Opieka diabetologiczna ma za podstawę jak najlepiej pojęte dobro pacjenta zarówno w działaniach doraźnych jak i w perspektywie wielu lat leczenia. Musi zapewnić wysoki poziom bieżącej, codziennej jakości życia jak i zapobiegać powikłaniom. Zawsze musi mieć charakter intensywnej, wieloczynnikowej opieki.

Z tego powodu jest zawsze opieką zespołową, jest wynikiem działań całego zespołu medyczno-społecznego pod kierunkiem diabetologa.

Cukrzyca dotyczy około 4-5% dorosłej populacji, a także ponad 18 000 dzieci i młodzieży w Polsce. Według ocen własnych, a także Banku Światowego (The Global Burden of Disease, Murray C.J.L., Lopez A.D., 1966) zajmuje w skali wielkości obciążenia społecznego drugie miejsce po niedokrwiennej chorobie serca, pochłaniając co najmniej 5% całkowitego budżetu służby zdrowia. Problemy te można obecnie w dużej mierze kontrolować przy zastosowaniu w praktyce nowoczesnych zasad merytorycznych, organizacyjnych i ekonomicznych. Reforma ochrony zdrowia w Polsce powinna dać szansę takiemu postępowi.

Podstawowym dokumentem kształtującym kierunki rozwoju opieki diabetologicznej w Europie i w Polsce jest Deklaracja z Saint Vincent. Ogłoszono ją w 1989 r., dziesięcioletni okres wdrażania zasad Deklaracji z Saint Vincent został podsumowany podczas zjazdu uczestników i aktywistów tego ruchu pod kierunkiem WHO, IDF i EASD, który odbył się we wrześniu 1999 r. w Istambule.

Wydaje się, że był to okres bardzo pozytywnych przemian, które przyniosły widoczne korzyści naszym chorym w Polsce.

Szczególnie dotyczy to: 1) priorytetu jakości leczenia; 2) zespołowości opieki; 3) rozwoju partnerskiego związku między leczonymi i leczącymi oraz praktykowania pojęcia „empowerment”, tj. wzmacniania i wzbogacania osobowości pacjenta przez edukację terapeutyczną, uzbrajania go w skuteczniejsze sposoby zwalczania cukrzycy i dążenia do lepszej jakości życia, 4) wprowadzenia zasad obiektywnego, ulepszonego procesu i struktury opieki leczniczej oraz rozszerzenie interdyscyplinarnych aspektów opieki nad chorymi na cukrzycę przez zespołowość praktyki i system opieki „łączonej”.

Powyższe zmiany pozwalają wyrażać nadzieję, że w następnym okresie pojawią się nowe składniki i ulepszenia w opiece diabetologicznej. Powstała już cała nowa dziedzina działań naukowych kształtujących przeobrażenia w tej opiece.

Nowy okres i oczekiwane prace powinny skupić się przede wszystkim na jakościowych aspektach opieki nad chorymi na cukrzycę. Głównym celem będzie zapewne upowszechnienie jak najwyższej jakości opieki i samoopieki diabetologicznej.

Jak wynika z badań Gilmera i wsp., tylko wysoka jakość i skuteczność leczenia są w stanie obniżyć jego koszty. W badaniach tych dotyczących grupy 3017 chorych na cukrzycę, udowodniono, że u osób, które rozpoczęły okres 3-letniej obserwacji z poziomem glikowanej hemoglobiny równym 10%, koszt leczenia po zakończeniu tego okresu był aż o 35% wyższy w porównaniu z osobami z poziomem glikowanej hemoglobiny równym 6%. W tej pierwszej, gorzej leczonej grupie koszt wynosił ponad 11 500 USD, a w drugiej, leczonej lepiej 8500 USD. Tak więc zarówno z bezpośrednio ludzkiego, jak i ekonomicznego punktu widzenia jakość leczenia jest najważniejsza. Świadomość koniecznej powszechnej wysokiej jakości opieki diabetologicznej, która jest jednocześnie jedyną drogą do usprawnień ekonomicznych, powinna stać się podstawą tworzenia warunków dla nowej opieki diabetologicznej przez instytucje ubezpieczeniowe oraz kasy chorych.

Diabetolodzy pragną w tym zakresie jak najściślej współpracować z tymi instytucjami i administracją zreformowanej ochrony zdrowia w Polsce, wnosząc idee i doświadczenia dotyczące wysokiej jakości opieki nad chorymi, nowego podejścia do problemów chorych i ich rodzin, nowej organizacji i metod.

Duża liczba chorych na cukrzycę, wieloletni przebieg choroby i jej powikłania czynią z tej jednostki chorobowej przedmiot zainteresowania całego zespołu specjalistów. Wciąż trwa dyskusja, jak należy podzielić role w zespołach lekarskich, aby opieka medycy była najkorzystniejsza. Typem opieki, który powinien być coraz rzadziej stosowany, jest tak zwana opieka izolowana, polegająca na rozdzieleniu specjalistów zajmujących się konkretnym zagadnieniem od lekarzy innych dziedzin. Takie oddzielenie opieki podstawowej od specjalistycznej nie pozwala na całościowe spojrzenie na chorego, a raczej prowadzi do wąskiej specjalizacji w zakresie konkretnego problemu. Najlepszym rozwiązaniem jest połączenie obu metod, polegające na prowadzeniu wspólnej dokumentacji medycznej, konsultacjach i łącznym rozwiązywaniu problemów natury technicznej i ekonomicznej. Jest to nowa ścieżka opieki merytorycznej i formalnie wspólnej, jednoczącej w procesie dobrej opieki diabetologicznej lekarzy niespecjalistów diabetologów, czyli opieki łączonej.

Pod hasłem „opieka” należy rozumieć pogłębioną troskę o chorego, profesjonalne zainteresowanie się jego problemami, a także wielokierunkowe działanie mające na celu polepszenie zdrowia i życia człowieka z cukrzycą. Opieka powinna przekraczać granice rutynowego leczenia, obejmować nie tylko stan zdrowia, lecz także stan emocjonalny i społeczny chorego. Postępowanie takie polega też na upominaniu się o prawa pacjenta i jego rodziny. Można zatem powiedzieć, że cukrzyca jest chorobą wymagającą krajowego systemu i programu zapobiegania, rozpoznawania, leczenia i socjalizacji. Opieka rozpoczyna się od rozpoznania. W kontekście opieki łączonej hasło to oznacza rozpoznanie medyczne, ale także rozpoznanie społeczne w zakresie skutków psychicznych choroby, sytuacji materialnej i rodzinnej chorego oraz ocenę możliwości edukacyjnych pacjenta. W tym miejscu pojawiają się problemy organizacji wizyt kontrolnych, także nagłych konsultacji, nauka samokontroli przez chorego, zwiększanie jego motywacji i wzbogacanie postawy życiowej. Równie istotna jest organizacja kontroli powikłań narządowych, ich leczenie, poprawa ogólnej kondycji zdrowotnej oraz aranżacja partnerskich relacji z pacjentem i jego rodziną. W ostatnim czasie poprawia się opieka nad wybranymi grupami chorych na cukrzycę. Wynika to zarówno ze zwiększonej zapadalności na tę chorobę, z częstszego jej wykrywania, jak i z coraz lepszego poznawania jej złożonego patomechanizmu. Zwiększa się też dostępność opieki i jej integracja. Na taki stan rzeczy wpływa również rozwój standardów postępowania, włączania się w opiekę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarek, rozwój nowych placówek opieki zdrowotnej.

Z danych szacunkowych wynika, że na opiekę diabetologiczną lekarz pierwszego kontaktu powinien przeznaczyć około 3-5 godzin tygodniowo. Nakłada to na tych lekarzy obowiązek właściwego przygotowania merytorycznego i technicznego do wypełnienia tego zadania. Istotne jest także prowadzenie odpowiedniej dokumentacji medycznej pozwalającej na ocenę skuteczności leczenia.

Jak zatem rozwiązać diabetologiczne problemy lekarza rodzinnego?

Powinien on dysponować rejestrem chorych, posiadać specjalne formularze umożliwiające prowadzenie obserwacji i dokumentacji, być wyposażonym w materiały edukacyjne, przepisy dietetyczne i dzienniczki samokontroli dla chorych oraz aparaturę specjalistyczną do monitorowania leczenia. Jak wskazują badania, większość chorych z cukrzycą typu 2 nie jest zadowolona z dotychczasowej opieki medycznej. Wyniki te dowodzą, jak wiele jest jeszcze do zrobienia. Niestety, istnieją pewne poważne przeszkody w realizacji przedstawionych zadań. Dotyczą one głównie techniki, dostępności do aparatury medycznej, konieczności prowadzenia opieki zespołowej przez wielu specjalistów. Często także trudna jest realizacja edukacji chorego. Dlatego właśnie polecana jest metoda opieki łączonej, zakładająca współpracę lekarza rodzinnego z poradnią diabetologiczną. Na sprawne działanie takiej opieki wpływa jasne podzielenie obowiązków poszczególnych lekarzy, ustalenie miejsca kontroli. Ważne jest także przygotowanie merytoryczne lekarzy i personelu, właściwa selekcja i kwalifikacja chorych do opieki w omawianym systemie. Opieka powinna zakładać łatwą dostępność do konsultacji specjalistycznych. Ważną funkcję w opiece łączonej pełni pielęgniarka, często odpowiedzialna za edukację pacjenta. Aby opieka łączona spełniała wszystkie powierzone zadania, powinna podlegać okresowej kontroli. Ocena powinna obejmować sprawdzenie: kogo należy kierować do stałej opieki w poradni diabetologicznej?

Przede wszystkim chore dzieci i młodzież, kobiety w ciąży i planujące ciążę, chorych z cukrzycą typu 1 oraz osoby z powikłaniami cukrzycy.

Opieka łączona usuwa konflikt między medycyną podstawową (rodzinną) i specjalistyczną – jest on w istocie, przy głębszym zrozumieniu spraw, pozorny od samego początku. Oba rodzaje praktyki służą najlepiej pojętemu interesowi chorych. Satysfakcjonuje też pacjentów, ponieważ usuwa sztywne bariery w indywidualnej organizacji ich leczenia, daje poczucie swobody w dostępie do świadczeń medycznych. Umożliwia stosowanie nowoczesnej organizacji pracy, a jednocześnie w dużym stopniu zaspokaja subiektywne potrzeby wszystkich stron systemu. Daje możność ciągłego kształcenia. Wydaje się, że system opieki łączonej jest ważną szansą w ulepszeniu systemu opieki medycznej i społecznej, który przyjmuje za podstawę szybkie przekształcenie uprzedniej opieki państwowej na opiekę opartą na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, innych źródłach finansowych i rachunku ekonomicznym. Przepisy regulujące ten system będą z pewnością podlegać nowelizacji, a sam system ewolucji i dojrzewaniu. W zakresie opieki diabetologicznej dobrą szansą przyspieszenia takich ulepszeń jest praktykowanie systemu opieki łączonej. Struktury opieki (wyposażenie gabinetu, sprzęt diagnostyczny, rejestr chorych), samego procesu leczenia (czas oczekiwania na wizytę, poziom i staranność dokumentacji, edukacja chorych), wyników leczenia (glikemia, powikłania cukrzycy). Należy również kontrolować: rodzaje stosowanych leków, intensywność terapii, stopień zadowolenia pacjentów, częstość powikłań leczenia, koszty postępowania i inne.

Nie wszystkich jednak chorych można leczyć, stosując wyłącznie metodę łączoną, niektórzy bowiem wymagają wybitnie specjalistycznych metod leczenia.

Jak wprowadzić te nowe składniki opieki nad osobami z cukrzycą do praktyki? Możnaby w tym względzie zaprojektować i realizować nowe zadania.

Ważnymi zadaniami systemu opieki diabetologicznej są:

Fachowcy pracujący w systemie opieki zdrowotnej, którzy mają kontakt z osobami z cukrzycą, potrzebują przygotowania, aby zapewnić pacjentom efektywną opiekę ukierunkowaną na ich potrzeby. Programy edukacyjne muszą być wielodyscyplinarne, za ich realizację powinni odpowiadać specjaliści pracujący na danym terenie. Powinny je prowadzić osoby aktywnie działające w diabetologicznej opiece zdrowotnej w powiązaniu z jednostkami akademickimi i tam, gdzie jest to możliwe, także z organizacjami zrzeszającymi pacjentów.

Organizacja usług w zakresie cukrzycy obejmuje zespoły podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, różne zespoły społeczności lokalnej, pacjentów z cukrzycą i ich opiekunów. Jej celem powinno być zaprojektowanie i uzgodnienie pomiędzy wszystkimi zainteresowanymi stronami struktury programu opieki zdrowotnej nad pacjentami z cukrzycą. Dokumenty: „Diabetes Care in Poland” – raport kontroli jakości opieki diabetologicznej w Polsce. „Standardy w opiece diabetologicznej” oraz inne, wcześniej opracowane przez Zespół Krajowego Nadzoru Specjalistycznego, mogą w tym zakresie stać się bardzo istotne dla osób zarządzających opieką zdrowotną jako referencje w ocenianiu potrzeb społeczności lokalnej. Dotyczy to zarówno ogniw samorządowych, jak i Kas Chorych.

W procesie organizacji lokalnych usług medycznych kierownictwo instytucji opieki zdrowotnej oraz Kas Chorych powinny brać pod uwagę następujące szczególne aspekty:

– cechy populacji lokalnej, zwłaszcza dotyczące rozkładu wieku, składu etnicznego, trendów demograficznych, profilu choroby, włączając w to rozpowszechnienie i występowanie cukrzycy w poszczególnych kategoriach populacji;

– geograficzny zasięg populacji (populacja miejska i wiejska) ze względu na dostępność usług leczniczych;

– obecna struktura opieki zdrowotnej, a zwłaszcza możliwości oraz stopień rozwoju podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej dla pacjentów z cukrzycą, a także potencjał do dalszego rozwoju i integracji usług;

– liczba doświadczonych i specjalnie szkolonych zespołów podstawowej opieki zdrowotnej, opieki społecznej, dietetyków itp.;

– możliwości wspierania zespołów podstawowej opieki zdrowotnej przez wielospecjalistyczne zespoły opieki zdrowotnej;

– możliwości finansowania badań monitorujących powikłania cukrzycy;

– istnienie lokalnych rejestrów pacjentów z cukrzycą;

– lokalny postęp w rozwoju opieki nad chorymi z cukrzycą: dopasowanie rozwoju usług zdrowotnych do lokalnych priorytetów i inicjatyw;

– ustalenie możliwych sposobów postępowania we wcześniejszych rozpoznaniach cukrzycy;

– wykorzystanie lokalnych źródeł finansowania na cele edukacyjne i szkoleniowe.

Program opieki zdrowotnej powinien zawierać:

– wyszczególnienie zadań i zakresu odpowiedzialności na każdym poziomie tego programu;

– zastosowanie programu opieki nad osobami przewlekle chorymi dla osób z rozpoznaną cukrzycą;

– zapewnienie ciągłej edukacji zdrowotnej;

– nadzór i eliminację czynników ryzyka oraz leczenie powikłań cukrzycy;

– szczególne zadania dla opieki diabetologicznej nad odrębnymi grupami, np. grupy mniejszości etnicznej, kobiety w ciąży, dzieci i młodzież, osoby w wieku podeszłym;

– wskazówki dotyczące dobrej komunikacji pomiędzy zespołami opieki nad chorymi z cukrzycą – pediatryczna oraz dla osób dorosłych, co zapewni sprawny proces przekazywania opieki nad pacjentami;

– ustalenie kooperacji pomiędzy zespołami opieki zdrowotnej (podstawowymi, specjalistycznymi, opieką społeczną);

– kształcenie i szkolenie pracowników opieki zdrowotnej;

– stworzenie systemu kontroli klinicznej i zarządzania jakością usług;

– program diabetologicznej opieki zdrowotnej powinien być rozwijany w konsultacji ze wszystkimi zainteresowanymi stronami tak, aby uzyskać ich aprobatę i zaangażowanie.

Do zainteresowanych stron należą:

– pacjenci z cukrzycą, ich opiekunowie oraz osoby reprezentujące pacjentów, włączając w to Radę Zdrowia Społecznego, Brytyjskie Stowarzyszenie Diabetyków i inne grupy osób (ludzie starsi, dzieci, młodzież, kobiety w ciąży, grupy etniczne);

– lokalni działacze społeczni;

– zespoły podstawowej opieki zdrowotnej, zespoły specjalistyczne, zespoły opieki społecznej, lekarze rodzinni, pielęgniarki, pielęgniarki wyspecjalizowane w zakresie cukrzycy, kontrolerzy usług zdrowotnych, pielęgniarki społeczne, pielęgniarki szkolne, farmaceuci, chiropodyści, dyplomowani dietetycy, załogi karetek pogotowia, oddziały internistycznej opieki medycznej;

– menedżerowie oraz osoby pracujące w wydziałach opieki społecznej;

– władze pionu opieki zdrowotnej;

– Kasy Chorych.