Katarzyna Borowska, Stanisław Zabielski
Erytroplazja Queyrata – klinika, wybrane metody leczenia
Erythroplasia of Queyrat – clinical manifestations, some methods of treatment
z Wojskowego Instytutu Medycznego Klinika Dermatologiczna Centralnego Szpitala Klinicznego MON w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Stanisław Zabielski
Streszczenie
Summary
Erytroplasia of Queyrat is an intraepithelial carcinoma affecting the mucosal surfaces of glans penis. Its cause is still unknown. The aim of the paper is to present symtoms and methods of treatment.
Carcinoma in situ, 0°, praeinvasivum, intraepitheliale (intraepidermale) wszystkie te określenia oznaczają dokładnie to samo – zmiany nowotworowe nie przechodzące poza błonę podstawną, ograniczone jedynie do nabłonka (naskórka). W praktyce dermatologicznej do tego typu zmian zaliczyć możemy chorobę Bowena oraz znaną również pod nazwą rogowacenia czerwonego – erytroplazję Oueyrata. Erytroplazja Queyrata będąca w istocie odmianą choroby Bowena ze względu na odmienny obraz kliniczny i typową lokalizację zmian została wyodrębniona jako osobna jednostka chorobowa. To wyszczególnienie nie wydaje się być sztucznym szczególnie w praktyce klinicznej.
Przyczyna erytroplazji Queyrata nie jest ostatecznie wyjaśniona. Do czynników ryzyka rozwoju tej choroby zaliczyć możemy zakażenia wirusowe. Szczególnie wymienia się infekcję Human Papilloma Virus (HPV) oraz Herpes Simplex (13). Przy użyciu metody reakcji łańcuchowej polimerazy (L1- polymerase chain reaction – PCR) wykrywa się współistnienie zakażenia HPV 8, 16, 18, 31, 33, 35, 36, 39, 51 (5, 13, 18). Podłożem choroby może być również chroniczny stan zapalny, obecność wydzieliny gruczołów napletka, niedostateczna higiena oraz działanie czynników fizycznych takich jak ciepło, przewlekłe drażnienie, urazy.
Termin „erytroplazja” został po raz pierwszy użyty w 1911 roku celem zobrazowania długo utrzymujących się zmian u czterech pacjentów (16). Opisane przez Queyrata wykwity umiejscowione w okolicy żołędzi prącia miały charakter żywoczerwonych tarczek. Zmiany są pojedyncze lub mnogie, wyraźnie odgraniczone od otoczenia o płaskiej, błyszczącej, lekko wilgotnej powierzchni i wspomnianej wcześniej żywoczerwonej barwie. Charakteryzują się również niewielkiego stopnia nacieczeniem podstawy oraz wieloletnim okresem trwania. Choroba częściej dotyczy płci męskiej. Najczęściej rozwija się u nieobrzezanych mężczyzn ze średnią wieku 51 lat (8). Oprócz typowej lokalizacji – żołądź prącia, wewnętrzna blaszka napletka, ujście cewki moczowej, u kobiet tego typu zmiany mogą być sporadycznie umiejscowione w okolicy sromu lub pochwy. Zajęcie błon śluzowych jamy ustnej, czerwieni wargowej oraz odbytu należy do wyjątkowej rzadkości.
Rozpoznanie choroby ustala się zazwyczaj na podstawie typowego obrazu klinicznego oraz badania histopatologicznego. W przypadku trudności diagnostycznych jest ono rozstrzygające i przedstawia się analogicznie do choroby Bowena. Zmiany mikroskopowe dotyczą głównie nabłonka. Jest on zgrubiały, akantotycznie rozrośnięty, wykazuje zatarcie regularnego układu komórek. Oglądane komórki charakteryzują się znaczną atypią np. o charakterze macronucleosis, polynucleosis, hyperchromatosis. Atypia komórkowa w przypadku erytroplazji Queyrata jest zazwyczaj mniej nasilona niż w chorobie Bowena. Dodatkowo w górnych warstwach skóry właściwej stwierdza się naciek z limfocytów i komórek plazmatycznych.
Z uwagi na fakt, że w 10% ogniska erytroplazji Queyrata mogą stać się przyczyną rozwoju raka kolczystokomórkowego (7), niezmiernie ważne jest różnicowanie jej z innymi jednostkami chorobowymi o zbliżonym obrazie klinicznym. Należą do nich: balanitis plasmocellularis Zoon, balanitis primaria syphilitica Folmann, balanitis blastomycetica, balanitis erosiva, Bowenoid papullosis oraz nieswoiste zapalenia sromu w przypadku obecności erytroplazji Queyrata w tym obszarze. Z powodu dużego podobieństwa klinicznego na uwagę zasługuje balanits plasmocellularis Zoon (synonimy: erytroplasia benigna plasmocellularis, balanoposithis chronica circumscripta) (6). Wykwity opisane przez Zoona są wyjątkowo zbliżone do obrazu morfologicznego erytroplazji Queyrata. Różnice pomiędzy obydwoma jednostkami chorobowymi są znikome, w przypadku balanitis plasmocellularis Zoon dotyczą obecności nieco mniejszego nacieku oraz większego nasilenia objawów zapalnych. Rozstrzygające znaczenie ma badanie histologiczne, które ujawnia obraz zmian bez cech atypii komórkowej. Stwierdza się obecność ścieńczałego naskórka z objawami obrzęku, rozległe nacieki złożone z komórek plazmatycznych oraz mniejszej liczby limfocytów, histiocytów i komórek tucznych. Dodatkowo występują liczne, rozszerzone naczynia krwionośne niekiedy z obecnością obrzęku śródbłonka. Często stwierdza się obfite złogi barwnika krwi. Zmiany tego typu opisywano również w obrębie sromu jako vulvitis plasmocellularis oraz na śluzówkach jamy ustnej - pareitis plasmocellularis. Stanowią one również podstawę do różnicowania z erytroplazją Queyrata zajmującą srom i błony śluzowe jamy ustnej. Diagnostycznie łatwiejszym jest różnicowanie erytroplazji Queyrata z kiłowym zapaleniem żołądzi, którego przebieg nie ma tak długotrwałego charakteru. Dodatkowo stwierdza się obecność wykwitów sączących z zawartością krętków.
Istnieje wiele sposobów leczenia erytroplazji Queyrata. Zaliczyć do nich możemy między innymi koagulację prądem elektrycznym, naświetlania promieniami rentgenowskimi, miejscowe leczenie 5-fluorouracylem, imiquimodem oraz inne, następujące metody:
Krioterapia (z greckiego kry´os – lód, zimno) jest to metoda, w której poprzez miejscowe działanie bardzo niskich temperatur dochodzi do kontrolowanego niszczenia tkanek. Wyżej opisany sposób leczenia po raz pierwszy został podjęty w 1851 roku, kiedy to James Arnott do likwidacji guza nowotworowego użył mieszaniny lodu z solą o temperaturze -20°C (3, 4). Podstawową zasadą krioterapii jest szybkie zamrożenie zmiany, powolne rozmrożenie (z szybkością nie przekraczająca 10°C/min) i natychmiastowe powtórzenie zabiegu. Powtarzanie wyżej opisanego cyklu powoduje wzrost prawdopodobieństwa śmierci komórek (10). Materiałem kriogenicznym używanym podczas zabiegów jest ciekły azot (temp. wrzenia -195,8°C), podtlenku azotu (temp. wrzenia -88°C) oraz dwutlenku węgla (temp. wrzenia -78,9°C) (3). W użyciu stosuje się krioaplikatory kontaktowe o średnicy 1-20 mm oraz nasiękowe (tzw. spray) celem usuwania zmian o wymiarach powyżej 20 mm. Przed rozpoczęciem leczenia żołądź prącia należy znieczulić lignokainą w aerozolu lub kremem Emla (skład: lidokaina, prilokaina). Po wykonaniu zabiegu pojawia się zaczerwienienie oraz obrzęk. Wygojenie stanu miejscowego następuje zwykle po 2-3 tygodniach. Zazwyczaj nie ma większych uciążliwości związanych z gojeniem. Sonnex i wsp. używając krioaplikatora natryskowego pozytywne efekty leczenia obserwowali już po jednorazowym zamrażaniu trwającym 30 sekund (14).
Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu kriochirurgii jest obecność we krwi krioglobulin, kriofibrynogenu lub zimnych aglutynin (3).
Krioterapia, jak wiele innych przedstawianych w dalszej części artykułu sposobów terapeutycznych, jest metodą alternatywą dla okaleczającego zabiegu chirurgicznego. Wpływ niskiej temperatury na komórki powoduje pobudzenie układu immunologicznego – kriostymulację (10). Nie jest to jednak jedyny pozytywny aspekt. Metoda ta jest bezkrwawa, nietoksyczna, prosta technicznie, oszczędza tkanki znajdujące się w sąsiedztwie leczonej zmiany, umożliwia wielokrotne stosowanie zabiegów, nie wyklucza możliwości zmiany sposobu leczenia oraz może być łączona z innymi metodami. Terapię tę można stosować u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów w złym stanie ogólnym. Jej przewagą jest: ogólna dostępność, szybkość wykonania, niskie koszty leczenia oraz fakt, że pacjent przed przystąpieniem do leczenia nie wymaga specjalnego przygotowania, co ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Arkuszewska C., i wsp.: Terapia fotodynamiczna w lecznictwie dermatologicznym. Nowa Medycyna 1997, 23: 31-34. 2.Borzęcki A., Cielica W.: Zastosowanie lasera CO2 w praktyce dermatologicznej. Nowa Medycyna 2000, 11:43-49. 3.Broniarczyk-Dyła G., Janowski P.: Krioterapia i jej zastosowanie w chorobach skóry. Nowa Medycyna 1997, 23: 35-37. 4.Broniarczyk-Dyła G., i wsp.: Wyniki leczenia raków podstawnokomórkowych, choroby Bowena i rogowacenia przedrakowego metodą krioterapii ciekłym azotem. Przeg. Dermatol. 1997, 84, 1, 91-93. 5.Calista D. Topical cidofovir for erythroplasia of Queyrat of the gland penis. Br-J-Dermatol. 2002 Aug 147 (2): 399-400. 6. Davis-Daneshfar A., Trueb R.M.: Bowen´s disease of glans penis (erythroplasia of Queyrat) in plasma cell balanitis. Cutis 2000 Jun. 65 (6) 395-8. 7.Graham J. H., Helwig E. B.: Erytroplasia of Queyrat. Cancer. 1973, 32, 1396). 8.English J.C, Laws, et al.: Dermatoses of the glans penis and prepuce. J. Am Acad. Dermatol. 1997; 37; 1-24. 9.Kawczyk-Krupka A., i wsp.: Terapia fotodynamiczna z zastosowaniem miejscowym kwasu 5-aminolewulinowego w leczeniu chorób nowotworowych skóry. Przeg. Dermatol. 2000, 3, 235-240. 10.Kaźmierowski M.: Kriochirurgia w chorobach skóry. Wydawnictwo Czelej Lublin 1997. 11.Kennedy J.C., et al.: Photodynamic therapy with endogenous protoprophyrin IX: Basic principles and present clinical experience. J. Photochem Photobiol B 1990, 6. 143-148. 12.Kuzaka B., i wsp.: YAG:Nd laser w leczeniu stanów przedrakowych prącia. Pol- Tyg- Lek. 1996, Feb. 51 (6-9), 98-99. 13.Mitsuishi T., et al.: The detection of human papillomavirus 16 DNA in erythroplasia of Queyrat invanding the urethra. Br-J-Dermatol. 1998 Jan; 138 (1): 188-189. 14.Sonnex T. S. et al.: Treatment of erytroplasia of Queyrat with liquid nitrogen cryosurgery. Br-J-Dermatol.1982, 106; 581. 15.Stables G.I., et al.: Erythroplasia of Queyrat treated by topical aminolaevulic acid photodynamic therapy. Br-J- Dermatol. 1999, 140 (3): 514-517. 16.Queyrat L. Erythroplasie du gland. Bull Soc Fr Syphiligr 1911; 22: 378-82. 17.Varma S., et al.: Erythroplasia of Queyrat treated by topical aminolaevulinic acid photodynamic therapy: a cautionary tale. Br-J- Dermatol. 2000, 142 (4): 825-826. 18.Wieland U.,et al.: Erythroplasia of Queyrat: coinfection with cutaneous carcinogenic human papillomavirus type 8and genital papillomavirus in a carcinoma in situ. J. Invest Dermatol. 2000, Sept; 115 (3), 396-401.
