Alergia pokarmowa (food alergy) to forma niepożądanej reakcji pokarmowej organizmu, w której dolegliwości kliniczne są wyzwolone i/lub kształtowane przez patogenetyczne mechanizmy immunologiczne.

Jest to najprostsza definicja alergii pokarmowej pozwalająca na odróżnienie jej od innych form niepożądanych reakcji występujących po spożyciu pokarmu, w których objawy kliniczne mogą być podobne, ale ze względu na brak udziału układu immunologicznego nie można zaliczyć ich do alergii.

Według Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) z 1995 roku wszystkie niepożądane reakcje na pokarmy można podzielić następująco:

Niepożądane reakcje po spożyciu pokarmów:

a) toksyczne – odpowiadające pojęciu zatrucia pokarmowego, gdzie objawy po spożyciu pokarmu można przewidzieć i będą one występowały u wszystkich osób a nasilenie objawów będzie proporcjonalne do ilości spożytego pokarmu;

b) nietoksyczne – objawy po spożyciu pokarmu występują tylko u nielicznych, predysponowanych do opacznej reakcji osób nawet po śladowej ilości pokarmu.

Te ostatnie można podzielić na:

– alergie pokarmowe, gdzie reakcja opaczna po spożyciu pokarmu jest związana z występowaniem w organizmie alergenowo swoistych przeciwciał lub uczulonych limfocytów,

– nietolerancje pokarmowe u podłoża których leżą inne nieimmunologiczne zjawiska np. wrodzone i nabyte zaburzenia enzymatyczne.

Chociaż objawy alergii i nietolerancji pokarmowych mogą być podobne, ważne jest ich dokładne zróżnicowanie ze względu na późniejsze postępowanie terapeutyczne.

Z epidemiologicznego punktu widzenia problem alergii pokarmowych nie jest obecnie dokładnie poznany. Istnieją jedynie przybliżone dane, co wynika z faktu, że brak jest do chwili obecnej uniwersalnego testu laboratoryjnego rozstrzygającego jednoznacznie o istnieniu choroby. Obecnie za standard diagnostyczny uważa się podwójnie ślepą próbę kontrolowaną placebo (DBPCFC – double blind placebo controlled food challenge), która to próba potwierdza istnienie alergii pokarmowej u zaledwie 20% ankietowanych zgłaszających spożyciu pokarmu jako główny czynnik wystąpienia dolegliwości.

Częstość tej dolegliwości różnie kształtuje się w zależności od wieku i płci badanych osób. U osób dorosłych częstość występowania alergii szacuje się na około 1,4-2,0% przy czym dwukrotnie częściej objawy nadwrażliwości na pokarmy stwierdzane są u kobiet, natomiast procentowy udział alergii pokarmowej u dzieci wykazano u 5 do 8% populacji. Przeprowadzone nieliczne w Polsce badania epidemiologiczne (Romański, Kaczmarski, Marek) potwierdzają wyżej przedstawione dane.

Rozwój alergii na pokarmy determinują różne mechanizmy immunologiczne (klasyfikacja wg Gella-Coombsa). Szacuje się, że w grupie uczulonych na pokarmy ok. 48-50% stanowią mechanizmy natychmiastowe (IgE zależne); u ok. 18-20% w proces chorobowy zaangażowana jest oporność komórkowa. Reakcje z udziałem kompleksów immunologicznych stanowią ok. 10%; cytotoksyczne ok. 6%, a mieszane (w których jednocześnie zaangażowany jest więcej niż jeden typ reakcji) – ok. 18%.

Choroby atopowe, w tym również alergie pokarmowe, stanowią obecnie coraz większy problem zdrowotny ze względu na ich długotrwały i nawrotowy charakter oraz możliwość powstania groźnych nawet dla życia powikłań narządowych. Alergia pokarmowa pojawiająca się we wczesnym dzieciństwie jest uznawana za pierwszy sygnał potencjalnej choroby atopowej w wieku późniejszym.

Tabela 1 przedstawia listę najczęściej uczulających alergenów wśród dzieci w wieku 5 miesięcy-14 lat wg D.A. Moneret-Vautrin.

Rozwój alergii bądź nietolerancji pokarmowej jest wypadkową niekorzystnego współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych.

Poniżej przedstawione zostaną czynniki potencjalnego ryzyka rozwoju alergii (nietolerancji pokarmowej) wg Host´a opracowane przez M. Kaczmarskiego:

1. Genetyczna predyspozycja do alergii:

– występowanie chorób genetycznych w rodzinie,

– reakcje alergiczne IgE zależne,

– zaburzony stosunek Tn/Ts.

2. Ekspozycja na alergeny pokarmowe:

– nawyki żywieniowe,

– karmienie sztuczne (mieszanki mleczne od urodzenia),

– wczesne wprowadzenie stałych produktów pokarmowych (solid foods),

– rodzaj żywienia kobiety w czasie ciąży i podczas laktacji.

3. Siła alergenowa (allergenicity) białek pokarmowych:

– glikoproteiny, białka mleka krowiego, jaja, białka soi, ziarna arachidowego.

4. Czas ekspozycji alergenowej:

– na powszechnie spożywane pokarmy uczulenie po urodzeniu, możliwe uczulenie „in utero”.

5. Wielkość ekspozycji na alergen:

– wypadkowa immunologicznej odpowiedzi na alergen i indywidualnych predyspozycji do choroby.

6. Wchłanianie wielkocząsteczkowych alergenów:

– zwiększone u wcześniaków i noworodków w wyniku procesów zapalnych jelit.

7. Niespecyficzna stymulacja środowiskowa:

– bierne palenie, alergeny wziewne, infekcje przewodu pokarmowego.

8. Ukryta ekspresja (alergeny zamaskowane):

– dokarmianie mieszanką mleczną (w oddziale noworodkowym),

– składniki dodawane do pokarmu (jajo, soja, arachidy).

9. Brak karmienia piersią (brak składników pokarmu naturalnego):

– kwasy g-linolenowy (a.z.s. – atopowe zapalenie skóry?)

Alergenami pokarmowymi są glikoproteiny pochodzenia roślinnego bądź zwierzęcego. Posiadają one fragmenty o strukturze pierwszorzędowej (epitop liniowy oporny na denaturację) bądź trzecio- czwartorzędowej (epitop konformacyjny – podatny na procesy denaturacji termicznej lub hydrolizy enzymatycznej) mające zdolność do wiązania przeciwciał tzw. epitopy.

Podział produktów spożywczych wywołujących alergię bądź nietolerancję pokarmową – D.A. Moneret-Vauturin przedstawia tabela 2.

Ilość epitopów określa siłę antygenową danego białka. Spotykane coraz częściej zjawisko alergii krzyżowej (tab. 3) tj. jednoczasowego uczulenia na alergeny pokarmowe, wziewne lub kontaktowe związane jest z obecnością tych samych epitopów w związkach różnego pochodzenia. Przykładowo pacjenci z alergicznym nieżytem nosa lub spojówek spowodowanym pyłkiem brzozy i innych drzew rodziny Betulaceae (leszczyna, olcha) są często nadwrażliwe na orzechy, owoce (jabłka, marchew i ziemniaki). Niektóre alergeny pyłków brzozy i leszczyny dają odczyny krzyżowe z alergenami jabłek i innych owoców lub rozmaitych orzechów. Alergeny pyłków roślin rodziny Compositae (bylica pospolita) reagują krzyżowo z alergenami pokarmowymi warzyw z rodziny Umbelliferae (szczególnie z selerem). Osoby uczulone na pyłek ambrozji mogą mieć objawy uczulenia po spożyciu banana lub melona. Ostatnio nasiliły się objawy uczuleń na lateks z powodu powszechnego użycia rękawiczek lateksowych przez służbę zdrowia i szerokiego wykorzystania lateksu w wielu gałęziach przemysłu. Zidentyfikowano reagujące krzyżowo alergeny lateksu i alergeny banana, kasztana jadalnego i owocu kiwi. Niektóre reakcje krzyżowe przebiegają nawet pod postacią reakcji anafilaktycznych ponieważ efekt kliniczny może być potęgowany przez synergistyczne działanie kilku pokarmów.

Białka mleka krowiego są najważniejszymi alergenami uczulającymi w wieku niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie. Oznaczanie IgE i próby ekspozycyjne wykazują, że większość osób uczulonych jest na 3 frakcje białkowe mleka: kazeinę, alfalaktoglobulinę i betalaktoglobulinę. Dużo mniejszą zdolnością do immunizacji charakteryzują się surowicza wołowa albumina i zawarte w mleku immunoglobuliny. Alfa- i betakazeina, betalaktoglobulina i alfalaktoglobulina są bardzo wrażliwe na hydrolizę enzymatyczna, natomiast albumina surowicy bydlęcej i immunoglobuliny są bardzo oporne na hydrolizę i ich właściwości antygenowe zmniejszają się po zadziałaniu obróbki cieplnej. Kazeina jest białkiem opornym zarówno na działanie enzymów jak i wysokich temperatur. Do przygotowywania hypoalergicznych mieszanek mlecznych stosuje się obróbkę termiczną i hydrolizę enzymatyczną co nie zapewnia jednak całkowitego bezpieczeństwa ich stosowania w żywieniu niemowląt i dlatego nadal najlepszym, pełnowartościowym pokarmem jest mleko matki.

Symptomatologia kliniczna alergii na białka mleka krowiego jest bardzo różnorodna. Objawy alergii na białka mleka krowiego a także na inne produkty klasyfikuje się w określone grupy tzw. postacie kliniczne. Według Cleina najczęstszą bo występującą aż u 50% badanych dzieci ze stwierdzaną alergią na białka mleka krowiego jest postać żołądkowo-jelitowa.

Charakterystyczne cechy tego zespołu to:

– niechęć przyjmowania posiłków mlecznych (wstręt do mleka),

– ulewanie lub wymioty,

– kolka brzuszna,

– gwałtowne wymioty prowadzące do szybkiego odwodnienia organizmu,

– przewlekłe biegunki (u starszych dzieci),

– zaparcia (rzadko).

Częstą postacią alergii jest postać skórna występująca aż w 30-40% przypadków. Są to najczęściej zmiany o charakterze wypryskowym z typowym umiejscowieniem obejmującym policzki, płatki uszu, zgięcia łokciowe, kolanowe oraz inne odkryte części ciała. U starszych dzieci spotyka się pokrzywkę lub liszaj grudkowy.

Postać z układu oddechowego i uszu, która klinicznie przejawia się jako: nieżyt nosa, przewlekły kaszel, zapalenie oskrzeli, astma, nawracające zapalenia płuc, objawy niedrożności górnych dróg oddechowych, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, hemosyderoza płucna.

Przewlekłe niedożywienie, które wraz z towarzyszącymi objawami ze strony układu nerwowego (nadmierne pobudzenie, zaburzenia snu, lęki, wzmożone napięcie mięśniowe) tworzy zespół konstytucjonalno-mózgowy. Ponadto wyróżniamy jeszcze zespół złego wchłaniania oraz postać wstrząsową, która manifestuje się ogólnoustrojowymi zaburzeniami czynności układu krążenia i oddychania zawsze wymagającymi specjalistycznej pomocy lekarskiej. Postać ta może wystąpić jeszcze w trakcie karmienia mieszanką mleczną lub wkrótce po jego zakończeniu.

Manifestacja kliniczna objawów alergii pokarmowej może dotyczyć także:

– układu moczowego pod postacią krwinko lub krwio-moczu, leukocyturii (jałowy ropomocz), zespołu mocznicowego, moczenia mimowolnego dziennego i nocnego.

– narządu wzroku co manifestuje się zaczerwienieniem spojówek, łzawieniem, obrzękiem powiek, zaburzeniami widzenia a także zapaleniem poszczególnych elementów gałki ocznej i wysiękiem do ciała szklistego.

– układu krwiotwórczego: najbardziej charakterystyczna jest niedokrwistość z niedoboru żelaza (oporna na leczenie), trombocytopenia, leukopenia.

– inne objawy ogólnoustrojowe takie jak: zlewne poty po spożyciu produktów mlecznych, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji, migreny, bóle i obrzęki stawów, podwyższenie ciepłoty ciała, objawy krążeniowo-sercowe a nawet nagłe zgony niemowlęcia są także wpisane w całościowy obraz alergii na białka mleka. U około 50% dzieci wraz z wiekiem i pod wpływem stosowanego leczenia dochodzi do wyzdrowienia czyli całkowitej tolerancji produktów mlecznych. Nadwrażliwość na niektóre pokarmy nabyta w dzieciństwie może się jednak utrzymywać przez całe życie.

Nieco inaczej przedstawia się lista produktów odpowiedzialna za dolegliwości kliniczne u osób dorosłych co wynika zarówno z przetrwałej alergii wieku dziecięcego jak i z pierwotnej nadwrażliwości na szerszy asortyment produktów spożywanych w wieku późniejszym. Najczęstsze czynniki przyczynowe wywołujące nadwrażliwość pokarmową u dorosłych (Terho, Savolainen).

1. Skojarzone z pyłkowicą:

– rośliny korzenne i bulwiaste: ziemniak, marchew, seler, pietruszka,

– owoce i warzywa: jabłko, gruszka, brzoskwinia, śliwka, pomidor.

2. Inne alergeny: orzechy laskowe, soja, ryby, mięczaki, skorupiaki, zboża (4 podstawowe gatunki), ryż, gryka, banany, awokado, bawełna, sezam, ziarno maku, niektóre grzyby jadalne.

3. Wywołujące nietolerancje pokarmowe: truskawki, owoce cytrusowe, czekolada, pomidor.

Narządowa i układowa manifestacja alergii i nietolerancji pokarmowej jest nieco inna u dorosłych niż u dzieci, zarówno jeśli chodzi o nasilenie objawów jak i narządów, które objęte są procesem chorobowym.

Do najważniejszych objawów i zespołów chorobowych należą:

Obejmuje swym zasięgiem jamę ustną, podniebienie i gardło a charakteryzuje się pieczeniem, świądem i obrzękiem występującym natychmiast po zetknięciu pokarmów ze śluzówką jamy ustnej. Ten zespół występuje najczęściej u osób z atopią uczulonych na pyłek roślin po spożyciu świeżych jarzyn i owoców w tym melona, kiwi, selera. W badaniu otolaryngologicznym stwierdza się typowy obraz: kuliste sinoblade obrzęki wokół fałdów błony śluzowej pokrywających wejście do krtani nazywany „przerostowym” albo „zanikowym” przewlekłym nieżytem gardła.

Zespół ten zawsze należy brać pod uwagę jeżeli nawrotowemu charakterowi zapalenia aftowego towarzyszy dodatkowo manifestacja z innych układów.

Szczególnie często współistniejący z astmą.

Manifestuje się silnymi bólami w jamie brzusznej i wymiotami bezpośrednio po spożyciu pokarmu. Próba prowokacji wywołuje powstanie charakterystycznych objawów.

Są to łagodnie wyrażone objawy (nudności, ucisk i pobolewania w podbrzuszu) występujące przewlekle bądź sezonowo.

Są najczęściej objawem IgE-zależnej alergii na pokarmy jak: mleko, mąka, owoce cytrusowe. Typowe objawy to biegunki charakterystyczne dla postaci ostrej oraz spastyczne zapalenie jelita grubego występujące w postaci przewlekłej.

Objawy alergii pokarmowej, których manifestacja zlokalizowana jest w obrębie układu oddechowego występują u około 25% chorych. Najczęściej współistnieją one z zespołami skórnymi (45%), z przewodu pokarmowego (20%) i ze strony układu krążenia (10%).

Ujawnia się pod postacią zapalenia błony śluzowej nosa, którego manifestacja kliniczna obejmuje: kichanie, świąd, obrzęk małżowin, upośledzenie drożności, chrypkę będącą wynikiem ściekania wydzieliny śluzowej z nosa do gardła. Częściej dolegliwości te stwierdza się u osób z pyłkowicą, reagujących krzyżowo na alergeny pokarmowe.

Występuje pod postacią surowiczego (wysiękowego) zapalenia ucha środkowego, u podłoża którego leży zejście procesu zapalnego z nosa i gardła i objęcie nim struktur anatomicznych ucha środkowego: trąbki słuchowej oraz jamy bębenkowej. Klinicznie manifestuje się to jako uczucie pełności w uchu, osłabienie słuchu i szum w uszach, mogą także występować zawroty głowy i zaburzenia równowagi.

U dzieci przebiega najczęściej pod postacią podgłośniowego zapalenia krtani (pseudokrup), u dorosłych może przybrać formę groźnego dla życia nagłego obrzęku naczynio-ruchowego, lub w postaci przewlekłej, przebiega jako nawracająca chrypka.