obszarze o podwyższonym progu pobudliwości bólowej; |
| hyperalgezja – nieproporcjonalnie silna odpowiedź na bodziec bólowy. |
Bóle neuropatyczne obwodowe mogą stanowić powikłanie chemioterapii (p. 6.3.), półpaśca (p. niżej), mogą też – rzadko – być przejawem zespołu paraneoplastycznego (najczęściej w przebiegu raka drobnokomórkowego płuc).
5.3. Uszkodzenie splotów nerwowych
Uszkodzenie w obrębie splotów nerwowych prowadzi do powstania bólów neuropatycznych w postaci dyzestezji (z towarzyszącą allodynią, hyperpatią i hyperalgezją) i napadowych bólów przeszywających, zwykle o znacznym nasileniu. Bóle te wymagają z reguły zastosowania wysokich dawek opioidów
(niekiedy przekraczających 1g/d w odniesieniu do morfiny) oraz adjuwantów analgetycznych (amitryptyliny, klonazepamu, meksyletyny i innych), nierzadko ketaminy lub wykonania blokad objętych zmianami patologicznymi splotów.
Pleksopatia szyjna – powstaje na skutek ucisku i nacieczenia przednich gałęzi 4 górnych nerwów szyjnych, tworzących splot szyjny. Ból lokalizuje się w okolicy przed- i zausznej oraz na przedniej powierzchni szyi. Może promieniować do szczęki i ramion. Spotykamy go u pacjentów z guzami głowy, szyi lub przerzutami do węzłów chłonnych szyi. Jeżeli zajęty jest również zwój szyjny górny pnia współczulnego do powyższych objawów dołącza się zespół Hornera (zwężenie szpary powiekowej na skutek lekkiego opadnięcia powieki, zwężenie źrenicy oraz nieznaczne zapadnięcie gałki ocznej).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Badger C.M.A. et al.: Pain in the chronically swollen limb. In: Partsch H. (ed.): Progress in Lymphology-XI. Elsevier Science Publishers BV, Amsterdam 1988, 243-246. 2. Baines M., Kirkham S.R.: Carcinoma involving bone and soft tissue. In: Wall P.D., Melzack R., (eds.): Textbook of Pain, Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 590-597. 3. Banning A. et al.: Pain causes in 200 patients referred to a multidisciplinary cancer pain clinic. Pain 1991, 45: 45-48. 4. Boivie J.: Central Pain Syndroms. In: Campbell J.N.: Pain 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle 1996, 23-29. 5. Bonica J.J.: Anatomic and physiologic basis of nocicepion and pain. In: Bonica J.J.: The management of pain. Lea & Febiger, Philadelphia, London, sec. ed. 1990; vol.I: 28-95. 6. Bonica J.J.: Cancer Pain. In: The management of pain. Lea & Febiger, Philadelphia, London, sec. ed. 1990; vol.I: 400-460. 7. Cherny N.I., Portenoy R.K.: Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Wall P.D., Melzack R., (eds.): Textbook of Pain, Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 787-823. 8. Churcher M.D.: Cancer and sympathetic dependent pain. Palliative Medicine 1990, 4:113-116. 9. Coderre T.J. et al.: Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993, 52:259-285. 10. Daut R.L., Cleeland C.S.: The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1982, 50:1913. 11. Dellemijn P.: Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Pain 80, 1999, 453-462. 12. Devor M.: The pathophysiology of damaged peripheral nerve. In: Wall P.D., Melzack R. (eds.): Textbook of Pain, 3rd edition. Churchill Livingstone, London, 1994, 79-100. 13. Dickenson A.H.: Recent advances in the physiology and pharmacology of pain: plasticity and its implications for clinical analgesia. Journal of Psychopharmacology 1991 a, 5: 342-351. 14. Dickenson A.H.: Pharmacology of Pain Transmission and Control. In: Campbell J.N.: Pain 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle 1996, 113-122. 15. Foley K.M.: Pain syndromes in patients with cancer. In: Advances in Pain Research and Therapy, Vol.2. Edited by J.J. Bonica and V.Ventafridda. New York, Raven Press, 1979, 59-78. 16. Foley K.M.: Pain assessment and cancer pain syndromes. In: Doyle D., Hanks G.W.C., Macdonald N. (eds.): Oxford Textbook of Pallliative Care. Oxford University Press 1993, 148-165. 17. Grond S. et al.: Assessment of cancer pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service. Pain 1996, 64:107-114. 18. Grond S. et al.: Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. Pain 1999, 79:15-20. 19. Hassan A.H.S. et al.: Inflammation of the rat paw enhances axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increases their density in the inflamed tissue. Neuroscience 1993, 55:185-195. 20. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1980, 8:249-252. 21. IASP Subcommittee on Taxonomy. Classification of chronic pain. Pain 1986, suppl 3: 216-221. 22. Jensen T.S.: Mechanisms of Neurophatic Pain. In: Campbell J.N.: Pain 1996 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle 1996, 77-86. 23. Lodge D. (ed): Excitatory amino acids in health and disease. John Wiley, Chichester, 1988. 24. Marino C. et al.: Pain in early cancer of the lungs. Pain 1986, 27: 57-62. 25. Mersky H., Bogduk N. (eds.): Classification of chronic pain: Description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Second Edition. IASP Press Seatle 1994. 26. Meyer R.A. et al.: Peripheral neural mechanisms of cutaneus hyperalgesia. In: Fields H.L. et al. (eds): Advances in pain research and therapy. Raven press, New York, 1985, vol.9: 53-71. 27. Morley J.S.et al.: Paradoxical pain. Lancet 1992, 340:1045. 28. Moulin D.E.: Neuropathic Cancer Pain: Syndromes and Clinical Controversies. In: Bruera E., Portenoy R.K. (ed.): Topics in Palliative Care. Vol.2. Oxford Universty Press 1998, 7-29. 29. Payne R., Gonzales G.: Pathophysiology of pain in cancer and other terminal diseases. In: Doyle D., Hanks G.W.C., Macdonald N. (eds.): Oxford Textbook of Pallliative Care. Oxford University Press 1993, 140-147, 23. 30. Portenoy R.K., Hagen N.A.: Breakthrough pain: definition prevalance and characteristics. Pain 1990, 41: 273-281. 31. Portenoy R.K.: Cancer Pain: pathophysiology and syndromes. Lancet 1992, 339:1026-1031. 32. Portenoy R.K. et al.: Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 81, 1999, 129-134. 33. Sibinga N.E.S., Goldstein A.: Opioid peptides and opioid receptors in cells of immune system. Annu Rev Immunol 1988, 6:219-249. 34. Twycross R.G., Fairfield S.: Pain in far advanced cancer. Pain 1982, 14:303-310. 35. Twycross R.G., Lack S.A.: Symptom control in far advanced cancer; pain relief. Pittman Books, London 1983. 36. Twycross R.G.: Cancer pain syndromes I. In: Twycross R.G.: Pain Relief in Advanced Cancer. Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 79-98. 37. Twycross R.G.: Cancer pain syndromes II. In: Twycross R.G.: Pain Relief in Advanced Cancer. Churchill Livingstone, Edinburgh 1994, 99-110. 38. Stillman M.J. et al.: Paradoxical pain following high-dose spinal morphine. Pain 1987 ( suppl 4), S389. 39. Watson P.N., Evans R.J.: Intractable pain with lung cancer. Pain 1987, 29:163. 40. Wilcox G.L. Excitatory neurotransmitters and pain. In: Bond M.R. (eds). Proceedings of the VIth World Congress on Pain. Elsevier, Amsterdam, 1991, 97-117. 41. Woolf C.J., Thompson W.N.: The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N-methyl-D-aspartic acid receptor activation; implications for the treatment of postinjury pain hypersensitivity states. Pain 1991, 44:293-299. 42. Zech D. et al.: Breakthrough pain in cancer patients with chronic pain: Prevalence and characteristics. Br J Anaest 1995, 74:215-220.
