Obrzęk limfatyczny (OL), rozumiany jako wynik zastoinowej niewydolności naczyń chłonnych, może być skutkiem nieprawidłowości budowy i funkcji naczyń chłonnych (OL pierwotne), urazów lub też być związany z chorobą nowotworową.

Izolowany OL lub z niewielką komponentą żylną często towarzyszy chorobie nowotworowej. Może on powstawać na skutek zajęcia czy ucisku naczyń, węzłów chłonnych przez proces chorobowy, powiększone narządy wewnętrzne a nawet zwiększone ciśnienie w jamach ciała. Spotykany jest także u osób leczonych a także wyleczonych (po wielu nawet latach) z choroby nowotworowej, kiedy to po operacji lub naświetlaniach dochodzi do utajonej, subklinicznej niewydolności limfatycznej. U tych osób stanowiących grupę zwiększonego ryzyka zachorowania, po zaistnieniu czynnika wyzwalającego (uraz, infekcja, nadmierny wysiłek, itp.), dochodzi do rozwinięcia się jawnego OL.

W wyjaśnieniu mechanizmów regulujących powstawanie i odpływ limfy posługujemy się hipotezą Starlinga, postulującą istnienie sił wymuszających przepływ płynu tkankowego, wynikających z różnicy ciśnień hydrostatycznych i onkotycznych w kapilarach, tkance śródmiąższowej i naczyniach chłonnych. Komórki ścian początkowych kapilar chłonnych, tworzące barierę filtracyjną posiadają luźne połączenia międzykomórkowe i możliwość aktywnego transportu większych cząstek oraz podlegają złożonej regulacji neurohumoralnej. Stały odpływ bogato białkowego płynu warunkowany jest aktywnością mięśni szkieletowych (tzw. pompa mięśniowa), udzielonym tętnieniem dużych naczyń, sprawnym systemem zastawkowym oraz skurczem mięśniówki ścian większych naczyń, regulowanych autonomicznie. Układ chłonny charakteryzuje się znaczną rezerwą czynnościową: w warunkach fizjologii znaczna część naczyń jest zapadnięta i nieczynna. W rozwiniętym OL dochodzi do niewydolności zastoinowej i odkładania się płynu nie tylko w poszerzonych naczyniach ale także wokół nich w skórze i tkance podskórnej. Zmienia się skład limfy, dochodzi do pogrubienia naczyń i włókna tkanki śródmiąższowej, najpierw wskutek oddziaływania komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz towarzyszącego przewlekłego procesu zapalnego (1).

OL obejmuje anatomiczny obszar spływu chłonki dystalnie od uszkodzonych naczyń i węzłów chłonnych. Początkowo jest niewielki, ustępujący po uniesieniu kończyny. Później nie zanika już całkowicie podczas elewacji, choć ustępuje przy ucisku palcem. Nie leczony, z czasem staje się coraz twardszy i po ucisku nie tworzą się już zagłębienia. Stopniowo skóra i tkanki podskórne ulegają zwłóknieniu, dochodzi do rogowacenia skóry a także do zwyrodnienia pozostałych, dotychczas czynnych przewodów chłonnych. Objętość kończyny ulega powiększeniu i niekiedy znacznemu zniekształceniu. Staje się ona coraz cięższa, występuje ograniczenie ruchomości w stawach, hypotrofie i przykurcze mięśniowe, zaburzenia krążenia krwi a czasem nawet powikłania neurologiczne. Wszystkie te zmiany prowadzą do zwiększonej podatności skóry na urazy i uszkodzenia, w wyniku których dochodzi do wycieku chłonki i wtórnych zakażeń. Opisywane są również przypadki lokalnego rozwoju nowotworów takich jak: mięsaka limfatycznego, raka płaskonabłonkowego, chłoniaka lub czerniaka (1, 2, 3).

Metody lecznicze w OL można podzielić na dwie duże grupy: inwazyjne oraz zachowawcze. Do zachowawczych metod postępowania należy fizjoterapia i farmakoterapia a także edukacja chorych i ich rodzin w zakresie prawidłowej higieny skóry i unikania narażenia na urazy.

Postępowanie fizjoterapeutyczne pozwala osiągnąć wymierny efekt obiektywny i subiektywny przy niewielkich kosztach leczenia. Pełni ono zasadniczą rolę w rozwiniętym klinicznie OL i polega na:

1. ręcznym masażu limfatycznym,

2. leczeniu kompresyjnym,

3. ćwiczeniach fizycznych i oddechowycch,

4. unoszeniu kończyn (4, 5, 6).

Masaż polega na głaskaniu, oklepywaniu i delikatnym ucisku skóry. Prowadzony jest on z takim naciskiem, by nie dopuścić do zaczerwienienia skóry. Rozpoczyna się go centralnie od obszarów nie zajętych obrzękiem (brzuch, klatka piersiowa, szyja, grzbiet) i stopniowo przechodzi obwodowo na obrzękniętą kończynę. Masuje się stronę brzuszną i grzbietową ciała po kilkanaście minut. Szczególną uwagę poświęca się miejscom twardszym i bardziej obrzękniętym. Nie stosuje się żadnych środków poślizgowych, dla zwiększenia kontaktu dłoni osoby masującej ze skórą chorego. Masaż ma na celu mechaniczne opróżnienie drobnych, powierzchownych naczyń chłonnych oraz pobudzenie do skurczu naczyń chłonnych większych, głębiej położonych. W ten sposób przemieszcza się dośrodkowo chłonkę z obszarów masowanych, tworząc puste łożysko dla spływu limfy z terenów położonych obwodowo. W trakcie masażu uaktywniają się także połączenia między limfotomami, czyli obszarami o odrębnym spływie chłonki. Dzięki temu możliwe jest jej usunięcie z rejonów, które zostały pozbawione naturalnego spływu po operacji chirurgicznej lub radioterapii. Systematycznie prowadzony masaż zapobiega także zwłóknieniu tkanki limfatycznej i śródmiąższowej. Jest właściwie jedynym sposobem postępowania zachowawczego w przypadku zajęcia przez OL tułowia.

W leczeniu kompresyjnym stosuje się masaż pneumatyczny oraz bandażowanie lub noszenie opasek elastycznych. Masaż pneumatyczny, wykonywany jest zawsze bezpośrednio po masażu ręcznym. W tym celu stosuje się jedno lub wielokomorowe rękawy generujące zmienne ciśnienie do ok. 40-60 mmHg. Stosunek kompresji do relaksacji rękawa wynosi najczęściej jeden do trzech. Przed masażem kończyna ochraniana jest rękawem bawełnianym. W przypadku zajęcia przez obrzęk dłoni i palców, dodatkowo bandażuje się palce. Masaż powinien trwać od jednej do czterech godzin dziennie. Odpowiednio prowadzony masaż pneumatyczny ma na celu szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny. Uczynnia on dotychczas niedrożne i zapadnięte naczynia chłonne rozrywając zrosty tkanki łącznej, zapobiega ich zwłóknieniu i być może także przyspiesza ich regenerację. W leczeniu kompresyjnym stosuje się masaż pneumatyczny oraz bandażowanie lub noszenie opasek elastycznych. Masaż pneumatyczny wykonywany jest zawsze bezpośrednio po masażu ręcznym. W tym celu stosuje się jedno- lub wielokomorowe rękawy generujące zmienne ciśnienie do ok. 40-60 mmHg. Stosunek kompresji do relaksacji rękawa wynosi najczęściej jeden do trzech. Przed masażem kończyna ochraniana jest rękawem bawełnianym. W przypadku zajęcia przez obrzęk dłoni i palców, dodatkowo bandażuje się palce. Masaż może trwać od jednej do czterech godzin dziennie. Ma on na celu szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny. Uczynnia dotychczas niedrożne i zapadnięte naczynia chłonne rozrywając zrosty tkanki łącznej, zapobiega ich włóknieniu i być może także przyspiesza ich regenerację. W intensywnej fazie terapii pozwala zwykle na szybkie zmniejszenie objętości kończyny, zwłaszcza w mniej zaawansowanych obrzękach. W twardszych, z bardziej zaznaczonym włóknieniem, a także u chorych po obustronnej mastektomii czy radykalnej radioterapii powinien być stosowany z większą ostrożnością i pod niższym ciśnieniem.

Bandażowanie kończyny wykonywane jest po masażach. Stosuje się w tym celu specjalne bandaże uciskowe. Pod bandaż elastyczny zakłada się rękaw bawełniany a nierówności obwodu kończyny wyrównuje się sprasowaną gąbką i watą. Bandaż obejmuje zawsze całą kończynę. Bandażuje się zmniejszając dośrodkowo siłę ucisku i dbając o zachowanie ruchomości w stawach. Zaleca się noszenie bandaża w domu przez całą dobę. Po zmniejszeniu objętości kończyny i doprowadzeniu jej kształtu do możliwego do zaakceptowania w trakcie fizjoterapii, bandaż elastyczny zastępuje się odpowiednio dopasowanym rękawem uciskowym o wysokim (III-IV) stopniu kompresji. Systematycznie stosowany ucisk powierzchowny kończyny ułatwia odpływ chłonki przez nie zajęte naczynia limfatyczne oraz hamuje odkładanie się płynu w tkance śródmiąższowej. Utrwala on korzystne zmiany osiągnięte masażem ręcznym i pneumatycznym.