Ewa Godziemba-Maliszewska
Znaczenie żywienia w etiopatogenezie i leczeniu kamicy żółciowej
The role of nutrition in etiopathogenesis and treatment of cholecistitis
z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski
Kamicę żółciową można nazwać chorobą społeczną. Stanowi ona bowiem ogromny problem zdrowotny w krajach Europy Zachodniej, w Stanach Zjednoczonych a także i w Polsce. Ocenia się, że w krajach Europy Zachodniej schorzenie to dotyczy 10-12% populacji. W Stanach Zjednoczonych 15-20 milionów Amerykanów ma kamicę żółciową, rocznie stwierdza się ok. 800 tys. nowych zachorowań a na diagnostykę i leczenie tego schorzenia i jego powikłań wydawanych jest rocznie ok. 5 miliardów dolarów. Wieloośrodkowe badania epidemiologiczne prowadzone w Polsce wykazały występowanie kamicy żółciowej u ok. 12% populacji miejskiej. W ponad 55% przypadków jest to kamica bezobjawowa, najczęściej wykrywana przypadkowo badaniem ultrasonograficznym, wykonywanym z powodu różnych dolegliwości występujących w jamie brzusznej (24).
Patomechanizmy prowadzące do powstawania złogów cholesterolowych są dobrze poznane. Złogi powstają wskutek zaburzeń w biosyntezie kwasów żółciowych i krystalizacji cholesterolu.
W warunkach prawidłowych trzy główne składniki lipidowe żółci: cholesterol, kwasy żółciowe i lecytyna tworzą w żółci micelle proste lub złożone umożliwiające pozostawienie cholesterolu w formie rozpuszczonej. Złogi powstają, gdy żółć jest przesycona cholesterolem na skutek jego nadmiernego wydzielania do żółci w wyniku względnego lub bezwzględnego niedoboru kwasów żółciowych i lecytyny. Powstaje wówczas żółć litogenna – przesycona cholesterolem, z której wytrącają się mikrokryształki cholesterolu, które następnie ulegają sedymentacji wokół homogennych lub heterogennych jąder krystalizacji i powstają złogi makroskopowo widoczne (18, 21).
Poznanie kaskady procesu krystalizacji cholesterolu, udział w nim prostaglandyn, śluzu w formie żelu lub rozpuszczonej, zaburzeń opróżniania się pęcherzyka żółciowego oraz różnorodnych złożonych reakcji biochemicznych (22), które doprowadzają w efekcie do powstania złogów cholesterolowych, pozwala zrozumieć etiopatogenezę tej choroby i szukać coraz bardziej skutecznych metod leczenia. Usuwając pęcherzyk żółciowy ze złogami usuwamy skutek zaburzeń w metabolizmie kwasów żółciowych i cholesterolu, nie usuwa się samej choroby. Ciągle bowiem nie jest wyjaśnione, dlaczego u jednych osób dochodzi do powstania w wątrobie żółci litogennej, a u drugich nie, co przyspiesza proces krystalizacji cholesterolu w żółci.
Dlatego też tak duże znaczenie przypisuje się poznaniu czynników usposabiających do powstawania żółci litogennej, tworzenia się złogów w pęcherzyku żółciowym – czynników ryzyka kamicy zwłaszcza tych, które można eliminować. Należy bowiem sądzić, że skuteczne usunięcie czynników ryzyka może mieć znaczenie w profilaktyce nawrotów kamicy, pojawiania się kamicy przewodów żółciowych u osób po cholecystektomii a w przyszłości zmniejszenie częstości występowania kamicy w populacji ogólnej.
Spośród wielu czynników mających wpływ na powstawanie kamicy żółciowej należy zwrócić uwagę na sposób odżywiania się. Kamica żółciowa nazwana jest chorobą cywilizacji, ludności krajów wysoko rozwiniętych. Rozwój ekonomiczny w Japonii w ostatnich 50 latach spowodował wzrost zachorowalności na kamicę z 2,8% do 6,7% całej populacji podczas, gdy niektóre szczepy w Afryce praktycznie na tę chorobę nie zapadają. Na podstawie badań retrospektywnych oceniano rozpowszechnienie kamicy żółciowej w populacji meksykańskiej w latach 1953-1988 a także zachorowalność na kamicę wśród Amerykanów pochodzących z Meksyku. Okazało się, że w latach 50. kamica żółciowa występowała u 12,2% populacji Meksykańskiej, w latach 80., gdy poziom życia ludności uległ poprawie u 15,8% Meksykanów a aż 23,3% Meksykanów mieszkających kilkadziesiąt lat w Stanach Zjednoczonych miało kamicę żółciową (17).
Istnieje prosta zależność między ilością spożywanych kalorii a skłonnością do tworzenia się złogów cholesterolowych w pęcherzyku żółciowym. Im obfitsze i kaloryczne posiłki, tym większe prawdopodobieństwo wytworzenia się kamicy. Spożywanie niektórych pokarmów w nadmiernej ilości (cukry proste, czekolada, miody) lub w zbyt małej ilości (nienasycone kwasy tłuszczowe, oleje roślinne, oliwa) powodują zmniejszenie jednego ze składników żółci – lecytyny a jej niedobór wpływa na przesycenie żółci cholesterolem (3, 5, 8).
Zawarte w diecie produkty coraz bardziej oczyszczone, pozbawione błonnika pokarmowego wpływają na upośledzenie perystaltyki przewodu pokarmowego, upośledzają prawidłowe ruchy robaczkowe jelit i utrudniają sprawne przechodzenie zawartości jelitowej, co sprzyja nadmiernemu rozwojowi bakterii w jelicie. Potwierdziły to badania Heatona i wsp. (9), którzy wykazali, że całkowity czas pasażu jelitowego u pacjentów z kamieniami cholesterolowymi jest wydłużony. Dieta uboga w błonnik pokarmowy upośledza również sprawne obkurczenie się pęcherzyka żółciowego powodując zaleganie w nim żółci. Zaburzenie motoryki pęcherzyka żółciowego i wzrost jego objętości na czczo jest wczesnym objawem kamicy, który można także wykazać badając in vitro kurczliwość fragmentu pęcherzyka. Zaburzenia kurczliwości i opróżniania się pęcherzyka żółciowego związane z przesyceniem żółci cholesterolem i powstawaniem jego kryształków obserwowano u zwierząt otrzymujących dietę kamieniotwórczą. Te procesy poprzedzały wytwarzanie kamieni żółciowych. Uważa się, że pewną rolę może odgrywać wzmożone wchłanianie cholesterolu w pęcherzyku żółciowym, które prowadzi do zaburzenia funkcji błony komórkowej mięśni gładkich pęcherzyka. To zaburzenie funkcji mięśniówki gładkiej pęcherzyka może być wynikiem bezpośredniego działania hamującego hydrofobnego kwasu dezoksycholowego (18).
Badania prowadzone na zwierzętach wykazały, że dieta z dużą ilością rafinowanych węglowodanów i pozbawiona błonnika pokarmowego wywołuje u nich kamicę. Dodanie do diety pektyn lub ligniny stanowiących 5% racji pokarmowej powoduje hamowanie tworzenia się złogów. U chomików podanie celulozy hamuje powstawanie złogów a podanie pektyn powoduje nawet ich rozpuszczenie (10, 20).
Błonnik pokarmowy wpływa na metabolizm kwasów żółciowych poprzez:
– skrócenie czasu pasażu pokarmu przez jelita,
– zmniejszenie kontaktu pokarmu z bakteriami jelitowymi,
– wpływa to na zmniejszenie się ilości wtórnych kwasów żółciowych powstających w jelicie, przede wszystkim kwasu dezoksycholowego,
– tym samym mniejsza ilość tego kwasu powraca do wątroby w krążeniu wątrobowo-jelitowym,
– zwiększa się przez to synteza pierwszorzędowych kwasów żółciowych w wątrobie – zwłaszcza kwasu chenodezoksycholowego, którego litolityczne działanie zostało udokumentowane.
Zwolniony pasaż jelitowy i obniżona motoryka pęcherzyka żółciowego prowadzące do zalegania żółci w jelicie cienkim i dłuższej jej ekspozycji na działanie enzymów bakterii beztlenowych prowadzą również do wzmożonej biotransformacji kwasu cholowego do kwasu dezoksycholowego. Hydrofobowa sól kwasu dezoksycholowego zwalniając dodatkowo pasaż jelitowy powoduje, że wchłonięciu ulega większa ilość cholesterolu co sprzyja powstawaniu żółci litogennej (19, 21, 22, 25).
Uważa się również, że hydrofobowy kwas dezoksycholowy działając na błonę komórkową wątrobowych kanalików żółciowych zwiększa wydzielanie cholesterolu do żółci sprzyjając przesyceniu jej cholesterolem, jak również kwas dezoksycholowy nasila proces krystalizacji cholesterolu – etapu w tworzeniu się makroskopowo widocznych złogów (25).
Obserwacje kliniczne wykazują, ze kamica żółciowa częściej występuje u osób otyłych zwłaszcza, jeśli jest to otyłość wieloletnia, występująca już w młodości. Otyłość, która występuje u osób przed 25 rokiem życia jest czynnikiem ryzyka kamicy zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Niewątpliwe znaczenie ma stopień otyłości: jeśli masa ciała przekracza o 10 do 20% masę prawidłową a zwłaszcza, gdy występuje już w 14 do 20 roku życia, wówczas ryzyko powstania kamicy u takiej osoby w wieku późniejszym wzrasta kilkakrotnie. Istotnym elementem jest też rozmieszczenie tkanki tłuszczowej u osób otyłych – ryzyko występowania kamicy wzrasta przy otyłości brzusznej czyli trzewnej (1, 2, 3).
Żółć osób otyłych jest bardziej przesycona cholesterolem niż żółć osób z prawidłową masą ciała, gdyż występuje u nich wzrost syntezy wątrobowej cholesterolu a obniżenie syntezy kwasów żółciowych. Uważa się, że jest to wynikiem zwiększonej aktywności hydroxy-metyloglutarylo CoA reduktazy, enzymu odpowiedzialnego za syntezę cholesterolu z octanu a tym samym większa ilość cholesterolu wydzielana jest do żółci. Wiadomo również, że aktywność tego enzymu zależy od sposobu odżywiania się osób, który doprowadza u nich do nadwagi, jak również od zwiększonego poziomu insuliny, który występuje u osób otyłych, zwłaszcza z otyłością trzewną (1, 3, 6).
O tym, jak w etiopatogenezie kamicy żółciowej ważne jest prawidłowe żywienie, dostosowane do rzeczywistych potrzeb organizmu świadczy również fakt, iż złogi cholesterolowe powstają również u osób gwałtownie odchudzających się. Udowodniono, że tzw. błotko żółciowe (sludge) czyli mikrolitiaza cholesterolowa może ujawniać się u osób otyłych leczonych dietą niskokaloryczną lub u osób żywionych parenteralnie przez okres dłuższy niż 2 tygodnie (11). Diety niskokaloryczne, prowadzące do gwałtownej redukcji masy ciała u osób otyłych mogą prowadzić u nich do występowania kamicy żółciowej, na skutek upośledzenia opróżniania się pęcherzyka żółciowego spowodowanego zmniejszonym wydzielaniem cholecystokininy w wyniku czego dochodzi do przedłużonego zastoju żółci. Zjawisko to może być neutralizowane przez uzupełnienie składu posiłków niewielką ilością tłuszczów, co wynika z faktu, że uwalnianie cholecystokininy osiąga szczyt po spożyciu posiłku bogatotłuszczowego. Uwzględnienie tego czynnika jest szczególnie ważne w kontekście publikacji dokumentujących powstawanie kamieni żółciowych u osób otyłych, u których redukcja masy ciała przekracza 3 kg tygodniowo (2).
Pamiętać należy również o tym, że istnieją schorzenia metaboliczne sprzyjające powstawaniu złogów, a których przy prawidłowo prowadzonym trybie życia i odżywiania można by uniknąć. U osób otyłych występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej, cukrzyca typu II (3). Wieloletnia cukrzyca prowadzi do powstania neuropatii cukrzycowej, która powoduje upośledzenie kurczliwości pęcherzyka żółciowego. Źle kontrolowane zaburzenia gospodarki węglowodanowej spowodowane nieprzestrzeganiem odpowiedniej diety, spożywaniem pokarmów bogatokalorycznych, zawierających cukry proste lub nadmierne ilości węglowodanów złożonych, dają okresowo znaczną hyperglikemię. Udowodniono, że hyperglikemia zmniejsza siłę skurczu pęcherzyka żółciowego i ewakuację z niego żółci mimo prawidłowo wydzielanej cholecystoki-niny (23). Jest to spowodowane zmniejszeniem tonicznego wpływu układu cholinergicznego na mięśniówkę gładką pęcherzyka żółciowego. W efekcie dochodzi do zalegania żółci w pęcherzyku, albowiem opróżnianie się pęcherzyka żółciowego w czasie posiłku, wynoszące w warunkach prawidłowych nawet 2530% jego pojemności, jest ograniczone. Zmniejsza się więc pula soli żółciowych w krążeniu wątrobowo-jelitowym przez co żółć jest bardziej wysycona cholesterolem oraz łatwiej dochodzi do wytrącania się mikrokryształków cholesterolu, ich sedymentacji a więc do powstania złogu makroskopowo widocznego (8).
U osób z nadwagą, otyłością zwłaszcza brzuszną, spożywających pokarmy zawierające dużą ilość tłuszczów zwierzęcych (masło, tłuste mleko, wędliny i mięso wieprzowe itp.) występują zaburzenia gospodarki lipidowej. Hypertrójglicerydemia sprzyja powstawaniu żółci litogennej najprawdopodobniej na drodze zwiększenia aktywności hydroxymetyloglutarylo CoA reduktazy (15).
Mówiąc o znaczeniu żywienia w etiopatogenezie kamicy żółciowej chcę podkreślić, że głównym zagadnieniem jest nadmierne żywienie, zwłaszcza zbyt duże spożywanie całkowitej ilości kalorii oraz tłuszczów, szczególnie pochodzenia zwierzęcego, rafinowanych węglowodanów, mięsa i przetworów mięsnych przy jednoczesnym mniejszym spożyciu produktów skrobiowych oraz włókna roślinnego czyli błonnika pokarmowego.
Wiadomo, że kamica żółciowa występuje częściej u kobiet co wiąże się z wpływem hormonów płciowych na przesycenie żółci cholesterolem i na osłabienie motoryki pęcherzyka żółciowego. Częstsze występowanie kamicy u kobiet jest spowodowane antykoncepcją hormonalną, licznymi ciążami – każda kolejna ciąża zwiększa ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej o 2%, hormonalną terapią stosowaną w okresie postmenopauzalnym (9). Wiadomo również, że częstość występowania kamicy wzrasta z wiekiem i to zarówno u kobiet jak i u mężczyzn albowiem mimo, że nie zmniejsza się ilość uwalnianej cholecystokininy to jednak w wieku starczym znacznie słabsza jest wrażliwość włókien mięśniowych w ścianie pęcherzyka żółciowego na działanie cholecystokininy. Wyniki ostatnich badań wykazują, że dużą rolę w hypersekrecji cholesterolu do żółci, której towarzyszy bardziej hydrofobny skład mieszaniny soli kwasów żółciowych odgrywa defekt genetyczny – obecność genotypu apolipoproteiny E4 (12).
Na te czynniki ryzyka kamicy żółciowej nie mamy wpływu ale nasilenie częstości występowania tego metabolicznego schorzenia cywilizacyjnego spowodowane jest niewątpliwie typem wadliwego odżywiania się.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Angelin B. et al.: Biliary lipid composition in obesity. Scan. J. Gastroenter. 1981, 16:1015. 2. Calhoun R. et al.: Coexistence of gallblader disease and morbid obesity. Am. J. Surg. 1987, 154:655. 3. Capron J-P. et al.: Les facteur associes a la lithiase biliare cholesterolique. Gastroent. Clin. Biol. 1980, 4:63. 4. Debesten L. et al.: The effect of dietary cholesterol of the composition of human bile. Surgery 1973, 73:266. 5. Egbert A.M. et al.: Gallstone symptoms: myth and reality. Postgrad. Med. 1991, 90, 119. 6. Godziemba-Maliszewska E.: Kamica pęcherzyka żółciowego – strategia postępowania, leczenie zachowawcze a zabiegowe. Klinika, 1998, 5. 7. Godziemba-Maliszewska E.: Badanie czynników wpływających na ujawnienie się objawów klinicznych u chorych z bezobjawową kamicą pęcherzyka żółciowego – badania własne. W przygotowaniu do druku. 8. Gracie W.A. et al.: The natural history of silent gallstone innocent gallstone is not a myth. Engl. J. Med., 1982, 307:798. 9. Heaton K.W. et al.: AnExplantation for gallstone in normal-weight women: slow intestinal transit. Lancet 1993, 341:8. 10. Hillman L.C. et al.: Effects of the fibre components pectin, cellulose and lignin of the bile salt metabolism and biliary lipid composition in men. Gut 1986, 27:29. 11. Halzbach R.T. et al.: Gallblader stasis: consequence of long-term parenteral nutrition and risk-factor for cholelithiasis. Gastroenterol. 1981, 84:1025. 12. Juvonen T. et al.: Gallstone cholesterol content is related to apolipoprotein E polymorphism. Gastroenterol 1993, 104. 13. Kunachowicz H. i wsp.: Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych. Wydawnictwo IŻŻ Warszawa 1998. 14. La lithiase vesiculere: strategie tetapeutique. Conference Europeenne de Consensus. Ann. Gastroenterol. Hepatol. 1992, 28. 15. Leijd B. et al.: Gallstone formation in primary hypertrigliceridemia: supersaturated bill is the consequence of cholesterol hypersecretion. Scan. J. Gastroenterol. 1984, 19 (suppl.), 98, 51. 16. Mayo W.J.: Innocent gallstones a myth. JAMA 1911, 56:102. 17. Mendez-Sanchez N. et al.: Prevalance of gallstone disease in Mexico. A necropsy study. Digestive Diseases and Sciencea 1993, 38. 18. Pellegrini C.A. et al.: Gallblader filling and emptying during cholesterol gallstone formation in the dog. Gastroenterol. 1986. 19. Pitt H.A. et al.: Agents for gallstone dissolution. Am. J. Surg. 1989, 158. 20. Ranschoff D.F. et al.: Treatment of gallstones. Am. Intern 1993. 21. Ranschoff D.F.: Menegement of patients with symptomatic gallstones a quantitativr analysis. Am. J. Med. 1990, 88:154. 22. Schaffer E.A. et al.: Abnormalites in gallblader Function in cholesterol gallstone diseases: bile and blood, mucosa and muscle – the list lengthens. Gastroenterol. 1992, 102:1808. 23. Shreiner D.P. et al.: Gallblader function in diabetic patients. J. Nucl. Med. 1986, 27:357. 24. Tomecki R. i wsp.: Kamica pęcherzyka żółciowego w populacji miejskiej w Polsce. Pol. Arch. Med. Wewn. 1995, 94. 25. Xu Q.W. et al.: Slow intestinal transit: a motor disorder contributing to cholesterol gallstone formation in the ground squirrel. Hepatology 1997, 26:155.
