Częstość występowania udarów mózgu w Polsce jest szacowana na około 160 przypadków/100 tys. w skali roku. Śmiertelność z tego powodu wynosi 75 zgonów/100 tys./rok. Spośród osób, które przeżyły udar mózgu blisko 66% wymaga długotrwałej rehabilitacji. Ocenia się, że od 70 do 80% wszystkich udarów ma charakter niedokrwienny, a wśród nich około 20% powstaje na bazie zwężenia tętnic szyjnych. W większości przypadków zmiany miażdżycowe w ICA są miejscem formowania materiału zatorowego, natomiast znacznie rzadziej do powstania zawału niedokrwiennego prowadzi zwężenie ICA upośledzające przepływ krwi.

Zapobieganie udarowi u osób ze zwężeniem tętnic szyjnych obejmuje: 1) modyfikację czynników ryzyka postępu miażdżycy, 2) leczenie farmakologiczne (leki obniżające krzepliwość) oraz 3) leczenie inwazyjne. Ta ostatnia forma terapii polega na usuwaniu zmian miażdżycowych z opuszki tętnicy szyjnej wspólnej (CCA) i początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) – jak ma to miejsce w przypadku endarterektomii – bądź na balonowaniu i stentowaniu miejsca zwężenia, które wykonuje się w trakcie procedur endowaskularnych.

Operacyjne udrożnienie ICA zostało pierwszy raz wykonane przez Lid dos Santosa w roku 1947. Od tego czasu przeprowadzono wiele badań mających na celu ustalenie optymalnych kryteriów doboru chorych do leczenia operacyjnego. Najpopularniejszym i najczęściej cytowanym jest badanie NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) i ECST (European Carotid Surgery Trial). Badania obejmowały chorych z objawami neurologicznymi (udar CUN, TIA, amaurosis fugax), których podzielono na grupę leczoną zachowawczo za pomocą aspiryny oraz grupę poddaną zabiegowi udrożnienia tętnic szyjnych (endarterektomii). Prace te jednoznacznie wykazały korzyści płynące z operowania chorych ze zwężeniem ICA przekraczającym 60% wg kryteriów NASCET i 80% wg kryteriów ECST (60-65% wg kryteriów NASCET, co odpowiada około 85% zwężenia pola przekroju poprzecznego światła naczynia). Ostatnio opublikowano ostateczne rezultaty badania amerykańskiego, które przesuwają próg kwalifikacji do zabiegu do 50% zwężenia ICA – szczególnie u mężczyzn (1). W grupie otrzymującej jedynie aspirynę skumulowane ryzyko udaru po stronie zwężenia oceniono na 26% w ciągu 2 lat, podczas gdy w grupie operowanych wynosiło ono jedynie 9%. Doliczyć tu jednak należy ryzyko ciężkiego udaru, bądź zgonu w okresie okołooperacyjnym, które wynosiło ok. 6%. Zabieg operacyjny zmniejszał ryzyko ciężkiego udaru, które w ciągu 2 lat wynosiło 13% w grupie otrzymującej aspirynę do 2,5% u chorych operowanych. Wyniki badania ECST były nieco mniej optymistyczne.

Ocena skuteczności endarterektomii u chorych z bezobjawowym zwężeniem ICA nasuwa dużo więcej wątpliwości. Jednym z nielicznych badań wykazujących korzyść z leczenia operacyjnego chorych bezobjawowych jest badanie ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), gdzie do leczenia operacyjnego kwalifikowano pacjentów ze zwężeniem ICA przekraczającym 60%. W ciągu 5-letniej obserwacji badanie to wykazało spadek ryzyka udaru CUN z 11% do 5,1% w grupie leczonej operacyjnie. Redukcja ta dotyczyła, niestety, głównie lżejszych postaci udarów mózgowych.

W świetle przytoczonych badań endarterektomia jest zabiegiem przynoszącym niepodważalne korzyści w starannie wyselekcjonawanej grupie chorych. Badania te stanowią również cenny punkt odniesienia dla oceny nowych leków i technik operacyjnych. Oceniając przytoczone badania wieloośrodkowe należy mieć na względzie to, że do badań tych włączano ściśle dobraną grupę chorych, najczęściej bez innych obciążeń. Stało się to przyczyną znacznych różnic w stwierdzanym na świecie wskaźniku śmiertelności okresu okołooperacyjnego. W ośrodkach biorących udział w badaniu NASCET śmiertelność ogółu operowanych pacjentów wyniosła 1,4%, natomiast dla chorych włączonych do badania NASCET była ona znacznie niższa bo jedynie 0,6%. Jeszcze większe różnice w odsetku zgonów stwierdzono w szpitalach będących poza badaniem, gdzie śmiertelność wynosiła od 1,7-2,4% (2). Należy również wziąć pod uwagę, że w ostatnim czasie nastąpił znaczny postęp w farmakoterapii. Poznano i nauczono się korygować nowe czynniki ryzyka postępu miażdżycy, takie jak hiperhomocysteinemię, dyslipidemie. W leczeniu zachowawczym znalazły zastosowanie nowe generacje leków przeciwpłytkowych, które mają szansę być efektywniejszymi od aspiryny. Pewne zmiany zaszły również w technice operacyjnej, a szczególnie w śródoperacyjnym monitorowaniu ukrwienia CUN. Wszystkie te czynniki będą prawdopodobnie bodźcem do zaprogramowania nowych, zakrojonych na szeroką skalę badań, które określą rolę i wskazania do leczenia operacyjnego, jak również do wykonywania zabiegów endowaskularnych. W przypadku tętnic szyjnych procedury te są przeprowadzane od stosunkowo krótkiego czasu. Pierwotnie wykonywano jedynie angioplastykę tętnic szyjnych, w przebiegu której poszerzano zwężenie za pomocą rozprężanego pod odpowiednim ciśnieniem balonu. Technika ta skutkowała wzrostem liczby powikłań pod postacią zatorowości naczyń mózgowych. W trakcie przechodzenia przez zwężenie tętnicy szyjnej i następnie podczas jego rozszerzania dochodzić może do fragmentacji blaszki miażdżycowej i uwalniania kryształów cholesterolu oraz lipidów. Fragmenty te mogą mieć średnicę od 50-1000 µm³ i ulegając przemieszczeniu z prądem krwi do CUN stają się przyczyną udaru (zwłaszcza cząstki o średnicy większej niż 200 µm). Ryzyko jest szczególnie duże w przypadku zwężeń ICA powyżej 90% gdzie charakter blaszki miażdżycowej jest określany jaki hipoechogeniczny w badaniu ultrasonograficznym. Poza klasycznymi, łatwymi do stwierdzenia niedowładami, rezultatem zatorowości mózgowej mogą być subtelne zmiany w psychice i intelekcie. Innym możliwym powikłaniem po angioplastyce może być nawrót zwężenia, który jest spotykany częściej niż po endarterektomii. Ryzyko wystąpienia takich powikłań można w dużej mierze zmniejszyć, stosując stenty, przez stabilizację struktury blaszki miażdżycowej oraz zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu zwężenia do 5-10%. Kolejnym osiągnięciem na polu zabiegów endowaskularnych stało się wprowadzenie procedur chroniących CUN przed zatorowością, dzięki wprowadzeniu filtrów zatrzymujących uwalniane z blaszki miażdżycowej zatory. Inne techniki stosują balony zamykające czasowo napływ do tętnicy szyjnej wewnętrznej, lub też odwracają kierunek przepływu w jej wnętrzu.