Inhalacja tlenku azotu (NO) jest nową metodą leczenia nadciśnienia płucnego, która umożliwia osiągnięcie silnego, łatwo sterowalnego i zarazem wybiórczego rozszerzenia płucnego łożyska naczyniowego, otwierając między innymi nowe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne [3,4].

Od maja 1995 r. [5] leczenie tlenkiem azotu stało się w naszym szpitalu uznaną metodą postępowania w przypadku zagrożenia lub obecności przełomu nadciśnienia płucnego.

Badania przeprowadzono u chorych Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej. Na stosowanie NO i prowadzenie badań uzyskano zgodę Terenowej Komisji Etyki Badań Naukowych Śląskiej Akademii Medycznej (decyzja z dnia 28.02.1995, nr zgody NN 026-17/95). Badania były częścią programu, zatwierdzonego i finansowanego przez Komitet Badań Naukowych (nr projektu 4P05C-030-11).

Kryterium zastosowania NO stanowiło zagrożenie, lub też obecność przełomu nadciśnienia płucnego, występującego pomimo zastosowania leczenia konwencjonalnego. U dzieci z wadą serca, predysponującą do rozwinięcia nadciśnienia płucnego, wartości ciśnienia płucnego były zawsze oceniane śródoperacyjnie przez chirurga, a w przypadku, gdy pomimo wykonanej korekcji wady utrzymywało się podwyższone ciśnienie w krążeniu płucnym, pozostawiano założony przez ścianę klatki piersiowej cewnik w tętnicy płucnej. Za kryterium rozpoznania nadciśnienia płucnego przyjęto stopniowe narastanie objawów klinicznych i średniego ciśnienia w tętnicy płucnej, przy równoczesnym przekroczeniu wartości co najmniej 2/3 średniego ciśnienia systemowego. Kryterium rozpoznania przełomu nadciśnienia płucnego stanowiło wystąpienie jego klinicznych objawów, wraz z nagłym zwiększeniem się wartości ciśnienia w tętnicy płucnej o co najmniej 1/3, przy równoczesnym przekroczeniu wartości co najmniej 2/3 średniego ciśnienia systemowego. Poza podawaniem NO stosowano głęboką sedację, hiperwentylację z wysokim FiO₂ oraz środki inotropowo-dodatnie i rozszerzające naczynia. Przyjęto zasadę, że podaż NO przerywano w przypadku zaobserwowania jakiegokolwiek pogorszenia się stanu klinicznego chorego w odpowiedzi na ten środek.

Do podawania i pomiaru stężenia NO stosowano aparaturę Pulmonox Mini oraz butle z mieszaniną gazową Pulmomix Forte, zawierającą 900 części na milion (ppm) NO w azocie (Messer Griesheim, Austria).

Leczenie NO rozpoczynano po uzyskaniu pewności, że chory spełnia opisane powyżej kryteria i po zarejestrowaniu jego stanu wyjściowego, rozpoczynając od stężenia 10 ppm, uważnie obserwując zachodzące zmiany w stanie klinicznym. Stężenie NO modyfikowano następnie w zależności od potrzeb. Po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego, stężenie NO redukowano do możliwie najniższej dawki, dążąc do jak najszybszego odstawienia tego środka. Przez cały czas stosowania NO kontynuowano pełne leczenie konwencjonalne (p.wyżej), redukując w miarę możliwości dawki stosowanych środków inotropowo dodatnich i rozszerzających naczynia. Dwa razy na dobę mierzono stężenie methemoglobiny w krwi tętniczej.

W sedacji pooperacyjnej stosowano midazolam i morfinę, a w przypadku przełomu nadciśnienia płucnego, bądź zagrożenia jego wystąpieniem, podawano dodatkowo środki analgetyczne i zwiotczające. Obniżano PaCO₂ poniżej 35 mmHg (4,6 kPa), oraz starano się utrzymać PaO₂ na jak najwyższym poziomie przy FiO₂=1,0 w pierwszym okresie leczenia. W przypadku wystąpienia przełomu nadciśnienia płucnego, u wszystkich chorych stosowano rutynowo wlew dobutaminy w dawce 10 mcg kg^-1 min^-1, oraz nitrogliceryny w dawce 1-2 mcg kg^-1 min^-1. Wobec niedostatecznej reakcji na rutynowe postępowanie, w następnej kolejności stosowano wlew izoprenaliny w dawce 0,05-0,1 mcg kg^-1 min^-1 a po adrenalinę i inhibitory fosfodwuesterazy (amrinon) sięgano tylko w ostateczności, jeżeli stan kliniczny ulegał dramatycznemu pogorszeniu.

Czas podawania NO nie był jednoznacznie określony. Próbę odstawienia leku przeprowadzano, jeżeli możliwa była redukcja dawki do 5 ppm, a dotychczasowy przebieg leczenia i stan kliniczny chorego wskazywały, że istnieje szansa bezpiecznego odstawienia. NO podawano ponownie natychmiast, jeżeli podczas próby zatrzymania inhalacji następowało pogorszenie stanu klinicznego, wzrost wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej o ponad 10%, lub też obniżenie wartości tętniczej prężności tlenu o ponad 10%. Do leczenia powracano również w terminie późniejszym, jeżeli chory ponownie spełniał kryteria zastosowania NO. W przypadku pomyślnego odstawienia NO, dalsze leczenie kontynuowano według zasad przedstawionych powyżej, redukując stopniowo sedację, wsparcie oddechowe, oraz dawki leków regulujących napięcie naczyń.

Tlenek azotu zastosowano u 18 dzieci z nadciśnieniem płucnym po korekcjach wrodzonych wad serca z przeciekiem lewo-prawym. W grupie tej dominowały niemowlęta poniżej 1 roku życia. Niemal u połowy dzieci rozpoznawano zespół Downa. Wśród operowanych wad przeważały ubytki w przegrodzie międzykomorowej (tab. I).

Wartości hemodynamiczne i gazometryczne rejestrowano przed rozpoczęciem podawania NO i ponownie po 15-30 minutach od rozpoczęcia inhalacji, a następnie rutynowo w odstępach godzinnych (wartości hemodynamiczne) lub co kilka godzin (wartości gazometryczne). Podobnie postępowano przy każdorazowej próbie odstawienia środka. W tych samych odstępach czasowych rejestrowano też stosowane stężenia NO i dwutlenku azotu (NO₂).

Rejestrowano wartości częstości akcji serca (HR), średniego ciśnienia systemowego (MAP) i średniego ciśnienia płucnego (PAP). Rejestrowano też wartości stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO₂) i prężność tlenu w gazometrii krwi tętniczej (PaO₂), co posłużyło do wyliczenia stosunku prężności tlenu we krwi tętniczej do stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (PaO₂/FiO₂). Ponadto notowano:

– stężenie methemoglobiny w surowicy krwi (%),

– czas pomiędzy zakończeniem krążenia pozaustrojowego a włączeniem NO (h),

– czas podawania NO do pierwszej próby odstawienia (h),

– czas leczenia NO (h),

– ilość prób odstawienia NO.

Statystykę opisową wykonywano, obliczając wartości średnie i odchylenia standardowe parametrów liczbowych, oraz liczebności poszczególnych parametrów jakościowych. Wartości liczbowe parametrów porównywano za pomocą testu t-Studenta dla prób powiązanych lub niepowiązanych. Spełnienie założenia normalności rozkładów, konieczne do zastosowania testu t-Studenta, sprawdzano za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Przyjęto, że znamienność statystyczna występuje przy poziomie współczynnika istotności p<0,05.

We wszystkich przypadkach zastosowania NO obserwowano doraźnie korzystny, często spektakularny efekt w postaci poprawy stanu hemodynamiki, połączony z poprawą utlenowania i stanu klinicznego. Stan dwojga dzieci był na tyle ciężki, że zakończenie krążenia pozaustrojowego bez inhalacji NO nie było u nich możliwe. Zmarło pięcioro dzieci (27,8%). We wszystkich przypadkach przyczyną zgonu była postępująca niewydolność krążenia. Przebieg leczenia, okoliczności, w których doszło do zastosowania NO i wyniki leczenia u poszczególnych chorych w tej grupie, przedstawiono w tab. I.

NO podawano średnio przez 11,3 ± 13,7 godzin (0-42) po zakończeniu krążenia pozaustrojowego, a czas leczenia NO wyniósł średnio 48,0 ± 34,7 godzin (3-116). Średnia stosowana dawka NO we wszystkich 174 zarejestrowanych pomiarach wyniosła 8,15 ± 5,73 ppm (1-31).