Sławomir Woźniak, Tomasz Paszkowski
Ginekologiczna diagnostyka ultrasonograficzna w okresie okołomenopauzalnym
Gynecologic ultrasound in the perimenopausal period
z III Katedry i Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Paszkowski
Streszczenie
The paper reviews modern diagnostic applications of ultrasound in perimenopausal women. Indications and standards are discussed as well as the specific findings observed in women undergoing hormonal replacement therapy.
Człowiek potrafi w celach utylitarnych generować ultradźwięki od roku 1880, kiedy to bracia Curie (7) odkryli zjawisko piezoelektryczne. Praktyczne zastosowanie ultradźwięków w medycynie datuje się od roku 1958. W roku tym ginekolog J. Donald razem z fizykiem T. Brownem zbudowali pierwszą głowicę kontaktową do otrzymywania obrazów dwuwymiarowych. Dobre przyleganie głowicy badacze ci osiągnęli dzięki zastosowaniu oleju. Za pomocą aparatu ich konstrukcji możliwe było obrazowanie ciąży oraz dużych guzów jajnika i mięśniaków (10).
W 1965 roku dwaj Niemcy Krause i Soldner zbudowali pierwszy ultrasonograf umożliwiający szybkie uzyskiwanie ruchomych dwuwymiarowych obrazów przekrojów ciała (18). W drugiej połowie lat osiemdziesiątych, w wyniku postępu w zakresie konstrukcji głowic ultradźwiękowych rozpowszechniła się ultrasonografia przezpochwowa. W kwietniu roku 1985 zorganizowano w Hamburgu pierwszą konferencję poświęconą endosonografii (3, 25). W przeciwieństwie do badania przezbrzusznego, sonografia przezpochwowa umożliwia precyzyjną ocenę narządów miednicy mniejszej przy pustym pęcherzu moczowym. Z uwagi na lepszą rozdzielczość głowic dopochwowych, ta technika badania stała się nieodłączną częścią diagnostyki obrazowej w ginekologii i położnictwie. Zastosowanie zjawiska Dopplera umożliwiło dalszy postęp w rozwoju ultrasonografii. Powstanie ultrasonografii dopplerowskiej kolorowej umożliwiło połączenie standardowej prezentacji B z kodowaną kolorem informacją o przepływie krwi w naczyniach (4, 6).
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA ENDOMETRIUM
U kobiety w okresie rozrodczym pod wpływem steroidów pochodzenia jajnikowego dochodzi do okresowych przemian w śluzówce macicy, a co za tym idzie zmienności obrazów endometrium w badaniu ultrasonograficznym. W ultrasonografii przezpochwowej udaje się łatwiej i zdecydowanie dokładniej, aniżeli w ultrasonografii przezbrzusznej, uwidocznić śluzówkę macicy (16). W badaniu przezpochwowym wykorzystuje się sondy o częstotliwości 5-7,5 MhZ.
Obraz endometrium zmienia się w zależności od fazy cyklu. Deichert i Michaels (8) wyróżniają 4 sonotypy śluzówki macicy:
? Typ proliferacyjny. Błona śluzowa ubogoechowa, o gęstości ech podobnej do otaczającej ją mięśniówki macicy. Ten typ spotyka się po miesiączce od wczesnej do środkowej części fazy proliferacyjnej.
? Typ środka cyklu – okołoowulacyjny. Widoczne wyraziste echo środkowe i leżące pomiędzy nimi pasma o obniżonej echogeniczności (ryc. 1).
Ryc. 1. Prawidłowy obraz endometrium w okresie przedmenopauzalnym.
Ryc. 2. Prawidłowy obraz endometrium w okresie pomenopauzalnym. Widoczne cienkie linijne echo środkowe.
Ryc. 3. Polip endometrialny. Widoczny brak ciągłości echa środkowego.
Ryc. 4. Przerost endometrium u pacjentki pomenopauzalnej. Widoczna wzmożona echogeniczność błony śluzowej z obszarami odpowiadającymi wylewom krwi.
? Typ sekrecyjny I – początek fazy lutealnej jest znamienny – obserwuje się stopniowe rozsuwanie się echa środkowego i tworzenie szczelinowatej jamy macicy.
? Typ sekrecyjny II – echostruktura podobna do występującej w typie sekrecyjnym pierwszym z częściowo przerywanym obrazem echa środkowego.
Sonomorfologia endometrium po menopauzie zależy od tego czy kobieta otrzymuje hormonalną terapię zastępczą (HTZ) czy też nie. W przypadku stosowania HTZ obraz ultrasonograficzny endometrium zależy od sposobu hormonosubstytucji. Zaleca się aby badanie USG wykonać przed rozpoczęciem podawania hormonów jako ważny element panelu badań przed wdrożeniem HTZ. Celem tego badania jest między innymi ocena endometrium (wszystkie przypadki gdzie obraz USG sugeruje proces rozrostowy endometrium należy weryfikować histopatologicznie przed ewentualnym wdrożeniem HTZ), ocena mięśnia macicy (szczególnie w kontekście obecności mięśniaków) oraz wizualizacja przydatków macicy. W trakcie HTZ, badanie ultrasonograficzne powinno się powtarzać raz do roku lub częściej np. w uzasadnionych przypadkach nieprawidłowych krwawień z jamy macicy występujących podczas hormonoterapii zastępczej. Najlepszym czasem dla monitorowania grubości endometrium oraz identyfikacji zmian patologicznych w czasie HTZ jest według Affinito i wsp. okres zaraz po ustaniu krwawienia z odstawienia (1).
Za nieprawidłowe cechy w ultrasonograficznym badaniu endometrium uważamy: nadmierną grubość, brak obrazu echa środkowego, niejednorodną echostrukturę, nierówne granice zewnętrzne, obecność płynu w jamie macicy.
Pomiar grubości endometrium powinien być wykonany w osi długiej macicy, w płaszczyźnie przednio-tylnej, mierząc dystans pomiędzy granicami zewnętrznymi endometrium w najszerszym miejscu. Gdy podczas badania w jamie macicy stwierdzimy zbiornik płynu to od odległości pomiędzy granicami zewnętrznymi endometrium odejmujemy grubość warstwy płynu (9, 21, 34). Wielu autorów uznaje u pacjentek stosujących HTZ za patologiczną grubość endometrium wartość powyżej 8 mm (1,11, 8). Granberg (11) mierzył grubość endometrium u pacjentek, u których wystąpiło nieprawidłowe krwawienie pomenopauzalne. W swojej pracy autor ten stwierdził, iż prawidłowa grubość endometrium u pacjentek stosujących HTZ wynosiła średnio 5,2 ± 3,1 mm, a u kobiet nie stosujących hormonów wynosiła 4,0 ± 2,8 mm. Należy jednak zwrócić uwagę, że opisano przypadki raka endometrium u pacjentek u których grubość endometrium nie przekraczała 4 mm (28). Mając na uwadze powyższe informacje trudno się nie zgodzić ze zdaniem, iż w ultrasonograficznej ocenie endometrium nie można rozstrzygać o istnieniu patologii tylko na podstawie grubości śluzówki. Można jednak przyjąć, iż grubość 4 mm dla kobiety po menopauzie nie stosującej hormonów lub stosującej terapię ciągłą, a odpowiednio 8 mm dla stosującej hormony w reżimie terapii sekwencyjnej za górne granice wartości prawidłowych (1, 9, 34). Istnieje też pogląd, że w okresie okołomenopauzalnym endometrium dopiero o grubości powyżej 14 mm jest wskazaniem do dalszej kontroli, zaś grubsze niż 10 mm po menopauzie należy uznać za nieprawidłowe (30).
W 1985 roku po raz pierwszy dostrzeżono związek pomiędzy stosowaniem tamoxifenu w leczeniu raka piersi a patologią endometrium (17). Seoud i wsp. (29) opisali ponad 70 przypadków raka macicy po tamoxifenie. Moscovic i wsp. (23) badali wpływ terapii tamoxifenem na obraz endometrium u pacjentek będących w okresie okołomenopauzalnym. Badane pacjentki podzielili na 3 grupy: I grupa – pacjentki otrzymujące tamoxifen; II grupa – pacjentki asymptomatyczne; III grupa – pacjentki z nieregularnymi krwawieniami. U wszystkich pacjentek wykonano badanie ultrasonograficzne sondą dopochwową oraz łyżeczkowanie jamy macicy z oceną histopatologiczną uzyskanego materiału. Rozpoznania histopatologiczne procesów rozrostowych (rak endometrium lub jego rozrost atypowy) stwierdzano w grupie I i III – rozpoznania te korelowały z grubością endometrium większą niż 5 mm. Autorzy polecają badania przy użyciu sondy endowaginalnej w monitorowaniu zmian patologicznych w trakcie terapii tamoxifenem. Hulka i wsp. stwierdzili, że u pacjentek przyjmujących tamoxifen grubość endometrium powyżej 7 mm niesie za sobą zwiększone ryzyko zmian patologicznych (14). Ultrasonografia przez-pochwowa została uznana jako nieinwazyjna metoda z wyboru kontroli endometrium podczas leczenia tamoxifenem.
Poza oceną grubości endometrium, bardzo ważnymi parametrami w ocenie pomenopauzalnego endometrium jest ocena echa środkowego oraz echostruktury endometrium (ryc. 2 i 4 – str. 28). Brak ciągłości echa środkowego, obraz endometrium o wysokiej echogeniczności z obszarami odpowiadającymi wylewom krwi świadczą o patologii błony śluzowej i winny być weryfikowane histopatologicznie (9, 30, 34). Obszar o wzmożonej echogeniczności ostro odgraniczony od reszty endometrium może przemawiać za polipem endometrium lub mięśniakiem podśluzówkowym (ryc. 3 – str. 28) (13).
Obecność płynu w jamie macicy u pacjentki pomenopauzalnej nie przyjmującej hormonów może przemawiać za rakiem endometrium i w tym przypadku wskazana jest weryfikacja histopatologiczna. Odmienne postępowanie jest zalecane w przypadku znalezienia niezbyt grubej warstwy płynu w jamie macicy kobiety, która jest w trakcie HTZ. W tym przypadku, o ile stwierdzimy dobrze widoczną warstwę endometrium odpowiadającego fazie terapii hormonalnej, nie ma konieczności przeprowadzenia diagnostyki zabiegowej. Obraz ten najprawdopodobniej odpowiada zatrzymanemu krwawieniu z odstawienia. Krew nie może się wydostać z jamy macicy z powodu atrezji kanału szyjki macicy, zjawisko to najczęściej występuje u kobiet rozpoczynających cykliczną terapię zastępczą wiele lat po menopauzie lub u pacjentek, u których w okresie perimenopauzy wykonywano zabiegi na szyjce macicy. W takich przypadkach rekomendowanym postępowaniem jest odstawienie terapii na 2-3 miesiące i jeśli haematometra utrzymuje się nadal, wdrożenie diagnostyki zabiegowej. W przypadku gdy płyn się zresorbował można ponownie rozpocząć terapię, najlepiej w schemacie złożonym ciągłym (9).
Badanie dopplerowskie wniosło nowe światło w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej endometrium. W ocenie zmian nowotworowych duże znaczenie wydaje się mieć ocena gęstości niewielkich rozmiarów naczyń tętniczych w zakresie diagnozowanej zmiany, co może mieć znaczenie prognostyczne co do dalszego przebiegu choroby (19). Problem waskularyzacji w przypadku oceny zmian w zakresie endometrium jest jednak bardzo złożony, gdyż angiogeneza jest procesem aktywnym, zachodzącym również w obrębie prawidłowego endometrium w okresie rozrodczym. Waskularyzacja endometrium zanika po menopauzie, natomiast w obrębie rozrostów oraz procesu nowotworowego można się spodziewać nasilonej neoangiogenezy (27). Stwierdzenie w badaniu dopplerowskim kodowanym kolorem przepływów w obrębie endometrium u kobiet w wieku pomenopauzalnym jest z reguły objawem świadczącym o patologii toczącej się w obrębie jamy macicy (15). Salvesen (27) stwierdził, że gęstość naczyń w raku endometrium statystycznie znamiennie koreluje z obecnością odległych przerzutów.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1.Affmito P. et al.: Ultrasonographic endometrial monitoring during continous-seqential hormonal replacement therapy regimen in postmenopausal women. Maturitas 2001; 39:239-44. 2. Andolf E., Jorgensen C.: Cystic lesions in elderly women, diagnosed by ultrasound. Brit. J. Obstet Gynecol. 1989; 96:1076-1079. 3. Bemashek G.: Vorteileder endosonographischen Diagnostik in Gynakologie und Geburtshilfe. Gebutsh. U. Frauenheilk 1987; 47:471-476. 4. Bommer W.: Realtime two-dimensional colorflow Doppler: enhanced Doppler flow imaging in the diagnosis of cardiovascular disease. Amer. J. Cardiol. 1982; 49:944-947. 5. Bromley B. et al.: Comparison between sonographic morphology and Doppler waveform for the diagnosis of ovarian malignancy. Obstet and Gynecol. 1994; 83:434-437. 6. Campbell S. et al.: New doppler technique for assessing utero-placental blood flow. Lancet 1983; 1:675-677. 7. Curie J., Curie P.: Developpment par pression de 1´electricite polaire dans les cristaux hemiedres a faces inclinees. CR Acad. Sci. Paris 1880; 91:294. 8. Deichert U., Michaels W.: Zyklische Veränderunngen am Uterus. Funktionalle Sonographie in Gynäkologie und Reproduktionsmedizin. Springer Berlin 1993; 43-69. 9. Dębski R.: Monitorowanie endometrium w HTZ. Zeszyty Novo Nordisk. 10. Donald I. et al.: Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet 1958; 1:1188-1195. 11. Granberg S. et al.: Macroscopic characterization of ovarian tumors and relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol. Oncol. 1989; 35:139-144. 12. Granberg S. et al.: Endometrial sonographic and histological findings in women with and without hormonal replacement therapy suffering from postmenopausal bleeding. Maturitas 1997; 27:35-40. 13. Hulka C. et al.: Endometrial polypus, hyperplasia, and carcinoma in postmenopausal women: differentiation with endovaginal sonography. Radiology 1994; 191(3):755-755. 14. Hulka C., Hali D.: Endometrial abnormalities associated with tamoxifen therapy for breast cancer: sonographic and pathologic correlation. Am. J. Roentgenol. 1993; 160(4):809-812. 15. Jędrzejczak S., Pertyński T.: Standaryzacja przepływów dopplerowskich w endometrium u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Ginekologia Praktyczna 2000; 46(3):18-22. 16. Jeng C. et al.: Transvaginal color Doppler sonography in the prediction of adnexal malignancy. Ultrasand. Med. Biol. 1994; 20:180-182. 17. Killacky M. et al.: Endometrial adenocarcinoma in breast cancer patients receiving antiestrogens. Cancer Treatm. Rep. 1985; 69:647-649. 18. Krause W., Soidner R.: Ultraschallbidverfahren (B-Scan) mit hoher Bildfrequenz fur medizinische Diagnostik. Elektromedica 1967; 35:4-8. 19. Kuraj A. et al.: Evaluation of andexal masses with transvaginal color ultrasound. J. Ultrasound. Med. 1991; 10:295-297. 20. Luxman D. et al.: The postmenopausal mass: correlation between ultrasonic and pathologic findings. Obstet and Gynecol. 1991; 77:726-728. 21. Mendelson E. et al.: Endometrial abnormalities. Evaluation with transvaginal sonography. Am. J. Radiol. 1988; 150:139-142. 22. Merz E.: Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologii i położnictwie. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 1999. 23. Moscovic T. et al.: Assessment of endometrial histology in women on tamoxifen therapy by ultrasonography. Maturitas 1997; 27:189-192. 24. Osmers R.: Transvaginale Adnexdiagnostik. Gynakologe 1995; 28:233-239. 25. Popp L.: Gynakologische Endosographie. Klamke Ouickbom 1986. 26. Ritchie W.: Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986; 161:1-10. 27. Salvesen H. et al.: Independent prognostic importance of microvessel density in endometrial carcinoma. Br. J. Cancer 1998; 77(7):1140-1144. 28. Sobczuk A.: Diagnostyka i leczenie nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Nowa Medycyna 1998; 15:340-46. 29. Soud M. et al.: Gynecologic tumors in tamoxifen treated women with breast cancer. Obst. and Gynecol. 1993; 82:165-169. 30. Spaczyńki M.: Ultrasonografia dopochwowa w położnictwie i ginekologii. Monografia. Poznań 1993. 31. Steiner H. et al.: Three-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: technique, possibities and limitations. Hum. Reprod. 1994; 9:1773-1778. 32. Weidner N. et al.: Tumor angiogenesis a new significant and independent prognostic indicator in early-stage breast carcinoma. J. Nat. Cancer Inst. 1992; 84(24):1875-1879. 33. Weiner W. et al.: Uterine Artery flow velocity waveforms and flow imaging in women with primenopausal and postmenopausal bleeding. Correlation to endometrial histopathology. Acta Obstet Gynekol. Scand. 1993; 72(3):162-166. 34. Yuento M. et al.: Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with conventional and colour Doppler sonography. Br. J. of Obstet Gynecol. 1999; 106:14-20. `35. Zanetta G. et al.: Color Doppler ultrasound In the preoperative assessment of adnexal masses. Acta Obstet Gynecol. Scand. 1994; 73:637-641.
