Rolnik, ze względu na charakter swojej pracy, każdego dnia narażony jest na kontakt z czynnikami szkodliwymi dla skóry. Czynniki te można podzielić na fizyczne, chemiczne, biologiczne niezakaźne oraz biologiczne zakaźne. Każdy z tych czynników może doprowadzić do rozwoju chorób skóry, które niekiedy poważnie obniżają jakość życia oraz ograniczają zdolność zarobkowania (8).

W Polsce choroby skóry stanowią piątą pod względem częstości grupę chorób zawodowych stwierdzanych wśród wszystkich zatrudnionych. W rolnictwie indywidualnym, gdzie liczba rozpoznanych chorób zawodowych jest około 90 razy mniejsza od liczby chorób zawodowych w pozostałych działach gospodarki, choroby skóry zajmują trzecią pozycję (12).

Od początku działania Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego liczba uznanych rolniczych zawodowych chorób skóry stopniowo zwiększa się (ryc. 1). W poszczególnych latach choroby skóry stanowiły 11,2-18,4% ogółu chorób zawodowych u rolników (ryc. 2). Jednak współczynniki zapadalności (ryc. 3) są przypuszczalnie dalekie od stanu faktycznego i raczej odzwierciedlają niezadowalającą wykrywalność niż pozornie niską zapadalność. Przypuszczenie to wydaje się potwierdzać zestawienie polskich wyliczeń ze współczynnikami zapadalności w Finlandii i USA (ryc. 4). Wprawdzie porównanie takie może mieć tylko orientacyjny charakter w związku z różnym poziomem technologicznym produkcji rolnej oraz różnicami między poszczególnymi populacjami, jednak trudno zakładać, że higiena pracy w polskim gospodarstwie rolnym jest na wyższym poziomie niż np. w Finlandii.

Bardzo trudno oszacować, jaka jest rzeczywista liczba rolników cierpiących na zawodowe choroby skóry w naszym kraju. W opinii autora, liczbę tę należy szacować na około 100-200 nowych przypadków rocznie (12). Biorąc pod uwagę zaniedbania w ubiegłych latach, skumulowana liczba rolników z nierozpoznaną zawodową chorobą skóry może sięgać obecnie nawet 1-2 tysięcy. Poprawę sytuacji może przynieść rozpowszechnienie wiedzy na ten temat zarówno wśród samych rolników jak i przede wszystkim wśród lekarzy pierwszego kontaktu – lekarzy rodzinnych i lekarzy dermatologów działających w terenach rolniczych. W 1999 roku, we współpracy z Ministerstwem Rolnictwa i Centralnym Instytutem Ochrony Pracy wydano skierowane do ludności wiejskiej broszurę (6) oraz 3 ulotki (5, 7, 11) szerzące wiedzę na ten temat. Celem niniejszego artykułu jest zwrócenie uwagi lekarzy – praktyków na ten istotny społecznie problem.

Najczęstszą chorobą zawodową skóry jest u rolników wyprysk kontaktowy, zarówno wyprysk alergiczny jak i wyprysk z podrażnienia (toksyczny). Podobnie jak w pozostałych działach gospodarki, w rolnictwie wyprysk stanowi ponad 90% wszystkich rozpoznanych zawodowych chorób skóry. Nie można się zgodzić z dość rozpowszechnionym niestety przekonaniem, że synonimem pojęcia „zawodowa choroba skóry” jest rozpoznanie „alergiczny wyprysk kontaktowy”. W naszym kraju przeświadczenie jest mocno zakorzenione również wśród niektórych dermatologów a także lekarzy-orzeczników, wbrew opinii autorytetów (1, 2). Jak wynika ze statystyk światowych, wyprysk z podrażnienia jest w przybliżeniu tak samo częsty jak wyprysk alergiczny. Alergiczny wyprysk kontaktowy jest bardzo przekonującym modelem choroby zawodowej, gdzie za pomocą testów skórnych lekarz może wykazać związek przyczynowo-skutkowy między ekspozycją na konkretną substancję miejsca pracy a powstaniem choroby. Jest to jednak sytuacja wyjątkowa, ponieważ tylko w przypadku nielicznych chorób dostępne są tak przekonujące metody weryfikacji, brakuje ich np. w najczęstszych chorobach zawodowych, takich jak uszkodzenia narządu słuchu i głosu czy pylica płuc, gdzie nie jest możliwe odtworzenie przebiegu choroby w warunkach laboratoryjnych a wywód etiologiczny opiera się na wykluczeniu innych, pozazawodowych przyczyn. Podobnie jest w przypadku bodajże najczęstszej na świecie choroby zawodowej – toksycznego wyprysku kontaktowego (czyli tzw. wyprysku z podrażnienia). Do uszkodzenia skóry dochodzi na skutek skojarzonego działania różnych czynników stymulujących wydzielanie cytokin prozapalnych z komórek naskórka. Obecnie nie jest możliwe odtworzenie objawów chorobowych w warunkach laboratorium w sposób analogiczny do testów alergicznych. Według statystyk światowych, zachorowalność na zawodowy wyprysk toksyczny skóry jest porównywalna lub wyższa od zapadalności na wyprysk alergiczny. Granica między obiema jednostkami jest nieostra, choroby te mogą współistnieć. Co więcej, pewna grupa chorych z rozpoznaniem wyprysku toksycznego cierpi w rzeczywistości na niezdiagnozowany wyprysk alergiczny, zaś u części chorych z wypryskiem toksycznym dochodzi z czasem do wtórnego uczulenia kontaktowego w związku z uszkodzeniem bariery skórnej i łatwiejszą penetracją alergenów. Nie zawsze możliwe jest zatem ścisłe rozgraniczenie między wypryskiem toksycznym a wypryskiem alergicznym. O ile trudność rozpoznania alergicznego wyprysku kontaktowego polega na konieczności posiadania rozbudowanej pracowni alergologiczno-dermatologicznej, o tyle rozpoznanie wyprysku toksycznego wymaga starannego wykluczenia innych niezawodowych przyczyn wyprysku. Rozpoznanie „wyprysk toksyczny” pozostaje rozpoznaniem przez wykluczenie, zaś jedynym dowodem na istnienie związku przyczynowo-skutkowego może być ustąpienie zmian skórnych po odsunięciu od stanowiska pracy i ich nawrót po ponownym podjęciu pracy. Przeprowadzenie takiej obserwacji jest w przypadku rolnika indywidualnego szczególnie trudne, w związku z brakiem urlopów i dni wolnych od pracy. Sposobem stosowanym eksperymentalnie w Instytucie Medycyny Wsi jest prowadzenie przez rolników z podejrzeniem wyprysku zawodowego dzienniczków samoobserwacji, w których każdego dnia zapisują oni wykonywane czynności oraz stan skóry (9, 10). Liczymy, że analiza takich notatek będzie pomocna w identyfikacji czynników etiologicznych, a przynajmniej pozwoli na zawężenie pola poszukiwań. Oczywiście wnioski z tej analizy wymagają obiektywnej weryfikacji w postaci badań pracownianych lub wizytacji gospodarstwa i obserwacji stanu skóry podczas pracy. Nie można jednak wykluczyć, że pacjent mylnie interpretuje przebieg swojej choroby lub celowo wprowadza lekarza w błąd. Przydatność dzienniczków samoobserwacji w procesie orzekania będzie obiektem dalszych badań.

Nieporozumieniem jest wyrażane niekiedy przekonanie, że zawodowa choroba skóry ma być ograniczona do rąk. Z pewnością nie daje się ono wybronić w przypadku alergicznych zawodowych chorób skóry, a także w niektórych postaciach wyprysku toksycznego. Na przykład, w powietrznopochodnej odmianie wyprysku toksycznego, wywołanej przez lotne substancje drażniące, zmiany skórne mogą powstawać również na twarzy i innych odsłoniętych częściach ciała.

Starannej diagnostyki różnicowej wymagają znacznie rzadsze formy kliniczne, stanowiące zaledwie kilka procent zawodowych chorób skóry, takie jak pokrzywka kontaktowa, protein contact dermatitis, zmiany o typie rumienia wielopostaciowego, dermatozy fototoksyczne i fotoalergiczne czy trądzik zawodowy. Grzybicze zakażenia odzwierzęce zdarzają się bardzo rzadko (4, 13).