Anna Czech
Leczenie nadciśnienia tętniczego w subpopulacji osób z cukrzycą
z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Tatoń
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
Najczęściej podziału dokonuje się na podstawie wartości bezwzględnych wyrażonych w mmHg, uzyskanych w czasie jego pomiaru. Ten podział jest szczególnie przydatny do określenia momentu, w którym należy rozpocząć leczenie hipotensyjne. Zgodnie z VI Raportem Amerykańskiego Narodowego Komitetu ds. Zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego z 1997 r. (The VI Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 1997) (20) nadciśnienie tętnicze u osób dorosłych należy rozpoznawać wówczas, gdy średnia wartość wyliczona z dwóch lub większej liczby pomiarów ciśnienia rozkurczowego jest równa lub większa od 90 mmHg lub gdy średnia wartość ciśnienia skurczowego jest równa lub większa od 140 mmHg. Szczegółowy podział nadciśnienia podaje tabela 1.
Tabela 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u osób w wieku ł 18 lat wg VI Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
| Ciśnienie tętnicze w mmHg | Ciśnienie skurczowe w mmHg | | Ciśnienie rozkurczowe w mmHg |
| Optymalne | <120 | i | <80 |
| Prawidłowe | <130 | i | <85 |
| Wysokie prawidłowe | 130-139 | lub | 85-89 |
| Nadciśnienie | | | |
| Stadium 1 | 140-159 | lub | 90-99 |
| Stadium 2 | 160-179 | lub | 100-109 |
| Stadium 3 | >= 180 | lub | >= 110 |
Do wyboru rodzaju leczenia hipotensyjnego bardziej przydatny jest podział nadciśnienia uwzględniający patogenezę nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę.
Nadciśnienie tętnicze i cukrzycę łączą ze sobą wzajemne, złożone oddziaływania czynników dziedzicznych i nabytych.
W rozwoju nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą typu 1 najważniejsze znaczenie, poza predyspozycją genetyczną, ma obecność nefropatii cukrzycowej. Zatem najczęstszą postacią nadciśnienia u tych osób jest nadciśnienie nefrogenne, cukrzycowe (8, 10). Inne typy nadciśnienia tętniczego zwykle występują z podobną częstością, jak w ogólnej populacji. U osób z cukrzycą typu 2 w rozwoju nadciśnienia ważną rolę odgrywa otyłość centralna wywołująca i/lub nasilająca genetycznie uwarunkowaną insulinooporność oraz hiperinsulinemia. Glikacja białek ściany naczyniowej oraz przedwczesny rozwój miażdżycy mogą zwiększać częstość nadciśnienia tętniczego, szczególnie skurczowego, u osób w starszym wieku lub długo chorujących na cukrzycę. Rzadziej występuje nadciśnienie nefrogenne.
Biorąc więc pod uwagę mechanizmy patogenetyczne można wyróżnić następujące rodzaje nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą:
I. Nadciśnienie tętnicze nieswoiste dla cukrzycy:
a) Nadciśnienie pierwotne.
b) Nadciśnienie wtórne z przyczyn chirurgicznie nieusuwalnych.
c) Nadciśnienie wtórne z przyczyn chirurgicznie usuwalnych:
– zwężenie tętnic nerkowych,
– koarktacja tętnicy głównej,
– guz chromochłonny,
– pierwotny aldosteronizm,
– zespół Cushinga.
II. Nadciśnienie tętnicze statystycznie znamiennie skojarzone z cukrzycą:
a) Nadciśnienie u chorych bez klinicznych objawów nefropatii cukrzycowej:
– nadciśnienie tętnicze skojarzone z otyłością,
– nadciśnienie tętnicze skurczowe u chorych ze zmniejszeniem czynności powietrzni.
b) Nadciśnienie wtórne u chorych z objawami nefropatii cukrzycowej.
c) Nadciśnienie wtórne u chorych z objawami autonomicznej neuropatii trzewnej:
– nadciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i podciśnienie ortostatyczne.
Cele i trzy ogólne zasady leczenia
Jak wiadomo, losy chorych na cukrzycę są w sposób zasadniczy zdeterminowane przez powstawanie uszkodzenia tętnic, tętniczek i włośniczek, a więc przez historię naturalną powstawania naczyniopochodnych uszkodzeń i niewydolności serca, mózgu i kończyn dolnych (makroangiopatia cukrzycowa) oraz siatkówki i nerek (mikroangiopatia cukrzycowa). Wykazano obiektywnie, że uzyskanie pełnej skuteczności leczenia hipoglikemizującego za pomocą insuliny („prawie normoglikemia”) może pierwotnie i wtórnie zapobiegać tym zespołom, które ciągle stanowią główną przyczynę śmiertelności chorych na cukrzycę (22).
Oprócz agresywnego dążenia do kontroli hiperglikemii konieczne jest takie samo dążenie do eliminacji drugiego czynnika uszkadzającego naczynia, jakim jest nadciśnienie tętnicze. Zapobieganie angiopatii cukrzycowej wymaga oprócz „prawie normoglikemii” także „prawie normotensji”.
Celem leczniczej normalizacji ciśnienia tętniczego jest utrzymanie jego wartości w zakresie nie przyczyniającym się do powstawania angiopatii cukrzycowej (3), a więc w strefie wartości optymalnych. W praktyce można by przyjąć następujące zasady:
1. Ciśnienie tętnicze u osób z cukrzycą w wieku poniżej 65 lat oraz u wszystkich osób u których cukrzyca współistnieje z objawami naczyniopochodnego uszkodzenia narządów (wzroku, nerek, serca, mózgu, kończyn dolnych) powinno być ciągle w zakresie od 120/80-130/85 mmHg, a więc w zakresie od wartości optymalnych do prawidłowych – średnich (17).
2. Ciśnienie tętnicze u osób w wieku powyżej 65 lat bez objawów angiopatii nie powinno przekraczać wartości prawidłowych – wysokich to jest 140/90 mmHg.
3. Zasada indywidualności i bezpieczeństwa. Po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego dokonuje się wyboru metod w zakresie leczenia niefarmakologicznego i szczególnie farmakoterapii o długotrwałej perspektywie stosowania, mającej na celu organoprotekcję, uwzględniając tak wysokość nadciśnienia, fazę jego naturalnej historii, indywidualną reaktywność na leki jak przede wszystkim główne mechanizmy patogenetyczne, które należy określić w każdym przypadku.
Przesłanką wstępną każdego wyboru metody leczenia jest minimalizacja działania niepożądanego oraz zapewnienie pełnego bezpieczeństwa farmakoterapii.
Leczenie niefarmakologiczne
U chorych na cukrzycę typu 2 skojarzoną z otyłością oraz z pierwszym stadium nadciśnienia tętniczego, ale bez objawów uszkodzenia narządowego, przez pierwsze trzy miesiące należy stosować metody leczenia niefarmakologicznego.
Stosowanie diety cukrzycowej z deficytem energii 300-500 kcal/24 h oraz odpowiednio dobranego wysiłku fizycznego zmniejsza otyłość lub normalizuje masę ciała, zmniejsza hiperinsulinemię i insulinooporność, a w konsekwencji obniża ciśnienie tętnicze. Ułatwia to także uzyskanie prawie normoglikemii i prawidłowego stężenia lipidów krwi. Stosowanie takiej diety zwykle łączy się z ograniczeniem spożywania sodu do 75-100 mmol/24 h. Równocześnie należy utrzymywać dobowy dowóz potasu w zakresie 50-90 mmol, najlepiej przez spożywanie odpowiedniej ilości świeżych jarzyn i owoców. W diecie chorych z wczesną nefropatią cukrzycową, a także w okresie klinicznie jawnej nefropatii z prawidłowym stężeniem kreatyniny we krwi, zaleca się zmniejszenie spożycia białka do 0,8 g/kg masy ciała. Bardzo duże znaczenie ma także zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu. Badania dowodzą, że takie postępowanie lecznicze może być wystarczające, szczególnie gdy nadciśnienie tętnicze jest mało nasilone.
Leczenie niefarmakologiczne należy stosować także jako postępowanie wspomagające farmakoterapię każdej formy nadciśnienia.
Leczenie farmakologiczne
Gdy metody leczenia niefarmakologicznego są nieskuteczne lub gdy współistnieją objawy późnych naczyniowych powikłań cukrzycy, należy zastosować leki hipotensyjne. Idealny lek hipotensyjny stosowany u chorego na cukrzycę powinien nie tylko skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze, ale także powinien być obojętny metabolicznie oraz wykazywać działanie kardio- i nefroprotekcyjne (24, 25).
Niestety, niektóre leki hipotensyjne, zwłaszcza starszych generacji, mogą powodować wiele niepożądanych objawów, które albo nie występują u osób bez cukrzycy, albo są u nich mniej wyrażone. Do szczególnie ważnych objawów niepożądanych należą:
– pogorszenie tolerancji glukozy (tiazydy, beta-blokery) (14),
– podwyższenie stężenia lipidów krwi (tiazydy, beta-blokery) (9),
– zwiększone zatrzymywanie sodu (metyldopa, hydralazyna),
– maskowanie objawów hipoglikemii (beta-blokery),
– powodowanie hipotonii ortostatycznej (prazosyna, metyldopa, diuretyki, blokery kanału wapniowego).
W tabelach 2 i 3 zebrano niektóre działania powodowane przez leki hipotensyjne u chorych na cukrzycę.
Tabela 2. Efekty metaboliczne leków hipotensyjnych.
| Grupa leków | Insulino-
wrażliwość | Glukoza
na czczo | Insulina
na czczo | Cholesterol całkowity | HDL-chol. | LDL-chol. | Triglicerydy |
| Diuretyki | ß | Ý | Ý | Ý | Ű | Ý | Ý |
| Beta-blokery | ß | Ý | Ý | Ű | ß | Ű | Ý |
| Alfa1-blokery | Ý | ß | ß | Ű
ß | Ű
Ý | Ű ß | Ű |
| Ca++-blokery | Ű | Ű | Ű | Ű | Ű | Ű | Ű |
| Inhibitory ACE | Ý | Ű
ß | Ű | Ű | Ű | Ű | Ű |
Objaśnienia:
ß = obniżenie, Ű = bez wpływu, Ý = podwyższenie
Tabela 3. Niektóre efekty działania leków hipotensyjnych u chorych na cukrzycę.
| | Diuretyki | b-blokery | a-blokery | Inhibitory ACE | Ca++-blokery |
| Nefropatia | | | | | |
| Stężenie K+ w surowicy | ß | Ű | Ű | Ý | Ý |
| Czynność nerek | Ű | Ű | Ű | K | Ka |
| Białkomocz | ß | ß | ß | ßß | ßa |
| Neuropatia | | | | | |
| Impotencja | NN | N | K | N | N |
| Podciśnienie ortostatyczne | N | N | NN* | Ű | Ű |
| Wpływ na tętnice | | | | | |
| Choroba tętnic obwodowych | ?N | NN | Ű | Ű | Ű |
| Zwężenie tętnicy nerkowej | Ű | Ű | Ű | NN | Ű |
| Choroba wieńcowa | ?N | KK | Ű | K | Ka |
Objaśnienia:
K = wpływ korzystny, N = wpływ niekorzystny, ß = zmniejsza, Ý = zwiększa, Ű = bez wpływu
* Dotyczy przede wszystkim prazosyny, a z wyjątkiem nifedypiny
Leki hipotensyjne nowszej generacji powodują mniej objawów niepożądanych niż leki starszej generacji (diuretyki, beta-blokery) a niektóre z nich wykazują wiele cech korzystnych, które czynią je szczególnie przydatnymi do leczenia nadciśnienia u chorych na cukrzycę. Należą do nich inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę I (inhibitory ACE) i blokery receptora AT1, blokery receptorów a1-adrenergicznych, a także długo działające blokery wolnego kanału wapniowego (19).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bac J.F. et al.: Effects of perindopril on insulin sensitivity and plasma lipid profile in hypertensive non-insulin-dependent diabetic patients. Am. J. Med., 1992, 92 (suppl. 48), 69S-72S. 2. Bakris G.L. et al.: Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated with nepropathy. Kidney Int., 1996, 50:1641-1650. 3. Bretzel R.G.: Can we further slow down the progression to end-stage renal disease in diabetic hypertensive patients? J. Hypert. 1997, 15 (supp. 2), 83-88. 4. Epstein M.: Calcium channel blockers and hypertension: 2. Safety issues. Hospital Practice. 1996, 93-104. 5. Estacio R.O. et al.: The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N. Engl. J. Med., 1998, 338:645-?652. 6. Giordano M. et al.: Effects of angiotension-converting enzyme inhibitors, Ca++ – channel antagonists, and a-adrenergic blockers on glucose and lipid metabolism in NIDDM patients with hypertension. Diabetes 1995, 44:665-?671. 7. Huupponen R. et al.: Effect of doxazosin on insulin sensitivity in hypertensive non-insulin-dependent diabetic patients. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43:365-368. 8. Kasiske B.L. et al.: Effect of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: A meta-regression analysis. Ann.Intern. Med., 1993, 118:129-138. 9. Kasiske B.L. et al.: Effects of antihypertensive therapy on serum lipids. Ann. Intern. Med., 1995, 122:133-141. 10. Leese G.P., Vora J.P.: The management of hypertension in diabetes: with special reference to diabetic kidney disease. Diabetic Med., 1996, 13:401-?410. 11. Lind L. et al.: Long-term metabolic effects of antihypertensive drugs. Am. Heart J., 1994, 128:1177-1183. 12. Mac Mahon S., Rogers A.: The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: a reappear of the evidence in 1993. J. Vasc. Med. Biol., 1993, 4:265-271. 13. Parving H-H. et al.: Renal protection in diabetes: an emerging role for calcium antagonists. J. Hyperten., 1996, 14 (Suppl. 4), 21-25. 14. Pickkers P. et al.: Thiazide-induced hyperglycemia: a role for calcium-activated potassium channels? Diabetologia, 1996, 39:861-864. 15. Ravid M. et al.: Long-term renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus: a 7-year follow-up study. Arch. Intern. Med., 1996, 156:286-?289. 16. Ruilope L.M.: Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors on the progression of diabetic nephropathy. J. Hyperten., 1995, 13 (Suppl. 2), 91-93. 17. Ruilope L.M., Garcia-Robles R.: How far should blood pressure be reduced in diabetic hypertensive patients? J. Hyperten., 1997, 15 (Suppl. 2), 63-65. 18. Tatti P. et al.: Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care, 1998, 21:597-603. 19. Teuscher A.U., Weidmann P.U.: Requirements for antihypertensive therapy in diabetic patients: metabolic aspects. J. Hyperten., 1997, 15 (Suppl. 2), 67-75. 20. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No 98-4080, November 1997. 21. Torlone E. et al.: Improved insulin action and glycemic control after long-term angiotension-converting enzyme inhibition in subjects with arterial hypertension and type II diabetes. Diabetes Care, 1993, 16:1347-1355. 22. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. Br. Med. J., 1998, 317:713-720. 23. Vellusi M. et al.: Effects of cilazapril and amlodipine on kidney function in hypertensive NIDDM patients. Diabetes, 1996, 45:216-222. 24. Weidmann P. et al.: Treatment of elevated blood pressure in diabetic patients. J. Diabetes Complicat., 1997, 11-16. 25. Weidmann P.: Antihypertensive therapy in diabetic patients. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1996, 28 (Suppl. 4), 29-33.
