Longin Marianowski, Barbara Grzechocińska
Wpływ czynników ogólnoustrojowych na wyniki stymulacji owulacji
Induction of ovulation: factors influence the results
z I Katedry i I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
The anovulatory state is a basic problem in infertility women. Factors associated with induction of ovulation are presented.
Stymulacja owulacji jest pierwszym, bardzo ważnym etapem w całym procesie leczenia niepłodności. Podstawowym celem stymulacji jest uzyskanie pewnej liczby prawidłowych oocytów. Cel ten zależy od odpowiedzi jajników na podawane gonadotropiny. Odpowiedź z kolei stanowi odzwierciedlenie funkcji jajników lub tak zwanej rezerwy jajnika. Każdy schemat leczenia polegający na hiperstymulacji jajników w przypadku złej odpowiedzi jest przedmiotem rozważań i często nie można w sposób jednoznaczny odpowiedzieć na pytanie, co jest tego powodem.
Efekty leczenia mogą być zależne od całego szeregu różnych, przeplatających się wzajemnie elementów, głównie od:
- przygotowania pacjentki do stymulacji (odpowiednia kwalifikacja, wykonanie podstawowych badań),
- zastosowania odpowiedniego protokółu leczenia (schematu podawania leków oraz odpowiednich dawek leków),
- rzetelnego monitorowania ultrasonograficznego i hormonalnego,
- przebiegu całego procesu stymulacji,
- innych, nie poznanych jeszcze czynników, które sprawiają, że kobiety zaliczane są do grupy źle odpowiadającej na leczenie.
Na każdy z wymienionych etapów przebiegu indukcji owulacji oraz bezpośrednich czynników mają wpływ czynniki ogólnoustrojowe. Przy czym należy zaznaczyć, że stymulację prowadzi się zwykle u kobiet w dobrym stanie fizycznym i psychicznym. U kobiet poddanych temu leczeniu wpływ czynników ogólnoustrojowych zarówno na efekty leczenia jak i powikłania nie jest duży.
Zaburzenia jajeczkowania są jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiecej. Często objawami braku jajeczkowania są zaburzenia miesiączkowania: nieregularne cykle, wtórny brak miesiączki, długie cykle miesiączkowe, chociaż owulacja może nie występować również u kobiet regularnie miesiączkujących. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie stężenia w surowicy krwi następujących hormonów: FSH, LH, estradiolu, prolaktyny, w 2-6 dniu cyklu miesiączkowego. Wykonane badania pomagają rozpoznać najczęstsze przyczyny braku jajeczkowania:
Na wydzielanie hormonów osi podwzgórze-przysadka-jajnik może mieć wpływ wiele czynników: choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność), stres, intensywny wysiłek fizyczny, nadwaga, stosowanie leków psychotropowych, niewydolność nerek, wątroby, nadnerczy, premenopauza, choroby autoimmunologiczne.
Nierozpoznanie wyżej wspomnianych nieprawidłowości oraz niewykonanie podstawowych badań hormonalnych może w negatywny sposób wpłynąć na wyniki stymulacji i hiperstymulacji (brak odpowiedzi), zwiększyć liczbę powikłań (zespół hiperstymulacji). Kobiety z chorobami ogólnoustrojowymi poddawane są leczeniu stymulującemu jajeczkowanie jeśli nie ma przeciwwskazań internistycznych i stan funkcjonalny chorego narządu jest wyrównany. Takich kobiet jest bardzo mało. Nie ma w związku z tym w dostępnej literaturze opracowań dotyczących kobiet chorych. Zwraca się natomiast uwagę na takie czynniki jak wiek, masa ciała.
WIEK A STYMULACJA OWULACJI
Maksymalna płodność kobiety przypada na 20-25 rok życia. Następnie obniża się, znacznie po 35 roku życia. Wyniki prac dotyczących stymulacji owulacji u kobiet około 40 roku życia nie są jednoznaczne. Niektórzy autorzy wskazują, że wiek ma wpływ na wyniki stymulacji i liczbę pobranych oocytów, inni nie widzą takiej zależności. Być może odgrywają tutaj rolę inne czynniki, nie będące przedmiotem analizy. W niektórych pracach przewija się opinia, że efekty stymulacji zależne są bardziej od wieku biologicznego niż chronologicznego. Jednak wiadomo, że wraz z wiekiem zmniejsza się rezerwa jajnikowa. Wraz z wiekiem ulega zmniejszeniu liczba pęcherzyków pierwotnych w jajnikach. Wynosi 1 mln po urodzeniu, 250 tys. w wieku pokwitania. Stopniowe zmniejszanie się liczby pęcherzyków ulega przyspieszeniu około 37 roku życia, na 10-12 lat przed menopauzą. Istnieją duże indywidualne różnice związane z odpowiedzią na stymulacje. Trudno jest niejednokrotnie przewidzieć, które kobiety źle odpowiedzą na stymulację. Pomocna może okazać się ocena stężenia FSH w 2-3 dniu cyklu. U kobiet w wieku powyżej 38 lat oraz u tych, które źle odpowiedziały na hiperstymulację w poprzednich cyklach, przy stężeniu FSH powyżej pewnego progu (to progowe stężenie określone jest przez dany ośrodek prowadzący IVF, na ogół wynosi 12 mIU/ml) nie należy spodziewać się dobrej odpowiedzi na stymulację. W takich przypadkach nie powinno się prowadzić stymulacji. Należy powtórzyć badanie FSH w następnym cyklu i o ile będzie prawidłowe stężenie FSH prowadzić stymulację.
Pomocny w ocenie odpowiedzi na stymulację może być test z cytrynianem klomifenu. Obniżone stężenie FSH 10 dnia cyklu po podaniu 100 mg cytrynianu klomifenu w 5-9 dniu cyklu świadczy o obniżonej rezerwie jajnikowej. Podwyższone stężenie FSH może być również wynikiem obecności pęcherzyków po rekrutacji i określa ich wielkość i jakość bardziej niż rezerwę jajnikową.
W przewidywaniu odpowiedzi na stymulację bierze się pod uwagę również objętość jajników (pomiary ultrasonograficzne). Zmniejsza się ona wraz z wiekiem. Stwierdzenie obecności małych jajników (o objętości mniejszej niż 3 cm sześcienne) w obrazie USG związane jest ze złą odpowiedzią na hiperstymulację.
Sharma i wsp. (8) przeprowadzili analizę 2232 cykli, stwierdzili związany z wiekiem progresywny spadek średniej liczby pozyskanych oocytów, zapłodnień i transferowanych zarodków. Zmniejszenie liczby oocytów związane było ze zmniejszeniem rezerwy jajnikowej (więcej pęcherzyków atretycznych), natomiast mniejsza liczba zapłodnień wiąże się z częściej występującymi nieprawidłowościami chromosomalnymi.
Segal, Casper (7) badali odpowiedź na hiperstymulację u 25 kobiet starszych niż 35 lat i porównywali z odpowiedzią 48 kobiet młodszych niż 35 lat biorących udział w programie IVF. U kobiet starszych maksymalne stężenie estradiolu było proporcjonalne do liczby użytych ampułek HMG i nie różniło się od odpowiedzi u kobiet młodszych. Podobna również była liczba pęcherzyków o średnicy większej od 1 cm, liczba oocytów oraz zapłodnień. Natomiast w grupie starszych pacjentek uzyskano mniejszą liczbę ciąż. We wnioskach autorzy stwierdzili, że kobiety starsze podobnie odpowiadają na hiperstymulację jajników jak kobiety młodsze, natomiast mniejszą liczbę rozwijających się ciąż wiązać należy z obniżonym odsetkiem zagnieżdżeń związanych albo z czynnikiem endometrialnym albo wzrostem liczby zarodków z nieprawidłowościami chromosomalnymi (aneuloidia).
STYMULACJA KOBIET PO JEDNOSTRONNEJ OWARIEKTOMI
Powyżej wspomniano o wpływie podwyższonych stężeń FSH na wyniki stymulacji. Może przy tej okazji warto wspomnieć, że wysokie stężenie FSH na początku cyklu nie zawsze jest czynnikiem złym rokowniczo. Wyższe stężenia FSH w surowicy krwi można stwierdzić u kobiet z jednym jajnikiem. Porównywano 140 cykli IVF u kobiet z jednym jajnikiem z 985 cyklami kobiet z dwoma jajnikami (1). Stwierdzono znamiennie wyższe stężenia FSH u kobiet z jednym jajnikiem, ale w obu grupach uzyskano tyle samo oocytów i ciąż. Chociaż wyniki badań wskazują, że menopauza u kobiet po owariektomi występuje 7 lat wcześniej w porównaniu do kobiet z zachowanymi obydwoma jajnikami.
OTYŁOŚĆ
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Khalifa E. et al.: Significance of basal follicle-stimulating hormone levels in women with one ovary in a program of in vitro fertilization. Fertil. Steril. 1992, 57:835-9; Fertil. Steril. 1992, 58:458. 2. Lanzone A. et al.: Correlation between body weight and pure FSH dosage in the induction of ovulation in patients with polycystic ovary disease (PCOD). Infertility, 1988, 11:103-6. 3. Lashen H. et al.: Extremes of body mass do not adversely affect the outcome of superovulation and in vitro fertilization. Hum. Reprod. 1999, 14:712-715. 4. Nestler J.E. et al.: Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N. Engl. J. Med. 1998, 338:1876-80. 5. Polson D.W. et al.: Induction with clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: the difference between responders and nonresponders. Fertil. Steril. 1989, 51:30-4. 6. Rizk B. et al.: Ovarian cyst aspiration and outcome of in vitro fertilization. Fertil. Steril. 1990, 54:661-4. 7. Segal S., Casper R.F.: The response to ovarian hyperstimulation and in vitro fertilization in women older than 35 years. Hum. Reprod. 1999, 5:255-257 8. Sharma V. et al.: An analysis factors influencing the establishment of a clinical pregnancy in an ultrasound based ambulatory in vitro fertilization program. Fertil. Steril. 1988, 49:468-78. 9. Shepard M.K. et al.: Relationship of weight to successful induction of ovulation with clomophene citrate. Fertil. Steril. 1979, 32:641-5 10. Wass P. et al.: An android body fat distribution in females impairs the pregnancy rate of in vitro fertilization-embryo transfer. Hum. Reprod. 1999, 12:2057-2060.
