Barbara Skrzydło-Radomańska1, Tomasz Radomański2
Hormonalna terapia zastępcza a układ trawienia
Hormonal replacement therapy and the gastrointestinal tract
1 z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Maria Słomka
2 z III Katedry i Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Paszkowski
Streszczenie
The paper reviews current opinions on the impact of hormonal replacement therapy on the gastrointestinal tract.
Współczesna medycyna dysponuje bardzo wieloma lekami, które często wykazują wielokierunkowe działanie. Nierzadko stanowi to pozytywny efekt farmakologiczny. Często jednak ta wielokierunkowość działania leku jest zjawiskiem niepożądanym i stanowi o przeciwwskazaniach do jego stosowania. Środkami działającymi wielokierunkowo są preparaty hormonalne w tym również stosowane w hormonalnej terapii zastępczej.
Ważnym aspektem stosowania hormonalnej terapii zastępczej jest przyjmowanie leków przez kobiety w większości zdrowe. Z psychologicznego punktu widzenia wszelkie działania uboczne środka farmakologicznego przyjmowanego w celach profilaktycznych są trudniejsze do zaakceptowania niż w sytuacji koniecznej farmakoterapii, której celem jest wyleczenie choroby lub dolegliwości.
Jest oczywiste, że coraz większa część populacji żeńskiej w wieku około- i pomenopauzalnym stosuje hormonosubstytucję i będzie ją stosować, a liczba kobiet rozpoczynających ten rodzaj leczenia stale rośnie. Wiąże się to ze wzrostem średniego wieku oraz zwiększającą się świadomością kobiet odnośnie komfortu życia z jednej strony, a z drugiej postępem wiedzy medycznej oraz technologii produkcji leków. Wystarczy wspomnieć, że na początku ubiegłego stulecia średni oczekiwany czas życia kobiet w krajach zachodnich sięgał pięćdziesięciu lat, podczas gdy obecnie wynosi on około 79 (4). W tym samym okresie średni wiek występowania menopauzy tylko nieznacznie uległ zmianie.
Należy też wspomnieć, że hormonalna terapia zastępcza nierzadko stanowi drugi poważny etap hormonoterapii zdrowych kobiet po wcześniejszym etapie przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Mając świadomość poważnych różnic dotyczących głównie ilości przyjmowanych hormonów w jednym i drugim rodzaju terapii należy stwierdzić, że pewne ograniczenia oraz objawy uboczne mogące występować w obu przypadkach są do siebie podobne. Istotnym jest fakt, że hormonalna terapia zastępcza w odróżnieniu od doustnej antykoncepcji dotyczy kobiet w starszym wieku, u których często występują dodatkowe schorzenia oraz fakt wcześniejszego obciążenia ustroju właśnie doustnymi lekami antykoncepcyjnymi.
Uwagi powyższe odnoszą się w całej rozciągłości do układu trawienia odpowiedzialnego za metabolizm i w dużej mierze za wydalanie metabolitów hormonów stosowanych w ramach doustnej antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej.
HTZ A WĄTROBA
Większość leków, w tym preparaty hormonalne, jest metabolizowana i eliminowana przez wątrobę, co związane jest z potencjalnym ryzykiem jej uszkodzenia. Wiedza na temat polekowego uszkodzenia wątroby jest ciągle niewystarczająca. Dla większości środków farmakologicznych jawne klinicznie uszkodzenie wątroby występuje z częstością 1/1000 zastosowań (18). Objawy polekowego uszkodzenia wątroby mogą naśladować każdą chorobę tego narządu – od niewielkiego odczynowego zapalenia, przez immunoalergiczne i cholestatyczne zapalenie wątroby do ostrej jej niewydolności włącznie. Szczególnie poważne trudności diagnostyczne stwarza polekowe uszkodzenie wątroby u kobiet z już istniejącą patologią innego pochodzenia dotyczącą tego narządu. Spożywanie alkoholu, ciąża i np. nieprawidłowe odżywianie mogą znacznie zwiększać wrażliwość na toksyczne działanie leków. Najbardziej znaną i najczęściej rozpoznawaną postacią uszkodzenia wątroby, na skutek stosowania leków hormonalnych jest postać cholestatyczna. Może być ona związana z cholestazą na poziomie hepatocytów i jest to tzw. cholestaza wątrobowo-komórkowa (hepatocellular cholestasis) w której nie obserwuje się wyraźnego uszkodzenia komórek wątroby. Postać taką określa się mianem czystej cholestazy wawnątrzwątrobowej. Cholestaza może również przebiegać z cechami uszkodzenia hepatocytów (hepatitis) i charakteryzuje się utrudnieniem przepływu przez kanaliki żółciowe (cholangiolitis) i/lub większe przewody wewnątrzwątrobowe (cholangitis). Polekowe uszkodzenia zewnatrzwątrobowych dróg żółciowych obserwuje się bardzo rzadko (11, 13,17).
Mimo bardzo znacznego rozpowszechnienia stosowania leków hormonalnych, tak w hormonalnej terapii zastępczej, jak również w doustnej antykoncepcji, uszkodzenia wątroby dotyczą nielicznych pacjentek. U kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne uważa się, że cholestaza występuje z częstością kilku przypadków na 10 000 pacjentek (23). Nadwrażliwość na estrogeny jest najpewniej cechą uwarunkowaną genetycznie, co można na przykład zaobserwować u kobiet w ciąży z nawracającą cholestazą, często występującą rodzinnie (6).
Wśród innych schorzeń wątroby będących skutkiem stosowania estrogenów wymienić należy zwiększone około 2,5-krotnie ryzyko wystąpienia zespołu Budda-Chiariego, czyli zakrzepicy żył wątrobowych, a rzadziej również niekiedy obserwowaną zakrzepicę żyły wrotnej lub żyły krezkowej górnej. Ten rodzaj uszkodzenia ma miejsce przy stosowaniu wysokich dawek estrogenów (41).
Należy podkreślić, że stosowanie terapii hormonalnej w przypadku ostrego uszkodzenia wątroby manifestującego się klinicznie i biochemicznie (zwiększone stężenie bilirubiny, wzrost aktywności gamma-glutamylotrans– peptydazy czy aminotransferaz) jest w okresie trwania choroby przeciwwskazane. Jednakże po ustąpieniu choroby można ponownie rozważyć hormonalną terapię zastępczą, zdecydowanie korzystniej dla pacjentki podawaną drogą przezskórną. Obowiązuje wtedy baczna obserwacja i monitorowanie wyżej wymienionych parametrów. Oczywistym uzasadnieniem dla tej terapii jest profilaktyka lub leczenie osteoporozy i jej następstw, zwłaszcza u pacjentek poddanych przewlekłej sterydoterapii w przebiegu przewlekłego zapalenia czy pierwotnej żółciowej marskości wątroby (8, 20, 29).
Osobny problem stanowi związek pomiędzy kuracją hormonami płciowymi a występowaniem kamicy żółciowej. Estrogeny zwiększają litogenność żółci, a kobiety stosujące doustne środki antykoncepcyjne około dwa razy częściej zapadają na kamicę pęcherzykową (22, 36). Zwiększone ryzyko powstawania kamieni żółciowych podczas stosowania estrogenów wynika z redukcji stężenia w żółci kwasu chenodezoksycholowego, pierwotnego kwasu żółciowego, którego właściwa proporcja w stosunku do cholesterolu i lecytyny ma bardzo istotne znaczenie dla utrzymania żółci w postaci roztworu micellarnego. Zapobiega to wytrącaniu się złogów w drogach żółciowych. Istniejąca kamica żółciowa stanowi jedynie względne przeciwwskazanie do stosowania doustnych preparatów hormonalnych; podawanie ich drogą przezskórną jest w tych przypadkach polecane, ponieważ wtedy ich wpływ na proporcje składników żółci jest minimalny.
W obrębie panelu badań rekomendowanych do przeprowadzenia przed wdrożeniem HTZ jest USG nadbrzusza. Jednym z podstawowych powodów, dla których badanie to należy wykonać jest wykrycie ewentualnej kamicy pęcherzyka żółciowego, kiedy to należy wdrożyć hormonosubstytucję drogą parenteralną.
HRT A CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Alvarez-Sanchez A. et al.: Does progesterone fluctuation across the menstrual cycle predispose to gastroesophageal reflux? Am. J. Gastroenterol. 1999; 94(6):1469-71. 2. Bainbridge E.T. et al.: Gastro-oesophageal reflux in pregnancy. Altered function of the barrier to reflux in asymptomatic women during early pregnancy. Scand. J. Gastroenterol. 1984; 19(1):85-9. 3. Baron T.H., Richter J.E.: Gastroesophageal reflux disease in pregnancy. Gastroenterol. Clin. North Am. 1992; 21(4):777-91. 4. Christiansen C.: Cyproterone acetate in hormone raplacement therapy. In: A New Approach in the Treatment of Climacteric Disorders (Schneider H.P.G., Genazzani A.R., ed). De Gruyter 1992, 1-8. 5. Chute C.G. et al.: A prospective study of reproductive history and exogenous estrogens on the risk of colorectal cancer in women. Epidemiology 1991; 2(3):201-7. 6. Cianciara J.: Kierunki zmian w epidemiologii zakażeń wirusami hepatotropowymi oraz inne częste czynniki powodujące uszkodzenia wątroby w Polsce. Zeszyty Hepatologiczne 1998; 9:3-10. 7. Clements D. et al.: Hormone replacement therapy prevents bone loss in patients with inflammatory bowel disease. Gut. 1993; 34(11):1543-6. 8. Clements D., Rhodes J.: Hormone replacement therapy in chronic active hepatitis: a case report. Gut 1993; 34(11):1639-40. 9. Colacurci N. et al.: Effects of hormone replacement therapy on glucose metabolism. Panminerva Med. 1998; 40(1):18-21. 10. Compston J.E.: Review article: osteoporosis, corticosteroids and inflammatory bowel disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 1995; 9(3):237-50. 11. Desmet V.: Vanishing bile duct syndrome in drug-induced liver disease. J. Hepatol. 1997; 26(Suppl. 1):31-38. 12. Eastell R.: Management of corticosteroid-induced osteoporosis. UK Consensus Group Meeting on Osteoporosis. J. Intern. Med. 1995; 237(5):439-47. 13. Erlinger S.: Drug-induced cholestasis. J. Hepatol. 1997; 26(Suppl 1):1-11. 14. Gabal L.L. et al.: The effect of postmenopausal estrogen therapy on the risk of non-insulin-dependant diabetes mellitus. Am. J. Public Health 1997; 87(3):443-5. 15. Gerhardsson de Verdier M., London S.: Reproductive factors, exogenous female hormones, and colorectal cancer by subsite. Cancer Causes Control 1992; 3(4):355-60. 16. Godsland I.F. et al.: Insulin resistance, secretion, and elimination in postmenopausal women receiving oral or transdermal hormone replacement therapy. Metabolism 1993; 42(7):846-53. 17. Gonciarz Z., Mazur W.: Wątroba. In:Gastroenterologia i hepatologia kliniczna (Konturek S.J., ed). PZWL 2001; 540-678. 18. Hartleb M.: Choroby pochodzenia polekowego. Hepatol. Pol. 1996; 3:113-27. 19. Hassager C. et al.: Non-responders to hormone replacement therapy for the prevention of postmenopausal bone loss: do they exist? Osteoporosis Int 1994;4(1):36-41. 20. Heathcote J.: Treatment of primary biliary cirrhosis. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996; 11(7):605-9. 21. Hey V.M. et al.: Gastro-oesophageal reflux in late pregnancy. Anesthesia 1997; 32(4):372-7. 22. Johnston D.E., Kaplan M.M.: Pathogenesis and treatment of gallstones. N. Engl. J. Med. 1993; 328:412-22. 23. Larrey D., Erlinger A.: Drug induced cholestatis. Bailliere´s Clin. Gastroenterol. 1988; 2:423-29. 24. Lichtenstein G.R.: Management of bone loss in inflammatory bowel disease. Samin. Gastrointest. Dis. 2001; 12(4):275-83. 25. Manson J.E. et al.: A prospective study of postmenopausal estrogen therapy and subsequent incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann. Epidemiol. 1992; 2(5):665-73. 26. Martinez M.E. et al.: A prospective study of reproductive factors, oral contraceptives use, and risk of colorectal cancer. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1997; 6(1):1-5. 27. Mohiuddin M.A. et al.: Effect of cyclic hormonal changes during normal menstrual cycle on oesophageal motility. Dig. Dis. Sci. 1999; 44(7):1368-75. 28. Mueck A.O. et al.: Urinary excretion of insulin after estradiol treatment of postmenopausal women. Clin. Exp. Obstet Gynecol. 1997; 24(1):11-3. 29. Oei Pau Ling, Ratnam S.S.: Hormone replacement therapy in special cases. In: First Consensus Meeting on Menopause in the East Asian Region (Ratnam S.S., Campana A., ed). Medical Forum International 1998, 130-142. 30. Okholm M., Jensen S.M.: Gastroesophageal reflux in pragnant women. Ugeskr Laeger 1995; 157(13):1835-8. 31. O´Sullivan A.J., Ho K.K.: A comparison of the effects of oral and transdermal estrogen replacement on insulin sensitivity in postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80(6):1783-8. 32. Paganini-Hill A.: Estrogen replacement therapy and colorectal cancer risk in elderly women. Dis. Colon Rectum 1999; 42(10):1300-5. 33. Raudaskoski T. et al.: Insulin sensitivity during postmenopausal hormone replacement with transdermal estradiol and intrauterine levonorgestrel. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78(6):540-5. 34. Roux C. et al.: Bone loss in patients with inflammatory bowel disease: a prospective study. Osteoporosis Int. 1995; 5(3):156-60. 35. Scott E.M., Scott B.B.: A strategy for osteoporosis in gastroenterology. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998; 10(8):689-96. 36. Shaffer E.A.: The biliary system. In: First principles of gastroenterology. Canadian Association of Gastroenterology & Astra Pharma Inc. 1997; 31-7. 37. Spencer C.P. et al.: Effects of oral and transdermal 17beta-estradiol with cyclical oral norethindrone acetate on insulin sensitivity, secretion, and elimination in postmenopausal women. Metabolism 2000; 49(6):742-7. 38. Talley N.J.: Functional dyspepsia: a classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol. Int. 1991; 4:145-160. 39. Troisi R. et al.: Reproductive factors, oral contraceptives use, and risk of colorectal cancer. Epidemiology 1997; 8(1):75-9. 40. Valentine J.F., Sninsky C.A.: Prevention and treatment of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94(4):878-83. 41. Valla D., Benhamon J.P.: Drug-induced vascular and sinusoidal lesions of the liver. Bailliere´s Clin. Gastroenterol. 1988; 2:481-6. 42. Van Thiel D.H. et al.: Lower esophageal sphincter pressure in women using sequential oral contraceptives. Gastroenterology 1976; 71(2):323-4. 43. Walsh L.J. et al.: Use of oral corticosteroids in the community and the prevention of secondary osteoporosis: a cross sectional study. BMJ 1996; 313(7053):344-6.
