Aby zrozumieć i docenić rolę ultrasonografii w gastroenterologii należy powrócić do końca lat 70. i przypomnieć sobie, jakimi narzędziami diagnostycznymi dysponowali w tych latach lekarze. Poza niezbędną wiedzą kliniczną korzystali głównie z badań biochemicznych, a w obrazowaniu narządów, klasyczną radiologią. Do tych ostatnich należały takie badania jak: zdjęcia RTG przeglądowe jamy brzusznej, badania przewodu pokarmowego z podaniem kontrastu doustnie lub we wlewie doodbytniczym, oraz w przypadku podejrzenia żółtaczki mechanicznej cholecysto lub cholangiografia. Tylko wysoko specjalistyczne ośrodki kliniczne dysponowały badaniami endoskopowymi a jeszcze trudniej dostępne były badania RTG naczyniowe. Często jedyną metodą diagnostyczną była laparatomia zwiadowcza, a weryfikującą badanie anatomopatologiczne.

Ostatnie dwie dekady XX wieku to prawdziwa rewolucja w medycynie dotycząca diagnostyki obrazowej, głównie za sprawą ultrasonografii (USG), tomografii komputerowej (TK), oraz magnetycznego rezonansu jądrowego (MR). Wszystkie trzy metody, aczkolwiek stosujące różne techniki fizyczne, mają wspólną cechę: przekrojowego, bezkrwawego obrazowania narządów wewnętrznych. Możliwym więc stał się wgląd do wnętrza wielu narządów do tej pory dostępnych dla oceny tylko podczas zabiegu operacyjnego lub badania pośmiertnego.

Tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny są badaniami jeszcze stosunkowo trudno dostępnymi, głównie za sprawą kosztownej aparatury. Badaniem podstawowym, często badaniem pierwszego kontaktu z pacjentem, jest badanie ultrasonograficzne. Stało się tak z kilku powodów.

Po pierwsze badanie jest tanie. Praktycznie wydatki związane są z amortyzacją ceny aparatury ultrasonograficznej, która jest wielokrotnie mniejsza aniżeli TK i MR, oraz z minimalnymi kosztami eksploatacyjnymi takimi jak: zużycie prądu elektrycznego, oraz z materiałami dokumentującymi badanie (najczęściej papier do termoprintera).

Po drugie badanie stało się nadzwyczaj łatwo dostępne. W chwili obecnej wykonanie badania jamy brzusznej stało się łatwiejsze w dostępie aniżeli wykonanie np. klasycznych badań RTG (co ma swoje zalety, ale i minusy, lecz o tym później).

Po trzecie metoda ta jest nieinwazyjna, całkowicie bezpieczna dla pacjenta i badającego. Z tego powodu można je wielokrotnie powtarzać.

Badanie to posługujące się falami akustycznymi o częstotliwości od 2,5 MHz do 12 MHz wykorzystuje zjawisko częściowego odbicia fali ultradźwiękowej (echo) od tkanek miękkich. W nowoczesnej aparaturze ultrasonograficznej stosuje się głowice posiadające kilkaset kryształów piezoelektrycznych, które z częstotliwością 1000 impulsów na sekundę emitują wiązkę fal ultradźwiękowych oraz wychwytują ich odbite echa. Po wzmocnieniu i przetworzeniu w układzie elektronicznym aparatury, echa te ukazują się na monitorze aparatury ultrasonograficznej. Stosując kilkusetstopniową skalę szarości można rejestrować bardzo subtelne różnice właściwości akustycznych tkanek. Tkanka jednorodna w każdym swoim punkcie ma identyczne obrazowanie echa na ekranie monitora. Najmniejsze różnice w budowie narządu rejestruje się jako mniejsze lub większe odbicie echa w porównaniu do otoczenia. Dzięki temu rozróżnia się struktury tkankowe mieszczące się w dziesiątych częściach milimetra. Obrazy ultrasonograficzne są przekrojami wzdłuż płaszczyzny przyłożenia głowicy. Można je rejestrować statystycznie tak jak w badaniach TK i MR, lub dynamicznie tak jak na filmie. Ta ostatnia możliwość wyróżnia tę metodę w porównaniu do innych metod obrazowania, ponieważ jako jedyna jest w stanie ukazać obraz, np. wnętrza jamy brzusznej, w czasie rzeczywistym. Na ekranie monitora widoczna jest ruchomość oddechowa narządów wewnętrznych, perystaltyka przewodu pokarmowego, tętnienie naczyń oraz elastyczność i sprężystość tkanek. Dodatkowo niezwykle dynamiczny rozwój techniki ultrasonograficznej wykorzystującej zjawisko Dopplera pozwolił na równoczesne obrazowanie narządów z określaniem w ich naczyniach takich parametrów jak: prędkość, objętość i kierunek przepływu krwi (duplex Doppler). W nowoczesnej aparaturze możemy uwidocznić w kolorze kierunek przepływu krwi (color Doppler) i energię kinetyczną krwinek (power Doppler). Ta ostatnia możliwość pozwala ukazać przepływy tkankowe, co z kolei pomaga w różnicowaniu charakteru zmian ogniskowych. Do tych wszystkich pozytywów dochodzi możliwość wykonywania pod kontrolą USG przezskórnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych takich jak: biopsja cienkoigłowa cytologiczna lub skrawkowa, drenaże torbieli, ropni, zbiorników płynu.

Teoretycznie badanie USG powinno być idealną metodą obrazowania. Niestety tak nie jest. Istnieją pewne ograniczenia. Pierwsze, natury czysto fizycznej, związane jest z „nieprzepuszczalnością” fal ultradźwiękowych przez gazy i kości. Eliminuje to możliwość badania płuc i znacznie utrudnia badanie jamy brzusznej u osoby z dużą ilością gazów w jelitach. Wprawdzie doświadczony lekarz wykonujący badania może zminimalizować ten ostatni problem, niemniej ma on duży wpływ na „czytelność” obrazu ultrasonograficznego i jest przyczyną wielu błędów interpretacyjnych. Największym jednak ograniczeniem metody jest uzależnienie wyniku badania od doświadczenia badającego. Z tego powodu wielu lekarzy mylnie uważa, że wynik badania jest związany z subiektywną oceną badającego. Faktycznie, żadna inna metoda diagnostyczna nie zależy w takim stopniu od badającego. O jego doświadczeniu decyduje nie tylko ilość przebadanych pacjentów, ale również technika badania, doświadczenie kliniczne, czas którym dysponuje w procesie badawczym, no i poczucie odpowiedzialności za wynik swojego badania. Pomimo dużej ilości błędnych wyników badań ultrasonograficznych, można stwierdzić, że metoda ta ma wielkie możliwości diagnostyczne, a zawodzi czynnik ludzki, czyli lekarz przeprowadzający badanie.

W tym miejscu należy zastanowić się czy wielka popularność i dostępność tego badania jest korzystna dla pacjenta czy też szkodliwa. W większości przypadków badania USG mają charakter skriningowy i często przeprowadzane są przez lekarzy z małym doświadczeniem ultrasonograficznym i klinicznym. Wyniki badań trafiają do lekarzy klinicystów, którzy albo bezkrytycznie je przyjmują, albo, jeśli ocena ultrasonograficzna jest niezgodna z objawami klinicznymi weryfikują badanie inną często mniej wydolną metodą. W moim osobistym przekonaniu, fakt powszechności badania USG jest dużym sukcesem naszej medycyny, ponieważ w około 75% przypadków wychwytywana jest „gruba” łatwa do uwidocznienia patologia (kamica, duże guzy pierwotne lub przerzutowe, torbiele). Problemem natomiast jest rozwój Ośrodków Specjalistycznych w których można by było weryfikować badania skriningowe. Potrzebna jest również zmiana świadomości klinicystów, którzy często nie wiedzą, że oprócz skriningowych badań USG, mogą skorzystać z badań specjalistycznych. Do tego potrzebna jest jednak przynajmniej teoretyczna wiedza zezwalająca na stawianie pytań i żądaniu odpowiedzi od lekarza przeprowadzającego badanie USG.

Dla przykładu przedstawiamy możliwości diagnostyczne w Pracowni USG specjalizującej się w gastroenterologii. Od wykonującego badanie oczekuje się nie tylko oceny morfologicznej narządów jamy brzusznej, ale również wniosków wypływających z tego badania. Doświadczony diagnosta wykonujący badanie powinien, jeśli istnieje taka potrzeba, wskazać inną metodę, która byłaby weryfikująca lub uzupełniająca badanie np. biopsja cienkoigłowa aspiracyjna (BAC), badania endoskopowe (gastroskopia, kolonoskopia, EPCW, endosonografia) lub TK albo MR. Zwykle wykonujący badanie USG zapoznaje się z historią choroby i wynikami badań dodatkowych. Jeśli ich nie ma musi samemu zebrać wywiad i palpacyjnie zbadać jamę brzuszną. Przeciwnicy ultrasonografii zarzucają takiemu postępowaniu brak obiektywności. Nic bardziej błędnego. Proces badawczy w ultrasonografii polega na dynamicznym różnicowaniu kilku najbardziej prawdopodobnych jednostek chorobowych. Ważnym jest nie tylko stwierdzenie zmian morfologicznych w którymś z narządów wewnętrznych, ale również brak pewnych objawów, które uzasadniałyby sugestię kliniczną. Wiadomo bowiem, że pacjent może mieć kilka chorób. Obecność, np. kamicy żółciowej nie wyklucza możliwości choroby wrzodowej żołądka lub nowotworu żołądka albo guza jelita grubego. Obecność pogrubienia ścian pęcherzyka żółciowego, bez jego tkliwości palpacyjnej oraz bez innych objawów klinicznych, niekoniecznie musi być wynikiem jego stanu zapalnego. Często zdarza się, że w badaniu ultrasonograficznym znajdujemy stosunkowo banalną przyczynę dolegliwości pacjenta, ale równocześnie znajdujemy inną znacznie poważniejszą chorobę, która do tej pory była niema klinicznie. Ogólną generalną zasadą postępowania w specjalistycznej diagnostyce USG jest obiektywny opis morfologiczny narządów jamy brzusznej, oraz podanie wniosków będących sumą obserwacji narządów w czasie rzeczywistym, z wiedzą kliniczną badającego. Należy jednak pamiętać o tym, że nawet najlepiej wykonane badanie ultrasonograficzne jest tylko jednym z elementów procesu diagnostycznego.

Czego więc możemy oczekiwać od dobrze przeprowadzonego badania USG. Poniżej spróbujemy podać przykłady postępowania i rozumowania wykonującego badanie USG w niektórych chorobach przewodu pokarmowego.

Ultrasonografia jest metodą z wyboru ukazywania obecności wolnego płynu w jamie otrzewnowej. Po jego stwierdzeniu wykonujący badanie powinien zwrócić szczególną uwagę i opisać stan morfologiczny wątroby, układu żyły wrotnej, śledziony, trzustki i narządów rodnych u kobiety, poszukiwać węzłów chłonnych.

Określenie charakteru zmiany: czy jest to struktura lita czy płynna, z torebką czy bez, czy jest jednorodna. Z jakim narządem jest związana. Często metoda pozwala określić czynnościowy charakter oporu (np. obkurczone jelito), lub czy jest związane z budową pacjenta (aorta brzuszna leżąca na nadmiernej lordozie kręgosłupa). Do badającego należy określenie lub wykonanie następnego badania (BAC, drenaż).

Określić wymiary narządu: czy jest powiększona czy tylko wystaje spod prawego łuku żebrowego z powodu niskiego położenia przepony? Jaka jest jej echogeniczność – czy wzmożona z ubogim rysunkiem naczyniowym (stłuszczenie), czy też niejednorodna z modelowaniem się drobnych naczyń na zwłókniałych guzkach regeneracyjnych (marskość)? Czy stwierdza się poszerzenie układu żył wątrobowych (prawokomorowa niewydolność serca)? Jakiej średnicy jest żyła wrotna – jaki jest przez nią przepływ krwi? Czy we wnętrzu żył układu wrotnego nie ma skrzepliny i czy jest widoczne krążenie oboczne? Czy śledziona jest powiększona (nadciśnienie układu żyły wrotnej w przebiegu marskości lub zakrzepicy)?