Janusz Emerich
Ograniczenia leczenia operacyjnego w nowotworach narządów płciowych
Limitations of surgical treatment in gynecological malignancies
z Kliniki Ginekologii Instytutu Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Janusz Emerich
Streszczenie
Surgical treatment of gynecological malignancies gives patient a chance to rid off the neoplasmatic proccess. However new exploratory techniques have made this surgery less radical as before. Such factors as high age of the patients his poor general condition or both very high as well as very low stage of the neoplasmatic proccess result in limitation of surgical approach. Sometimes surgical skills of the medical staff, lack of access to realiable histopathology or diffuculties in cooperation with specialists in other medical fields also result in our limitation of the surgical approach. We have several types of surgical approach – radical, paliative, reproductive and explorative. We present all details of limitations to surgical treatment in such malignancies as: vulvar cancer, cervical cancer, ovarian cancer, endometrial cancer. In vulvar cancer we can limit the extensiveness of our surgery taking into account depth of invasion, location of the neoplasmatic process - either central or lateral egzophitic type, size of the tumour.
Limited surgical treatment of cervical cancer in young patient gives her a chance of maintaining further procreation. However it depends on the depth of invasion. Lack of invasion od limphatic vessels and also histological type G1.
Radical surgery in ovarian cancer depends on the stage of the neoplasmatic proccess, hystological type, age of the patient, general condition of the patient. Yet the true basis to limit our surgical approach gives us low stage (IA) together with histological maturity in young female.
In endometrial cancer stage I by FIGO gives us a chance to limit the surgical approach. It has ben shown that laparoscopy might be helpful in this malignant condition.
Chirurgia jako najstarsza metoda leczenia ciągle odgrywa zasadniczą rolę w radykalnym sposobie usuwania zmian nowotworowych. Współczesna chirurgia onkologiczna stała się specjalizacją narządową umożliwiającą wykonanie rozległych operacji w miejscach gdzie rozwinął się proces nowotworowy. Dzięki wielkiemu postępowi i rozwojowi technik badawczych nauk biochemicznych, biofizycznych i genetycznych w wielu schorzeniach onkologicznych nie jest już wymagana radykalność operacyjna.
Ograniczenia leczenia operacyjnego w nowotworach należy rozpatrywać z wielu przyczyn: zaawansowanego wieku chorej, złego stanu ogólnego leczonej, dużego zaawansowania choroby nowotworowej, jak też niskiego stopnia klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego. W ginekologii onkologicznej z uwagi na przedstawione wyżej kryteria operacyjne wyróżnia się następujące rodzaje zabiegów chirurgicznych:
– operacje radykalne,
– operacje paliatywne,
– operacje wytwórcze,
– operacje zwiadowcze.
Operacje radykalne to zabiegi chirurgiczne, dzięki którym usuwany jest w całości nowotwór wraz z narządem, w którym powstał. Taki rodzaj operacji jako metoda samodzielna jest możliwy, gdy proces nowotworowy jest niezaawansowany, czyli w stadium lokalnym lub też lokoregionalnym tj. z przerzutami do najbliższych węzłów chłonnych, które w całości zostają usunięte.
Operacje paliatywne to zabiegi chirurgiczne wykonywane u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym narządu rodnego, które mają na celu pomniejszenie mas nowotworowych, a tym samym przedłużenie życia chorej, poprawienie jego jakości, zmniejszenie cierpienia. Operacje te pozwalają na przeprowadzenie następowego leczenia uzupełniającego, chemioterapii, radioterapii znacznie wydłużających życie.
Operacje wytwórcze są to różnego rodzaju operacje naprawcze mające na celu zmniejszenie skutków okaleczającego leczenia, którego dokonano podczas operacji paliatywnych czy radykalnych lub operacje przeprowadzone po leczeniu uzupełniającym chemioterapią, radioterapią – gdy osiągnięto całkowitą remisję kliniczną – zniesienie kalectwa, a tym samym przywrócenie jakości życia.
Operacje zwiadowcze, zwane też operacjami rozpoznawczymi, to typ zabiegów umożliwiających ustalenie precyzyjnego rozpoznania, a także stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Rozpoznanie histologiczne w onkologii i w ginekologii onkologicznej jest najważniejszym elementem w ustaleniu klinicznego rozpoznania. Od niego zależy dalsze postępowanie, podjęcie odpowiedniego leczenia.
SZCZEGÓŁOWE ZASADY OGRANICZENIA LECZENIA OPERACYJNEGO W NOWOTWORACH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Rak sromu
Radykalizm postępowania chirurgicznego w raku sromu jest obarczony znaczną liczbą wczesnych powikłań związanych przede wszystkim z gojeniem się rany pooperacyjnej, długą hospitalizacją oraz późniejszymi powikłaniami w postaci obrzęku kończyn dolnych, a także poczuciem okaleczenia, niekiedy zaburzeń psychoseksualnych w następstwie radykalnego wycięcia sromu.
Ostatnia modyfikacja klasyfikacji FIGO wprowadzona w 1994 jest wynikiem powszechnych dążeń do bardziej zachowawczego postępowania chirurgicznego u chorych na raka sromu (1). W ostatniej klasyfikacji FIGO wydzielony został stopień IA, który dotyczy grup chorych z guzami naciekającymi podścielisko na głębokość nie przekraczającą 1 mm. Według większości autorów u tych chorych można bez większego ryzyka wznowy zrezygnować z resekcji pachwinowych węzłów chłonnych (2, 3). Ustalenie rodzaju operacji i jej radykalności czy nieradykalności zależy od wielu czynników:
– zmiany pierwotnej – stopnia zaawansowania nowotworu,
– lokalizacji guza (centralne, obwodowe),
– stanu węzłów chłonnych,
– charakteru wzrostu guza: postać egzofityczna, postać endofityczna,
– wieku chorej,
– współistniejących chorób,
– stopnia sprawności chorej.
Biorąc pod uwagę ww. czynniki wyróżnia się następujące typy zabiegów chirurgicznych, które uwzględniają nieradykalność postępowania chirurgicznego w leczeniu raka sromu:
– częściowe wycięcie sromu – vulvectomia partialis,
– powierzchowne wycięcie sromu – vulvectomia superficialis.
W nowoczesnym postępowaniu leczenia chirurgicznego raka sromu powstał kierunek preferujący mniej radykalne postępowanie wycięcia skóry, niż metodą Waya – technika operacyjna „trzech cięć”. Technika „trzech cięć” ma za zadanie oszczędzanie części skóry i tkanki podskórnej, co ma wpływ na poprawę warunków gojenia rany pooperacyjnej i zmniejszenie powikłań (4). Lepsze warunki gojenia w przypadku techniki „trzech cięć” wynikają z mniejszego napięcia brzegów rany, mniejszej liczby zakażeń, skrócenia czasu zabiegu i zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi (5).
Rak szyjki
O sposobie leczenia operacyjnego – jego radykalności czy ograniczeniu postępowania chirurgicznego decyduje ocena zaawansowania procesu nowotworowego w obrębie szyjki macicy:
1. głębokość inwazji,
2. wielkość powierzchni naciekania i umiejscowienie,
3. naciekanie naczyń limfatycznych,
4. typ histologiczny nowotworu i stopień jego dojrzałości.
Metody operacyjne ograniczonego leczenia chirurgicznego chorych na raka szyjki macicy:
1. konizacja części pochwowej,
2. amputacja szyjki macicy,
3. proste wycięcie macicy metodą przezbrzuszną z przydatkami, bez przydatków,
4. proste wycięcie macicy przez pochwę z przydatkami, bez przydatków,
5. proste wycięcie macicy drogą laparoskopową,
6. zewnątrzpowięziowe usunięcie macicy sposobem TeLinde (I klasa według Pivera),
7. trachelektomia połączona z usunięciem węzłów chłonnych.
Dzięki ograniczeniu leczenia operacyjnego w niezaawansowanych postaciach raka szyjki przy wykonaniu trachelektomii u młodych kobiet zachowują one płodność.
Rak jajnika
Radykalność postępowania chirurgicznego w raku jajnika ściśle jest uzależniona od stopnia klinicznego zaawansowania. Oszczędzające postępowanie chirurgiczne jest możliwe tylko w ściśle ustalonych grupach młodych kobiet, które pragną zachować zdolność rozrodczą, u których zaawansowanie kliniczne jest stwierdzone śródoperacyjnie.
Jak ustalił zespół ekspertów ograniczenie leczenia operacyjnego raka jajnika możliwe jest tylko w stopniu zaawansowania klinicznego IA, IB i przy wysokiej dojrzałości tkankowej nowotworu G1 (7). Ponadto za wyborem zabiegu oszczędzającego w raku jajnika przemawiają pewne postacie histologiczne jak guzy śluzowe.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. FIGO News. Modyfications in th staging for stage I vulvar and stage cervical cancer. Int. J. Gynecol. Obstet., 1995, 50. 2. Hacker N.F., et al.: Superficially invasive vulvar cancer with nodal metastasis. Gynecol. Oncol. 1983, 15, 65-75. 3. Hacker N.F., Van der Velden J.: Conservative management of early vulvar cancer. Cancer., 1993, 71, 1673-1677. 4. Hacker N.F., et al.: Radical vulvectomy and bilateral inquinal lymphadenectomy through separate groin incision. Obstet. Gynecol., 1981, 58, 574-578. 5. Helm C.W., et al.: A matched comparison of single and triple incision technique as for the surgical tratment of carcinoma of the vulva. Gynecol. Oncol., 1992, 46, 150-156. 6. Darganet D., et al.: Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer. 2000, 4, 15, 88, 1877-1878. 7. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening treatment, and follow up. Gynecol. Oncol., 1994, 55, 3, 4-14. 8. Creasman W., et al.: Surgical pathologic spread patterns of endometrial carcinoma cancer., 1987, 60, 2035-2041. 9. Goff B., Rice L.: Assessment of deepth of myometrial invasion in endometrial adecarcinoma. Gynecol. Oncol., 1990, 38, 46-49. 10. Bloss J., et al.: Use of vaginal hysterectomy for management of stage I endometrial cancer in the medically compromised patient. Gynecol. Oncol., 1991, 40, 74-78. 11. Peters W., et al.: The selective use of vaginal hysterectomy in the management of adenocarcinoma of the endometrium. Am. J. Obstet. Gynecol., 1983, 146, 285-289. 12. Donato D., Penalver M.: The current role of laparoscopic surgery in gynecologic oncology. Cancer Invest., 1996, 14, 482-490. 13. Elhage A., et al.: Endometrial cancer: total simple hysterectomy or vaginal hysterectomy? Abdominal or a vaginal route? Contracept Ferital Sex, 1996, 24, 830-833. 14. Vinatier D., et al.: Laparoscopy in gynaecological cancer. Surg. Oncolog., 1996, 5, 211-220. 15. Spirtos N., et al.: Cost and quality of life analyses of surgery for early endometrial cancer: Laparotomy versus laparoscopy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 174, 1795-1799.
