Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak
Terapia adjuwantowa w leczeniu bólów u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej
Adjuvant treatment in management of pain in advanced cases of neoplasms
z Kliniki Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Leki stosowane w bólach o niepełnej „podatności” („wrażliwości”) na opioidy w uzupełnieniu terapii opioidowej (najczęściej morfinowej) nazywamy adjuwantami analgetycznymi. Leki te należą do różnych grup o podstawowym przeznaczeniu innym niż leczenie bólu (np. leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, sterydy), jednak poprzez oddziaływanie na specyficzne mechanizmy powstawania, przewodzenia i modulowania określonego rodzaju bólu przewlekłego (np. neuropatycznego) wywołują bezpośrednie działanie przeciwbólowe; mogą też wzmagać działanie przeciwbólowe morfiny poprzez zahamowanie postępu tolerancji lub oddziaływanie na procesy metaboliczne.
Zalecane są jako uzupełnienie terapii analgetykami nieopioidowymi i opioidowymi na wszystkich szczeblach drabiny analgetycznej WHO (2, 5, 6).
W leczeniu bólów kostnych rolę adjuwantów analgetycznych spełniają niesteroidowe leki przeciwzapalne, bifosfoniany i kalcytonina, rzadziej kortykosteroidy (p. wyżej – patofizjologia bólów kostnych i NLPZ) (3). Radioterapia paliatywna (skuteczna u ponad 80% chorych) może być rozważana w przypadku bólów ograniczonych do 1-2 okolic ciała (u pacjentów rokujących przeżycie powyżej miesiąca). W ostatnim okresie u chorych z licznymi przerzutami do kości (szczególnie o charakterze osteosklerotycznym), rokujących przeżycie powyżej 3 miesięcy i z zachowaną rezerwą szpikową, podejmuje się próby leczenia radioizotopem strontu 89. Jest to jednak obecnie postępowanie możliwe do przeprowadzenia wyłącznie w kilku ośrodkach w kraju.
Leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe oraz środki o działaniu znieczulającym miejscowo i antyarytmicznym znajdują zastosowanie w leczeniu bólów neuropatycznych (4). Spośród trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych najczęściej stosowana jest amitryptylina. Całą dawkę leku podaje się z reguły na noc, tak, aby największe nasilenie objawów ubocznych, takich jak senność i suchość w jamie ustnej, przypadło na godziny snu (przy dawkach wyższych lek podaje się 2 x dziennie). Początkowo uważano, że efekt przeciwbólowy ma ścisły związek z leczeniem depresji, pogląd ten jednak później odrzucono po stwierdzeniu skuteczności przeciwbólowej niższych niż stosowanych w psychiatrii dawek oraz wcześniejsze niż w leczeniu przeciwdepresyjnym wystąpienie efektu przeciwbólowego. Mechanizm działania przeciwbólowego tej grupy leków polega na pobudzaniu dróg zstępujących modulowania bólu na skutek hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny oraz wtórnie nagromadzenia nadmiaru obu monoamin w przestrzeni synaptycznej w rdzeniu kręgowym. Udowodniono ponadto, że trójcykliczne leki przeciwdepresyjne stosowane w skojarzeniu z morfiną nasilają analgezję opioidową.
W leczeniu bólu neuropatycznego znalazła również zastosowanie mianseryna – przedstawiciel czterocyklicznych leków przeciwdepresyjnych. Lek ten jest przez pacjentów lepiej tolerowany, w literaturze istnieje jednak mniej doniesień na temat jego skuteczności przeciwbólowej.
Leki przeciwpadaczkowe oraz antyarytmiczne charakteryzuje podobny mechanizm działania, polegający na tłumieniu spontanicznych wyładowań w obrębie uszkodzonych neuronów przez zablokowanie kanałów sodowych będących źródłem patologicznych pobudzeń. Z właściwości tych wynika szczególna przydatność omawianych leków w zwalczaniu bólów neuropatycznych napadowych, rwących. W bólach tych z wyboru stosowane są klonazepam lub karbamazepina. Przy braku poprawy po opioidach i pełnych dawkach leków przeciwdepresyjnych oraz przeciwdrgawkowych, należy rozważyć dołączenie meksyletyny (jednak nie u pacjentów z obciążonym wywiadem kardiologicznym!). Nowym, mało poznanym lekiem jest gabapentyna (Neurontin) – środek przeciwdrgawkowy o strukturze zbliżonej do GABA, którego skuteczność potwierdzono w leczeniu neuropatii cukrzycowej i postherpetycznej (1, 7).
Benzodwuazepiny znajdują szerokie zastosowanie w leczeniu bólu dzięki działaniu obniżającemu napięcie mięśni szkieletowych, a także działaniu uspokajającemu i przeciwlękowemu. Benzodwuazepiny krótko działające (midazolam) stosuje się interwencyjnie, dożylnie w bólach przebijających i incydentalnych, łącznie z lekiem opioidowym, a niekiedy również z ketaminą.
Baclofen – skuteczny w bolesnych kurczach mięśniowych, znalazł zastosowanie także w leczeniu bólu neuropatycznego. Lek ten swoje działanie zawdzięcza hamowaniu przewodzenia bodźców na poziomie rogu tylnego rdzenia kręgowego (aktywacja układu GABA-ergicznego).
Kortykosteroidy – dzięki działaniu przeciwobrzękowemu dochodzi do zmniejszenia objętości tkanek otaczających guz i w konsekwencji ucisku na otaczające struktury zawierające receptory bólowe. W mechanizmie przeciwbólowym istotne jest również działanie stabilizujące błonę komórkową oraz zmniejszenie ilości mediatorów reakcji zapalnej. Deksametazon – jest u chorych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej stosowany najczęściej z uwagi na minimalny efekt mineralotropowy. Objawy uboczne to: kandidiaza jamy ustnej, owrzodzenia i krwawienia z żołądka, zwłaszcza u pacjentów leczonych jednocześnie NLPZ (!), podwyższenie poziomu glukozy w surowicy i inne są powszechnie znane.
Klonidyna jest agonistą receptorów a2-adrenergicznych. Mechanizm działania polega na hamowaniu uwalniania substancji P z włókien I neuronu (poprzez oddziaływanie na presynaptyczne receptory a2) oraz pobudzającym wpływie na zstępujące układy modulowania bólu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Backonja M. et al.: Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus. JAMA 1998, 280: 1831-1836. 2. Bonica J.J., Benedetti C.: Management of cancer pain. In: Comprehensive Book of Oncology. Moossa A.R., Robson M.C., Schimpff S.C. (ed.). Baltimore, Williams & Wilkins, 1986, 443-477. 3. Fulfaro F. et al.: The role of biphosphonates in the treatment of painful metastatic bone disease: a review of phase III trials. Pain 78, 1998, 157-169. 4. Grond S. et al.: Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. Pain 79, 1999, 15-20. 5. Leczenie bólu w chorobach nowotworowych. Światowa Organizacja Zdrowia,Genewa 1986. Tłum. Z. Żylicz. Fundacja Pomoc Krakowskiemu Hospicjum, Kraków 1993. 6. Leczenie bólu w chorobach nowotworowych i opieka paliatywna. Sprawozdanie Komisji Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia. WHO 1990. Tłum. J. Kujawska-Tenner. Pomoc Krakowskiemu Hospicjum, Kraków 1993. 7. Rowbotham M. et al.: Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia. JAMA 1998, 280:1837-42.
