Stanisław Sierakowski1, Jan Mika2, Piotr Adrian Klimiuk1, Bogdan Lewandowski1, Karol Kita1, Elżbieta Muklewicz1
Zasady postępowania diagnostycznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów
The principles of osteoarthritis diagnosis
1z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Stanisław Sierakowski
2z Oddziału Reumatologicznego Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego w Krośnie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Józef Głodzik
Streszczenie
Summary
Actual principles of osteoarthritis (OA) diagnosis including physical examination, joint imagine methods (especially X-Rays and USG), laboratory tests, differential diagnosis are being discussed in detail. Rules have been proposed that radiological OA changes alone are not enough – must be correlated with clinical features such as pain, joint dysfunctions for OA diagnosis.
WSTĘP
Przystępując do omówienia zasad postępowania diagnostycznego należy stwierdzić, że szereg lekarzy utożsamia rozpoznanie zmian radiologicznych z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS). Jednak rozpoznanie ChZS tylko w oparciu o obraz radiologiczny niesie za sobą poważne niebezpieczeństwo. Otóż zmiany radiologiczne typowe dla ChZS, jak obecność geod zwyrodnieniowych czy osteofitów, a nawet zwężenia (zwłaszcza umiarkowane) szpar stawowych występują zazwyczaj na długo przed pojawieniem się jakichkolwiek dolegliwości. Obraz manifestującej się klinicznie ChZS tworzą z jednej strony zmiany w chrząstce i tkance kostnej, a z drugiej stan tkanek miękkich stawowych i okołostawowych, zwykle wtórny do zmian chrzęstno-kostnych i w dużym stopniu decydujący o powstaniu bólu. Dlatego prawidłowo przeprowadzone postępowanie diagnostyczne powinno uwzględniać obie składowe. Rozpoznanie ChZS tylko w oparciu o obraz radiologiczny stwarza także możliwość ustalenia błędnej diagnozy np. nierozpoznanie entezopatii, zapalenia okołostawowego czy innej formy reumatyzmu tkanek miękkich. Może to być szczególnie istotne w przypadku pominięcia schorzenia cechującego się dużą skutecznością w przypadku właściwego leczenia.
Postępowanie diagnostyczne w ChZS należałoby rozpocząć tak, jak w przypadku diagnostyki innych stanów patologicznych, tj. od starannego badania podmiotowego i przedmiotowego (5, 7). I w tym przypadku dane uzyskane w wyniku prawidłowo przeprowadzonego badania lekarskiego dostarczają blisko 2/3 informacji wykorzystanych do ustalenia diagnozy.
BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE
Ból stawów to, obok upośledzenia ruchomości w stawach i/lub trudności w wykonywaniu pewnych czynności, główne dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z kliniczną manifestacją ChZS (5, 7). Ból pojawia się przy ruchach w stawie lub przy obciążeniu kończyny. Dolegliwości bólowe najsilniejsze są podczas pierwszych ruchów po okresie bezruchu. Bóle stawów spoczynkowe lub nocne są rzadsze i zwykle występują w późniejszym stadium choroby. Pomocne może być prześledzenie dobowego rytmu bólu – w ChZS dolegliwości bólowe zwykle największe są pod koniec dnia zwłaszcza po wykonaniu większego wysiłku – co kontrastuje z porannym nasileniem bólów, łącznie z nasileniem obrzęków i sztywnością poranną, w przypadku zapalnych chorób stawów. Ważne jest także pamiętanie, że bóle stawów nie muszą występować w miejscach anatomicznej lokalizacji stawów, ale mogą być odczuwane w innych miejscach. Odnosi się to szczególnie do stawu biodrowego, gdzie ból lokalizujący się na przedniej górnej lub przyśrodkowej części uda nie należy do wyjątków. Istotne jest ustalenie progresji zmian bólowych dotyczącej tak stopnia nasilenia, jak i czasu trwania. Wykazanie progresji ma znaczenie diagnostyczne w ChZS, nie tylko w odniesieniu do bólu, ale także innych objawów.
Obok bólu stawów stałą skargą w ChZS jest sztywność stawowa – tzw. sztywność startowa dotykająca staw zajęty przez proces chorobowy. Jej cechą charakterystyczną jest występowanie po okresie bezruchu i trwanie nie dłużej niż 30 min (1, 2).
Na uwagę zasługuje także zgłaszanie przez pacjentów uczucia niestabilności w stawach – zwłaszcza w stawie kolanowym. Ostatnio przeprowadzone badania wykazały znaczną częstość tego objawu w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych i skłoniły Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne do umieszczenia tego objawu wśród głównych objawów w podmiotach gonartrozy (2).
Badania epidemiologiczne wskazują jednoznacznie, że istnieją czynniki przyspieszające rozwój zmian zwyrodnieniowych. Należy tu wymienić starszy wiek, płeć żeńską, predyspozycje rodzinne, nadwagę, osłabienie mięśni, wady postawy i budowy stawu, przebyte złamania przezstawowe, jałowe martwice, uszkodzenia więzadeł i torebki stawowej, infekcje wewnątrzstawowe, hemofilię, zaburzenia neurogenne czy kystalopatie. Szczególne znaczenie praktyczne, poza nadwagą, wydają się mieć urazy układu kostno-stawowego (1, 2, 7). Ten punkt wywiadu należy potraktować wyjątkowo starannie.
Zgłaszane przez pacjentów ograniczenie ruchów w stawach i/lub trudności w wykonywaniu pewnych czynności znajduje potwierdzenie w stwierdzeniu podczas badania fizykalnego ograniczenia ruchomości w stawie. Badaniu zwykle towarzyszy bolesność w trakcie wykonywania ruchu w stawie, częste trzeszczenia, a w późniejszym okresie choroby zniekształcenia i przykurcze w stawach (1, 2, 5, 7).
Badaniem palpacyjnym stwierdzić można bolesność palpacyjną umiejscowioną na obrzeżu stawów i jednocześnie twardy brzeg stawu. W pewnej części przypadków stwierdza się objawy lokalnego odczynu zapalnego wyrażającego się niewielkim zwykle wysiękiem w stawie i umiarkowanym wzmożeniem ocieplenia. Cechom lokalnego procesu zapalnego nie towarzyszą objawy układowe (1, 2).
Obrysy stawów w ChZS są zwykle poszerzone i to niezależnie od obecności płynu. Szczególnie dobrze jest to widoczne w późniejszych okresach choroby.
Do powszechnych symptomów ChZS należy występowanie guzków Heberdena (w stawach międzypaliczkowych dalszych) i rzadziej – guzków Boucharda (w stawach międzypaliczkowych bliższych) (3, 4).
Klasyfikacja etiologiczna ChZS na formę pierwotną (idiopatyczną) i wtórną – najczęściej będącą następstwem: urazu, wrodzonej wady budowy lub nabytej wady postawy, obecności choroby metabolicznej, przebytej choroby zapalnej stawów, zaburzeń hormonalnych lub uszkodzenia nerwów obwodowych – traci w chwili obecnej zwolenników (8). Pewne znaczenie praktyczne może mieć natomiast ustalenie, czy mamy do czynienia z postacią ChZS zlokalizowaną (1-2 stawy) czy też uogólnioną (3 lub więcej stawów). W tej ostatniej postaci zwykle stwierdzamy również guzki Heberdena a zmiany stawowe są umiejscowione symetrycznie, co kontrastuje z niesymetrycznym rozmieszczeniem zmian w przypadkach zlokalizowanych.
WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH
W ChZS wyniki standardowych badań laboratoryjnych nie odbiegają od normy, z wyjątkiem możliwości podwyższonego stężenia cholesterolu i glukozy u osób z nadwagą lub cukrzycą oraz podwyższonego stężenia kwasu moczowego u pacjentów z ChZS, której towarzyszy dna moczanowa (5, 6, 7).
Podwyższone wartości OB, CRP czy beta-globulin w surowicy wskazują, że albo ChZS towarzyszy jakiś ogólnoustrojowy proces zapalny, albo błędna jest diagnoza ChZS. Wymaga to u każdym przypadku przeprowadzenia wnikliwej analizy. Umiarkowany wzrost OB może natomiast być obserwowany u pacjentów w znacznie zaawansowanym wieku z artrozą biodra.
W przypadku aspiracji płynu stawowego należy przeprowadzić staranne badania obejmujące, poza analizą składników morfologicznych i ogólną analizą płynu, także badanie bakteriologiczne i krystalograficzne.
BADANIA OBRAZOWE
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1995, 38: 1535. 2. Hochberg M.C. et al.: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1995, 38: 1541. 3. Howell D.S.:Etiopathogenesis of Osteoarthritis. In: McCarty D.J. ed. Arthritis and allied conditions,. 11th ed Philadelphia: Lea and Febiger; 1989: 1595. 4. Hough A.J., Sokoloff L.: Pathiology of Osteoarthritis. In: McCarty D.J. ed. Arthritis and allied conditions,. 11th ed Philadelphia: Lea and Febiger; 1989: 1571. 5. Moskowitz R.W.: Clinical and Laboratory Findings in Osteoarthritis. In: McCarty D.J. ed. Arthritis and allied conditions,. 11th ed Philadelphia: Lea and Febiger; 1989: 1605. 6. Sierakowski S.: Komentarz do artytułu Sheltona M. Coopera pt. „Postępy w leczeniu choroby zwyrodnieniowej”. Medycyna po Dyplomie, 2000, 9, 78. 7. Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza). Standarty diagnostyczno-terapeutyczne w najczęstrzych chorobach reumatycznych. Reumatologia 2000, 38, (Suppl.): 87. 8. Zimmermann-Górska I.: Komentarz do artykułu pt. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i stawu kolanowego. Aktualne (2000) zalecenia Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego. Medycyna Praktyczna, 2001, 3, 112.
