Tomasz Grzela, Arkadiusz Jawień, Marek Ciecierski
Wybrane zagadnienia diagnostyki chorób układu żylnego
Some remarks on the diagnosis of venous disorders
z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień
Streszczenie
Summary
History taking and objective examination are still of fundamental importance in the diagnosis of venous system diseases. However, in many clinical situations it should be supplemented with instrumental methods for demonstrating objectively and for accuraete localization of venous system lesions. Out of invasive tests venography is described in more detail, along with direct measurements of venous blood pressure. Attention is called also to non-invasive methods, among which duplex scan method has become the "gold standard” in the diagnosis of venous system lessions. The rising role of microcirculation studies in the assessment of progression degree of chronic venous insufficiency is stressed.
Mimo stałego postępu wiedzy i wprowadzania coraz nowocześniejszych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu chorób żył, nadal bardzo istotne znaczenie ma właściwie przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe (1, 2, 3).
Typowe dla przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) objawy to ociężałość, uczucie zmęczenia kończyn, kurcze łydek, wreszcie ból opisywany jako tępy lub piekący. Charakterystyczne jest narastanie objawów pod koniec dnia, w miarę długotrwałego siedzenia lub stania. Po nocnym wypoczynku objawy przeważnie ustępują lub znacznie zmniejszają się. Chorzy często sami zwracają uwagę na obecność żylaków, obrzęków, czasami przebarwień na skórze goleni. Zdarza się, że skargi chorego są nieproporcjonalne do stwierdzanych potem w badaniu przedmiotowym zmian w układzie żylnym (4). Czasami znacznym dolegliwościom subiektywnym towarzyszą bardzo niewielkie zmiany na kończynie i na odwrót, najcięższym postaciom PNŻ – owrzodzeniu, zmianom troficznym, mogą nie towarzyszyć skargi chorego, jednakże ta sytuacja zdarza się znacznie rzadziej. Istotne jest zwrócenie uwagi w badaniu podmiotowym na ewentualne przyczyny występowania zmian – przebytą zakrzepicę żylną, urazy kończyn, przebyte ciąże, charakter pracy, styl życia, rodzinne występowanie patologii. Należy uwzględnić możliwość pozażylnej etiologii ocenianych objawów, które mogą wynikać z innego rodzaju patologii – np. tętniczej lub wynikającej z uszkodzenia układu nerwowego.
Badanie przedmiotowe rozpoczynamy od oglądania kończyn. Zwraca się uwagę na obecność teleangiektazji, żył siateczkowatych, żylaków, obrzęków, przebarwień i zmian troficznych charakterystycznych dla chorób żył (zanik skórno-tłuszczowy, wyprysk żylny), wreszcie owrzodzeń, zarówno czynnych jak i blizn po ich wygojeniu. Określamy rozległość i natężenie stwierdzonych zmian. Palpacyjne badanie kończyn pozwala na odróżnienie żył siateczkowatych i żylaków, te pierwsze poza charakterystycznym wyglądem „miotełki”, nie są wyczuwalne przy obmacywaniu. Oceniać należy spoistość obrzęków, poszukuje się ewentualnych ubytków powięzi, które mogą wynikać z obecności niewydolnych perforatorów. Badanie przedmiotowe uzupełniamy wykonaniem typowych testów klinicznych: próby Trendelenburga (ocena wydolności zastawek żyły odpiszczelowej i ewentualnie żył przeszywających), Perthesa (ocena drożności układu głębokiego), próby opaskowej i Pratta (lokalizacja niewydolnych żył przeszywających), próby Schwartza (ocena wydolności zastawek żyły odpiszczelowej), próby kaszlowej (wydolność zastawki w ujściu żyły odpiszczelowej) (ryc. 1, 2) (5).
Ryc. 1. Próba Trendelenburga. Uniesieniem kończyny opróżniamy żylaki i zakładamy opaskę uciskową w górnej części uda.
Ryc. 2. Próba Trendelenburga. Po pionizacji chorego obserwujemy szybkość wypełniania się żylaków. Krótki oznacza prawdopodobną niewydolność żył przeszywających. Za prawidłowy czas wypełnienia żylaków przyjmuje się zwykle 35 sekund. Inną wiedzę uzyskujemy, jeśli po pionizacji chorego szybko zdejmiemy opaskę uciskową. Szybkie wypełnienie żylaków „od góry” świadczy o zarzucaniu w połączeniu odpiszczlowo-udowym.
Każde badanie zawierać powinno ocenę tętna na dostępnych badaniu tętnicach kończyn dolnych, celem wykluczenia współistniejącej patologii tętniczej.
Badanie kliniczne, choć niezastąpione, dostarcza tylko orientacyjnych informacji jakościowych o obecności ewentualnego refluksu i zaburzeniach drożności układu żylnego, stąd powinno być uzupełniane badaniami instrumentalnymi celem obiektywizacji i uwierzytelnienia uzyskanych danych oraz dokładnej lokalizacji zmian w układzie żylnym (6).
Inwazyjne metody diagnostyczne przez wiele lat stanowiły „złote standardy” w diagnostyce układu żylnego. Do standardów takich należał bezpośredni pomiar ciśnienia żylnego. Po kaniulizacji żyły na grzbiecie stopy mierzone jest ciśnienie spoczynkowe, następnie chory wykonuje serię ćwiczeń, po której dokonywany jest pomiar minimalnej wartości ciśnienia, tzw. ambulatoryjnego ciśnienia żylnego i czasu powrotu ciśnienia do wartości wyjściowych. Procedura powtarzana jest po założeniu mankietu powyżej kostek i napełnieniu go powietrzem, celem zamknięcia układu żył powierzchownych. Otrzymywane wyniki i obliczone pochodne mają dużą wartość diagnostyczną w ocenie hemodynamiki krążenia żylnego, a także w prognozowaniu ryzyka rozwoju najcięższych postaci PNŻ (7, 8, 9). Pozwalają na ściślejsze rozróżnienie, czy przyczyną zaburzeń w obrębie kończyny jest zarzucanie, czy zamknięcie układu żylnego oraz czy zmiana rozwija się wyłącznie w układzie powierzchownym, czy dotyczy również układu głębokiego. Odmianą omówionej metody jest pomiar ciśnienia żylnego na stopie, po kaniulizacji żyły palucha (ryc. 3, 4, 5) (10).
Ryc. 3. Dynamiczny pomiar ciśnienia żylnego. Grupa osób zdrowych.
Ryc. 4. Dynamiczny pomiar ciśnienia żylnego. Owrzodzenie żylne w przebiegu zespołu pozakrzepowego.
Ryc. 5. Dynamiczny pomiar ciśnienia żylnego. Żylaki kończyn bez towarzyszącego owrzodzenia.
Celem oceny ewentualnej obturacji układu żylnego głębokiego kończyn dolnych, wykorzystywany jest pomiar zmian ciśnienia żylnego na stopie po teście przekrwienia reaktywnego oraz wskaźnik różnicy ciśnień ramię/stopa (11). W morfologicznym obrazowaniu układu żylnego standardem diagnostycznym była, a w niektórych przypadkach pozostaje, flebografia. Flebografia wstępująca pozwala ocenić drożność układu głębokiego i powierzchownego oraz wydolność perforatorów, Flebografią zstępującą określamy stopień refluksu w układzie głębokim i przeszywającym (12). Kontrastowe badania radiologiczne układu żylnego są aktualnie zarezerwowane dla wąskiej grupy chorych, u których planowana jest chirurgiczna korekcja układu głębokiego (2, 12, 13).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Mackiewicz Z.: Przewlekła niewydolność żylna układu głębokiego. Wybrane zagadnienia z chirurgii naczyń pod red. W. Witkiewicza; Wrocław 1996. 2. Classification and Grading of Chronic venous Disease in the Lower Limbs. A Consensus Statemant. 1994. 3. Scribner R.G et al.: Decision making in vascular surgery. B.C. Decker inc 1987. 4. Goldman M.P. et al: Diagnosis and treatment of varicose veins: a review. Journal of the American Academy of Dermatology; 1994;31. 5. Noszczyk W.: Żylaki kończyn dolnych. [W:] Choroby naczyń pod red. H. Rykowskiego PZWL 1990. 6. Struckmann J.: Venous Investigations: The Current Position. Angiology; 1994; 45 (6/2). 7. Nicolaides A.N. et al: The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg 1993; 17. 8. Rybak Z., Garcarek J.: Flebodynamometria – diagnostyczne narzędzie współczesnej flebologii Acta Angiol 1996, 2. 9. Ciecierski M. et al.: Diagnostic value of the Pressure Relief Index in chronic venous insufficiency patients. Med Sci Monit, 1999, 5 (4). 10. Fukuoka M. et al.: Foot venous pressure measurement for evaluation of lower limb venous insufficiency. J Vasc Surg 1998;27. 11. Raju S., Fredericks R.: Venous obstruction: An analysis of one hundred thirty-seven cases with hemodynamic, venographic, and clinical correlations 1991, 14 (3). 12. Molski S.: Leczenie przewlekłej niewydolności żylnej przeszczepem zastawek. Bydgoszcz 1999. 13. Neglen P., Raju S.: A comparison between descending phlebography and duplex Doppler investigation in the evaluation of reflux in chronic venous insufficiency: A challenge to phlebography as the „gold standard”. J Vasc Surg 1992, 16 (5). 14. Krzanowski M., Łuszczycka A.: Atlas ultrasonografii naczyń. Medycyna Praktyczna 1996. 15. Valentin L.I.,Valentin W.H.: Comparative Study of Different Venous Reflux Duplex Quantitation Parameters. Angiology 1999:50 (9). 16. Schultheiss R. et al.: Comparison between Clinical Examination, cw-Doppler Ultrasound and Colour-duplex Sonography in the Diagnosis of Incompetent Perforating Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997, 13. 17. Depalma R.G. et al.: Target selection for surgical intervention in severe chronic insufficiency: comparison of duplex scanning and phlebografy. J Vasc Surg; 2000 Nov, 32 (5). 18. Jawień A.: Mikrokrążenie. [W:] Chirurgia tętnic i żył pod red. W. Noszczyka PZWL 1998.
