– leczenie prowadzone przy użyciu źródła znajdującego się na zewnątrz, w pewnej odległości od napromienianych tkanek,
–
brachyterapię – leczenie przy użyciu źródła promieniowania będącego w bezpośrednim kontakcie z guzem.
Źródłem promieniowania są obecnie najczęściej przyspieszacze liniowe emitujące wysokoenergetyczne fotony i elektrony (teleradioterapia) oraz izotopy promieniotwórcze np. cez 137, iryd 192 (brachyterapia). W zależności od zamierzonego celu radioterapii wyróżnia się leczenie radykalne i paliatywne. Napromienianie radykalne ma na celu całkowite usunięcie guza nowotworowego i wymaga zastosowania wysokiej dawki całkowitej wynoszącej zwykle od 50 do 70 Gy, podanej w małych dawkach dziennych (frakcyjnych). Zastosowanie małych dawek frakcyjnych, pozwala na naprawę oraz regenerację zdrowych tkanek. Podstawowym efektem wywołanym przez promieniowanie jonizujące jest spowodowanie pęknięć obu nici DNA (3). Procesy naprawy uszkodzeń popromiennych DNA w komórkach guza są mniej wydolne niż w komórkach prawidłowych. Efektem tego jest większe uszkodzenie komórek nowotworowych niż zdrowych. Ponadto, niektóre pierwotnie oporne na uszkodzenia popromienne komórki nowotworowe mogą stać się bardziej wrażliwe, dzięki wzrostowi nasycenia tlenem komórek guza (4).
CELE I WSKAZANIA DO PALIATYWNEJ RADIOTERAPII
Radioterapia paliatywna jest stosowana w celu poprawy jakości życia i niekiedy jego wydłużenia, poprzez zmniejszenie dolegliwości lub zapobieganie ich wystąpieniu. Do tego celu najczęściej nie jest konieczna całkowita eliminacja guza, a więc dawki rzędu 50 do 70 Gy z reguły nie są wymagane. Stosuje się natomiast niższe dawki całkowite oraz większe dawki frakcyjne (dzienne), co powoduje skrócenie czasu leczenia, który zwykle wynosi od jednego do kilku dni. Ma to duże znaczenie w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, ponieważ długie leczenie może być bardzo obciążające i powodować niepotrzebną stratę i tak ograniczonego czasu chorego. Przed kwalifikacją do leczenia należy uwzględnić wiele istotnych czynników, które mogą w znaczący sposób wpłynąć na ostateczny rezultat radioterapii (5). Do najważniejszych należy zaliczyć:
– ustalenie czy objawy spowodowane są zmianą nowotworową, którą zamierza się napromieniać,
– lokalizację guza pierwotnego lub przerzutu,
– promienioczułość nowotworu,
– stan ogólny chorego.
Ustalenie przyczyny dolegliwości niekiedy natrafia na trudności i z reguły związane jest z wykonywaniem dodatkowych badań diagnostycznych. Dopiero po upewnieniu się, że przyczyną dolegliwości jest zmiana nowotworowa, którą zamierza się napromieniać można rozpocząć leczenie. Ważnym czynnikiem wpływającym na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia jest lokalizacja zmiany pierwotnej lub przerzutu. W przypadku przerzutu do kości, radioterapia może zmniejszyć ból i nie spowodować istotnych objawów ubocznych. Natomiast przy zaawansowanych nowotworach trzustki, którym towarzyszą dolegliwości bólowe, nudności i wymioty napromienianie w niewielkim stopniu wpływa na łagodzenie objawów i może nawet spowodować ich nasilenie. Wskazane jest wówczas zastosowanie analgetyków i leków przeciwwymiotnych (6, 7). Powyższy przykład dobrze ilustruje fakt, że napromienianie jest tylko jedną z kilku dostępnych metod terapii i niejednokrotnie właściwe użycie środków farmakologicznych pozwala na uzyskanie bardziej korzystnych efektów leczenia objawowego.
Należy również podkreślić możliwość stosowania innych rodzajów terapii przeciwnowotworowej. W sytuacji choroby uogólnionej dobre efekty można niejednokrotnie uzyskać poprzez zastosowanie hormonoterapii w raku gruczołu piersiowego, stercza i trzonu macicy. Rzadziej stosowanym leczeniem jest paliatywna chemioterapia, ponieważ ten sposób postępowania częściej powoduje objawy uboczne. Chemioterapia stosowana jest najczęściej u chorych z dobrym stanem sprawności (ECOG 0 – 1, Karnofsky > 70%), z rozpoznaniem nowotworu wrażliwego na leczenie cytostatykami np. raka drobnokomórkowego płuca. Coraz częściej stosowaną metodą postępowania przeciwnowotworowego jest podawanie cytokin. Przykładem immunoterapii może być zastosowanie interferonu-alfa i interleukiny-2 w leczeniu paliatywnym czerniaka złośliwego i raka nerki. Podawanie cytokin wiąże się także z dość licznymi objawami ubocznymi, stąd podobnie jak przy chemioterapii, konieczny jest odpowiedni dobór chorych do tego rodzaju leczenia.
Wrażliwość tkanki nowotworowej na promienie jonizujące ma mniejsze znaczenie w paliatywnej radioterapii niż w leczeniu o załażeniu radykalnym, ponieważ nie jest tutaj konieczna całkowita eliminacja guza. Decyzja o stosowaniu radioterapii u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową powinna być podjęta z rozwagą. Napromienianie niejednokrotnie nie daje natychmiastowego efektu, np. przy przerzutach do kości efekt leczenia można zaobserwować dopiero po kilku tygodniach lub później (8, 9). Ważnym czynnikiem, który wpływa na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia jest stan ogólny chorego. Należy podkreślić, że chorzy w złym stanie ogólnym rzadko odnoszą korzyści z radioterapii.
W paliatywnym napromienianiu należy używać prostych technik, które dzięki szybkiemu wprowadzeniu pozwalają na skrócenie czasu leczenia. Jest to szczególnie istotne dla chorych z silnymi dolegliwościami bólowymi i dusznością, którzy zawsze powinni być należycie zabezpieczeni w analgetyki i środki łagodzące uczucie duszności, podczas transportu oraz w czasie planowania leczenia i jego przeprowadzania. Najczęściej stosuje się technikę napromieniania z dwóch przeciwległych pól. Istnieje wiele różnych sposobów frakcjonacji stosowanych w radioterapii paliatywnej. Jednym z częściej stosowanych schematów jest podanie 20 Gy w 5 frakcjach w czasie jednego tygodnia leczenia (1, 2, 3, 5, 9). Większość chorych dobrze toleruje ten rodzaj terapii, ale przy oczekiwanym dłuższym okresie przeżycia lub przy ponownym leczeniu, bardziej właściwe mogą być mniejsze dawki dzienne. Zastosować można wówczas dawkę 20 lub 30 Gy podanych w 10 frakcjach przez dwa tygodnie (5).
Najczęstsze wskazania do paliatywnej radioterapii:
– onkologiczne sytuacje naglące: zespół ucisku rdzenia kręgowego, zespół żyły głównej górnej,
– ból spowodowany przerzutami do kości, ból w klatce piersiowej w przebiegu raka płuca,
– przerzuty do mózgu,
– zagrażające lub dokonane zamknięcie światła przełyku, większych oskrzeli, odbytnicy,
– owrzodzenia nowotworowe skóry,
– krwioplucie, krwiomocz, krwawienia z pochwy i odbytu,
– guzy naciekające sploty i korzenie nerwowe.
RAK PŁUCA
Radioterapia paliatywna może okazać się skuteczna w leczeniu krwioplucia, bólu i niedrożności większych oskrzeli. W tym ostatnim przypadku stosowana jest obok teleterapii także paliatywna brachyterapia. Leczenie to prowadzone jest przy użyciu wprowadzanych do światła oskrzela aplikatorów ładowanych radioizotopem np. Ir 192. Pozwala ono na poprawę drożności oskrzela i zmniejszenie duszności (10).
Ważnym wskazaniem do paliatywnej radioterapii jest zespół żyły głównej górnej zaliczany do onkologicznych stanów nagłych, wymagający natychmiastowego leczenia. Niektóre badania wskazują, że średni czas trwania objawów, zanim chory zgłasza się do lekarza wynosi kilka tygodni, a ryzyko nagłej śmierci bez podjęcia leczenia jest niewielkie (11). W terapii zespołu żyły głównej górnej stosuje się wysokie dawki glikokortykosteroidów, najczęściej deksametazon 16-24 mg/dobę (3, 6, 7). Ważnym elementem postępowania jest radioterapia, zazwyczaj stosuje się krótki kurs napromieniania, podając dawkę 20 Gy w 5 frakcjach na okolicę węzłów śródpiersiowych. Po 3 lub 4 tygodniach przerwy w napromienianiu ocenia się odpowiedź na leczenie; w przypadku regresji guza można powtórzyć napromienianie wg wspomnianego schematu lub niższymi dawkami frakcyjnymi (12). W przypadku nowotworów wrażliwych na leczenie cytostatykami (chłoniaki, rak gruczołu piersiowego, rak drobnokomórkowy płuca), pierwszym sposobem postępowania onkologicznego w zespole żyły głównej górnej jest chemioterapia, natomiast radioterapia jest stosowana przy niepowodzeniu leczenia cytostatykami.
RAK GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
W przypadku wznowy miejscowej procesu nowotworowego lub nieoperacyjnego raka gruczołu piersiowego, napromienianie może przedłużyć i poprawić jakość życia chorej. Podstawowym celem radioterapii jest zapobieganie rozwojowi szczególnie przykrych konsekwencji procesu chorobowego np. krwawiących owrzodzeń nowotworowych.
NOWOTWORY GŁOWY I SZYI
Leczenie zaawansowanych nowotworów głowy i szyi jest trudne ze względu na umiejscowienie guza w pobliżu narządów wrażliwych na promienie jonizujące (mózg, rdzeń kręgowy, gałki oczne, ucho). Przy zaawansowanych miejscowo nowotworach głowy i szyi, konieczne są wysokie dawki całkowite, ponieważ skuteczność radioterapii zależy wówczas od stopnia zniszczenia guza. Dodatkowym utrudnieniem leczenia jest fakt częstego występowania ostrych odczynów popromiennych w obrębie błony śluzowych jamy ustnej, gardła i krtani oraz skóry w obszarze objętym napromienianiem.
PRZERZUTY NOWOTWOROWE
1. Układ kostny
Odrębnego omówienia wymaga postępowanie w przerzutach nowotworowych, z których najczęstszym umiejscowieniem, które stanowi wskazanie do paliatywnego napromieniania jest układ kostny. Leczenie przerzutów do kości obejmuje znaczną część pracy wykonywanej w zakładach radioterapii i stanowi około 20% wszystkich napromienianych chorych (13, 14). Najczęściej przyczyną przerzutów do kości jest rak gruczołu piersiowego, płuca, stercza, tarczycy i nerki. Patogeneza bólu pochodzącego z przerzutowo zmienionej kości i mechanizm działania analgetycznego radioterapii nie zostały do chwili obecnej w pełni wyjaśnione. Prawdopodobnie znaczącą rolę odgrywa efekt cytotoksyczny napromieniania na komórki wydzielające chemiczne mediatory, które odpowiedzialne są za powstanie bólu np. prostaglandyny (9).
Typowym objawem świadczącym o przerzucie nowotworowym do układu kostnego jest bolesność uciskowa lub opukowa zajętego obszaru. Jednakże nie zawsze przerzuty do kości powodują występowanie dolegliwości bólowych. Niestety, niekiedy dopiero złamanie patologiczne pozwala na ustalenie prawidłowego rozpoznania. Podejrzenie przerzutu do kości powinno zostać potwierdzone badaniem scyntygraficznym lub radiologicznym.
W bólach kostnych o silnym natężeniu, kiedy podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych i silnych opioidów nie przynosi wystarczającego uśmierzenia bólu, radioterapia może być skutecznym sposobem łagodzenia bólu. Wskazane jest wówczas podawanie bifosfonianów, które oprócz łagodzenia bólu, zapobiegają dalszej destrukcji kości, poprzez zahamowanie nadmiernej aktywności osteoklastów. Paliatywna radioterapia stosowana u chorych z silnym bólem kostnym, powoduje wyższy odsetek odpowiedzi w postaci uśmierzenia bólu, w porównaniu z bólem o słabym lub umiarkowanym natężeniu (15). Efekt analgetyczny napromieniania zazwyczaj utrzymuje się przez długi okres; około 60% chorych, przeżywających rok lub więcej, pozostaje wolnych od bólu (16).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kirkbride P.: The role of radiotherapy in Palliative Care, Journal of Palliative Care 1995, 11; 1: 19-26. 2. Ashby M.: The role of radiotherapy in Palliative Care, J Pain Symptom Management 1991; 6 (6): 380-388. 3. Ciezki J., Macklis R. M.: The Palliative Role of Radiotherapy in the Management of the Cancer Patient, Semin Oncol 1995; 22 (2), supl. 3: 82-90. 4. Toth Z.: Radioterapia i diagnostyka radioizotopowa, Warszawa PZWL 1980, 203-207. 5. Perez C. A., Brady L. W.: Principles and practice of radiation oncology, J. B. Lippincott Company, New York, London, Haggerstown 1992, 1495-1507. 6. Łuczak J. i wsp.: Zwalczanie bólów trzustkowych. Nowiny Lekarskie 1994; 63 (6): 95-101. 7. Jassem J.: Paliatywna radioterapia, chemioterapia i leczenie hormonalne, w (red.): Zapaśnik A., Żylicz Z.: Leczenie objawowe w chorobie nowotworowej, Gdańsk 1993, 150-159. 8. Tong D. et al.: The palliation of symptomatic osseous metastases. Cancer 1982; 50: 893-899. 9. De Vita V. T. et al.: Cancer principles and practice of oncology, J. B. Lippincott Company Philadelphia 1993, str. 2170-2245. 10. Makarewicz R. i wsp.: Wstępna ocena skuteczności paliatywnej brachyterapii u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Nowotwory 1995; 45: 260-265. 11. Schraufnagel J. E.: Superior vena cava obstruction – is it a medical emergency? Am J Med 1981; 70; 1171-1174. 12. Kowalska T.: Wyniki paliatywnej teleradioterapii chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, Nowotwory 1993; 43: 359-366. 13. Coia L. R. et al.: Practice patterns of palliative care for the United States 1984-1985. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1261-1269. 14. Penn C. R. H.: Single dose and fractionated palliative irradiation for osseous metastases. Clin Rad 1976; 27: 405-408. 15. Price P. et al.: Prospective randomised trial of single and multifraction radiotherapy schedules in the treatment of painful bony metastases. Radiat Oncol 1986; 6, 247-255. 16. Gilbert H. A. et al.: Evaluation of radiation therapy for bone metastases; pain relief and quality of life, Am J Roent 1977, 129: 1095-1096. 17. Uppelschoten J. et al.: Single – dose radiotherapy (6Gy): palliation in painful bone metastases. Radiotherapy and Oncology 1995; 36: 198-202. 18. Hoskin P. et al.: A prospective randomized trial of 4 Gy or 8 Gy single doses in the treatment of metastatic bone pain. Radiotherapy and Oncology 1992; 8: 74-78. 19. Salazar O. M. et al.: Single dose Half-Body Irradiation for Palliation of Multiple Bone Metastases From Solid Tumors, Final RTOG Report, Cancer 1986; 58: 29-36. 20. Reinfuss M. i wsp.: Napromienianie połowy ciała w Oddziale Krakowskim Centrum Onkologii. Nowotwory 1987; 37 (4): 307-316. 21. Marciniak M. i wsp.: 89Sr w terapii paliatywnej bolesnych przerzutów kostnych. Probl. Med. Nukl. 1996; 10 (19), 211-215. 22. Findlay G. F. G.: Adverse effects of the management of spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 761-768. 23. Kirkham S. R.: The palliation of cerebral tumour with high dose of dexamethasone: a review. Palliat Med 1988; 2: 27-33. 24. Gelber R. D. et al.: Equivalence of Radiation Schedules For the Palliative Treatment of Brain Metastases in Patients with Favourable Prognosis. Cancer 1981; 48: 1749-1753. 25. Fijuth J. i wsp.: Ocena wartości radioterapii paliatywnej przerzutów do mózgu w zależności od wybranych czynników rokowniczych, Nowotwory 1993; 43: 215-221.
