Połykanie jest złożonym aktem, w którym bierze udział jama ustna, gardło i przełyk, odbywającym się w trzech fazach: ustnej, gardłowej i przełykowej, przy czym faza ustna ma charakter dowolny, natomiast gardłowa i przełykowa – odruchowy.

I faza połykania (ustna) trwa do 30 sekund i pozostaje pod kontrolą okolic ruchowych kory mózgowej. Zależy ona od dowolnych ruchów języka i policzków, dzięki którym dochodzi do przeżucia i uformowania kęsa pokarmowego a następnie przesunięcia go ku tyłowi do cieśni gardła.

II faza połykania (gardłowa) trwa ok. 1-3 sekund i ma charakter odruchu niezależnego od woli, wyzwalanego przez podrażnienie kęsem receptorów w obrębie podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych, podstawy języka i gardła. Skurcz mięśni okrężnych zwieraczy gardła prowokuje powstawanie fali perystaltycznej przesuwającej kęs pokarmowy ku dołowi do przełyku. Uniesienie podniebienia miękkiego oddzielającego jamę gardłową od nosowej i skurcz mięśni krtani zamykających szparę głosową zabezpiecza przed wpadnięciem kęsa do dróg oddechowych. Faza ta kończy się zamknięciem górnego zwieracza przełyku, przesunięciem krtani ku dołowi, rozszerzeniem szpary głośni i otwarciem odcinka gardłowego.

III faza połykania (przełykowa) trwa ok. 4-10 sek i obejmuje przesuwanie się kęsa do żołądka. Pokarmy stałe przesuwają się powoli, natomiast płyny szybko, bezpośrednio z gardła wlewają się do dolnej części przełyku. W momencie gdy fala perystaltyczna zbliża się do wpustu następuje jego rozluźnienie umożliwiające przedostanie się kęsa do żołądka.

Zarówno faza II jak i III mają charakter odruchowy, rozpoczynający się podrażnieniem receptorów w jamie ustnej, gardle i przełyku. Aferentna impulsacja biegnie poprzez nerw trójdzielny (V), językowo-gardłowy (IX) i błędny (X) do ośrodka połykania znajdującego się w mózgu (8, 9, 11).

Czynnościowo przełyk można podzielić na trzy części: górną obejmującą zwieracze gardłowo-przełykowe, środkową – zawierającą trzon przełyku i dolną, zwaną dolnym zwieraczem przełyku (in. zwieracz wpustu, zwieracz przełykowo-żołądkowy). Poprzez zmiany ciśnienia występujące w trakcie aktu połykania dochodzi także do zmiany ciśnienia w przełyku i jego zwieraczu, dzięki czemu powstająca fala perystaltyczna efektywnie przesuwa kęs pokarmowy. Rozchodzi się ona wzdłuż przełyku, z siłą wzrastającą ku jego części obwodowej (średnia prędkość ok. 2-4 cm/s). Po jej przejściu trzon ulega rozluźnieniu, natomiast ciśnienie w jego świetle wraca do spoczynkowej wartości ujemnej. Dolny zwieracz przełyku ulega odruchowemu rozkurczowi w momencie dojścia fali perystaltycznej, co wiąże się ze spadkiem jego ciśnienia. Stan taki utrzymuje się przez kilka sekund, a następnie napięcie zwieracza wpustu podnosi do wartości powyżej spoczynkowej (11).

Zaburzeniami połykania (dysfagią) nazywamy trudności w formowaniu kęsa pokarmowego oraz przechodzeniu pokarmów płynnych i stałych z jamy ustnej do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Dysfagia stanowi wiarygodny objaw chorobowy występujący jedynie w trakcie samego aktu połykania, zależny od zaburzeń jego odpowiedniej fazy. Objaw ten jest na tyle charakterystyczny, że pozwala na ustalenie rozpoznania w dużym odsetku przypadków. (4)

W zależności od lokalizacji przyczyny, dysfagię dzieli się na:

– górną (czyli przedprzełykową lub ustno-gardłową),

– dolną (czyli przełykową).

W pierwszym przypadku możemy rozróżnić zaburzenia w przełykaniu zależne od spaczenia I lub II fazy połykania. Zaburzenie fazy I powoduje utratę przez chorego zdolności do formowania kęsa pokarmowego i przesuwania go w kierunku gardła, a w efekcie doprowadza do zalegania pokarmu w jamie ustnej. Zaburzenia te występują najczęściej w schorzeniach neurologicznych, zapaleniach lub podrażnieniach języka. Zaburzeniom II fazy połykania, objawiającym się kłopotami z przesunięciem płynu czy też kęsa przez dolną część krtani, towarzyszy kaszel, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez nos doprowadzające do zachłyśnięcia się, łzawienie, kichanie lub odruchy wymiotne. Zdarza się, że jedynym albo początkowym objawem zaburzeń w połykaniu ustno-gardłowym jest uczucie drapania w gardle i suchy kaszel pojawiający się podczas posiłku. Występują one między innymi w chorobach nowotworowych, chorobach zapalnych gardła i neurologicznych (8, 9, 11).

W dysfagii przełykowej występują zaburzenia połykania III fazy. Charakterystycznym objawem jest podawane przez chorego wrażenie zatrzymywania się kęsa oraz uczucie przylepiania się pokarmu w czasie jego wędrówki przez przełyk. Zazwyczaj towarzyszy mu uczucie gniecenia, rozpierania lub pełności za mostkiem, często w okolicy odpowiadającej lokalizacji zmiany w przełyku utrudniającej pasaż. Czasami, zwłaszcza jeśli przeszkoda znajduje się w niższym odcinku przełyku, powyższe dolegliwości mogą pojawiać się przy bardzo szybkim spożywaniu posiłków, u podstawy szyi a nawet mogą doprowadzać do zaburzeń II fazy połykania. Jednakże nawet w takim przypadku pierwsze objawy występują na poziomie odpowiadającym zwężeniu przełyku, natomiast dolegliwości z wyższych partii przełyku są zależne od gromadzenia się i zalegania treści pokarmowej (4, 8, 9, 11).

Dysfagii mogą towarzyszyć bóle związane z przełykaniem (odynofagia). Odynofagia występuje razem z dysfagią po urazach i w zapaleniu przełyku (ostre, bakteryjne, wirusowe i grzybicze zapalenia gardła, zapalenia migdałków podniebiennych) oraz jako objaw przemijający po spożyciu zbyt gorących potraw i płynów, po delikatnych urazach przełyku związanych z połykaniem źle przeżutych lub suchych i twardych pokarmów, a także przy występowaniu nowotworów złośliwych jamy ustnej i gardła. Zdarza się, iż u niektórych chorych może współistnieć dysfagia i odynofagia, np. przy przewlekłych infekcjach grzybiczych (kandydoza przełyku u chorych z AIDS) lub po chemio- czy radioterapii.

Innym stanem, który należy odróżnić od dysfagii, jest gałka histeryczna (globus, kłębek), objawiająca się stałym odczuwaniem przeszkody w gardle. U znacznej większości chorych jej przyczyna nie jest ustalona i prawdopodobnie ma związek z różnicami w percepcji bodźców przełykowych, nie mając zazwyczaj związku z połykaniem. Sam akt połykania często łagodzi objaw gałki, która przypomina uczucie dławienia odczuwane w czasie przeżywania wzruszeń. Stan ten często jest wiązany z zaburzeniami o charakterze nerwicy. Jednakże należy ostrożnie wysuwać takie rozpoznanie, bowiem kłębek może być wczesnym objawem raka krtaniowej części gardła, nagłośni lub organicznych chorób przełyku, np. nadmiernego napięcia górnego zwieracza przełyku, refluksu przełykowego (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11).

Dysfagia przedprzełykowa jest w 80% wynikiem zaburzeń nerwowo-mięśniowych, pozostałe 20% to przyczyny zależne od miejscowych zaburzeń strukturalnych, przeciwnie do dysfagii przełykowej, gdzie w 85% upośledzenie aktu połykania wiąże się z zaburzeniami strukturalnymi, a jedynie w 15% z motorycznymi (4).

Dysfagia neurogenna może być związana z uszkodzeniem na różnych piętrach układu nerwowego: nadjądrowym, jąder nerwów ruchowych i czuciowych uczestniczących w procesie połykania, nerwów obwodowych, procesów patologicznych złącza nerwowo-mięśniowego i ew. komórek mięśniowych.

Najczęściej występującą przyczyną dysfagii na tle uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są powikłania naczyniowe pod postacią ostrego niedokrwienia mózgu, zatoru, zmiany krwotocznej, gdzie dysfagia może być pochodzenia korowego, podkorowego lub opuszkowego. Inne najczęściej spotykane przyczyny to guzy mózgu, ogniska demielinizacyjne i zmiany pourazowe. Także obustronne uszkodzenie górnego motoneuronu z towarzyszącymi objawami zespołu pseudoopuszkowego i opuszkowego, liczne choroby neurodegeneracyjne takie jak stwardnienie boczne zanikowe (SLA) i zaniki wieloukładowe (porażenie postępujące nadjądrowe, zwyrodnienie striatonigralne) oraz wady wrodzone podstawy czaszki, są częstymi przyczynami zaburzeń połykania, które stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów w tych przypadkach. Dysfagia może występować również w zespołach pozapiramidowych, takich jak choroba Parkinsona, pląsawica. Zmiany położenia głowy powodujące zmianę relacji pomiędzy jamą ustną i gardłem wpływają negatywnie zarówno na proces połykania jak i ochronę dróg oddechowych przed aspiracją treści pokarmowej. Ciągłe zmiany postawy, drżące ruchy języka z zaburzeniem koordynacji mięśni języka i policzków, uniemożliwiają sprawny transport kęsa i powodują utrudnienia w zapoczątkowaniu aktu połykania, doprowadzając do cofania się posiłku przez nos, kaszlu i krztuszenia. W chorobie Huntingtona i chorobie tikowej charakter zaburzeń połykania jest podobny, związany z obniżoną koordynacją ruchów mimowolnych, oddychania i przełykania oraz zmiennym napięciem mięśni, na który nakłada się efekt ciągłej zmiany pozycji ciała. W neuropatiach takich jak np. w przebiegu błonicy, zatruciu jadem kiełbasianym, zapaleniu rogów przednich istoty szarej rdzenia, wścieklizny, sarkoidozy, cukrzycy, dochodzi do względnie wybiórczego uszkodzenia włókien nerwów czaszkowych związanych z połykaniem. Szczególnym problemem jest zagadnienie polineuropatii cukrzycowej, gdzie poza neuropatią włókien ruchowych dochodzi także do uszkodzenia włókien autonomicznych (w cukrzycy ponad 50% chorych ma zaburzenia o charakterze dysfagii) (9). Ten sam element uszkodzenia włókien autonomicznych przyczynia się do powstawania dysfagii w kolagenozach, amyloidozie, zespole Sjögrena. Zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego w miastenii i zespołach miastenicznych powodują wystąpienie zaburzeń czynności mięśni żwaczy, krtani i gardła, podobnie jak w niektórych miopatiach (dystrofia oczno-gardłowa, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa, miopatie mitochondrialne, dystrofia miotoniczna), jak również w chorobach zapalnych mięśni (zapalenie skórno-mięśniowe, wielomięśniowe, zapalenie mięśni z wtrętami) (2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13).

Miejscowe zmiany strukturalne zwężające światło gardła są stosunkowo rzadkie. Należą tu między innymi: nowotwory dolnej części gardła lub górnej części przełyku (rak, mięśniak gładkokomórkowy), stany zapalne błony śluzowej np. angina, ropień okołomigdałkowy lub tylnej ściany gardła, gruźlica, kiła. Ucisk z zewnątrz przez powiększony gruczoł tarczowy, duże przednie osteofity towarzyszące zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa szyjnego, pakiety węzłów chłonnych czy stan po zabiegach chirurgicznych na krtani i szyi, mogą stanowić przyczynę trudności w połykaniu (8, 11, 13). Zaburzenia czynnościowe górnego zwieracza przełyku pod postacią opóźnionego rozkurczu lub przedwczesnego zamknięcia spowodowanego obecnością uchyłka Zenkera inicjują trudności w połykaniu (11). Do dysfagii ustno-gardłowej może dojść także na tle psychonerwic, kiedy to w tej postaci dochodzi do konwersji objawów. Jednak aby z pewnością rozpoznać zaburzenia połykania na tym tle, należy stanowczo wykluczyć wszystkie wyżej wymienione przyczyny dysfagii (1, 2, 7, 11).

W praktyce internistycznej często spotyka się chorych, którzy podają trudności w połykaniu zlokalizowane poniżej zwieracza ustno-gardłowego. W tabeli 3 zawarto najczęstsze przyczyny dysfagii przełykowej.

Zmiany w obrębie przełyku powodujące zwężenie jego światła mogą przyczyniać się do zaburzeń w połykaniu. Najczęstszą przyczyną dysfagii przełykowej jest rak przełyku. W większości przypadków jest to rak płaskonabłonkowy. Dużo rzadziej jest to rak pierwotnie zlokalizowany w dnie żołądka, przechodzący na obwodowy odcinek przełyku. Dotyczy on przeważnie osób po 50 r.ż., a ponieważ objawy dysfagii rozwijają się powoli (gdy 50% światła lub więcej jest przewężone), dlatego w chwili rozpoznania nowotwór jest już daleko zaawansowany (11). Nowotwory złośliwe zazwyczaj doprowadzają do zaburzeń połykania, początkowo pokarmów stałych a następnie płynów a nawet śliny, z uczuciem bólu i zatrzymywania się pokarmu. Czas mijający od połknięcia pokarmu do odczucia przeszkody może wskazywać na prawdopodobne miejsce przewężenia.

Podawane przez chorego powolne narastanie objawów sugeruje raczej zmianę o charakterze zaburzenia funkcji motorycznej przełyku, niż dysfagii na tle nowotworowym. Chorzy dostosowują się do diety płynnej lub półpłynnej, nie chudną, a dolegliwości mają charakter niestały. W przypadku zmian nowotworowych wywiad jest krótki – kilkutygodniowy lub kilkumiesięczny, dolegliwości są stałe, towarzyszy im ból, gwałtowna utrata masy ciała i stały postęp choroby (9, 11, 13).

Zwężenia na tle trawiennym występujące w okolicy wpustu żołądka, spowodowane obecnością patologicznych odpływów żołądkowo-przełykowych w chorobie refluksowej przełyku o wieloletnim przebiegu, są drugą co do częstości występowania przyczyną dysfagii przełykowej. Dochodzi wtedy do powstawania stanu zapalnego, nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej przełyku, których gojenie może przebiegać z wytworzeniem bliznowatych przewężeń przełyku, występujących jako powikłanie choroby refluksowej. Jedynie w wyjątkowych sytuacjach zamykają one całkowicie jego światło, natomiast objawy dysfagii występują gdy szerokość przełyku maleje do ok. 12 mm i ma początkowo charakter niestały. Chorzy podają trudności w pasażu kęsa pokarmowego i dolegliwości bólowe związane z jego uwięźnięciem na wysokości przewężenia. Zwężające zmiany bliznowate mogą powstać także w wyniku oparzeń przełyku substancjami żrącymi (ług sodowy, kwasy). U dorosłych są one związane najczęściej z próbą samobójczą, rzadziej omyłką, natomiast u dzieci są wynikiem działania przypadkowego. Inne przyczyny to odleżyny po długotrwałym stosowaniu drenażu żołądkowo-nosowego, zwężenia pozapalne i powrzodowe wywołane lekami (np. KCl, chinidyna) czy po naświetlaniach promieniami rentgenowskimi w leczeniu nowotworów tej okolicy (8, 9, 11, 13).

Rzadką przyczyną zaburzeń połykania jest błoniastość i pierścieniowatość przełyku tzw. pierścień Schatzky´ego, którego obecność związana jest z przepukliną rozworu przełykowego. Ciało obce, duży, źle przeżuty kęs pokarmu, lekarstwa w postaci tabletek przyjmowane przed snem bez popicia płynem, mogą stanowić przyczynę trudności w połykaniu występując nagle. Tabletki połykane bez popijania mogą przylgnąć do błony śluzowej przełyku i spowodować owrzodzenie (szczególnie salicylany, preparaty potasu, tetracykliny) (11).