P. Richter, M. Szura, R. Solecki, J. Sobocki
Wyniki leczenia chorych z guzami odbytnicy techniką endoskopowej mikrochirurgii (TEM)
z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej UJ w Krakowie
Streszczenie
Opracowanie nowej techniki leczenia operacyjnego guzów odbytnicy, oparte o oprzyrządowanie endoskopowe od 1983 r. stworzyło możliwość minimalnie inwazyjnego leczenia resekcyjnego guzów środkowej i górnej części odbytnicy.
Metoda. Wycięcie odbytnicy odbywa się poprzez rektoskop o śr. 40 mm i długości od 10-20 cm pod kontrolą optyki stereoskopowej. Pole operacyjne uzyskuje się po insuflacji CO2 bańki odbytnicy. Resekcja może obejmować pełną grubość ściany, częściową lub tylko usunięcie śluzówki ze zmianą. Rektoskop operacyjny wraz z dodatkowo zastosowaną aparaturą do koagulacji argonowej jest wykorzystywany do zabiegów paliatywnych (udrażnianie nieresekcyjnych raków odbytnicy) lub dla celów hemostazy masywnie krwawiących guzów.
Wyniki. Operacje techniką TEM wykonano u 56 chorych z guzami odbytnicy. U 2 pacjentów wykonano paliatywne udrożnienia w nieoperacyjnym raku lub wznowie raka odbytnicy z użyciem koagulacji argonowej i u kolejnych 2 doraźną hemostazę w masywnym krwawieniu – poprzedzającym resekcję elektywną.
Wnioski. Obserwuje się wzrost ilości kwalifikowanych chorych do endoskopowych zabiegów resekcyjnych guzów jelita grubego. Wyniki doświadczeń własnych wskazują na efektywność metody z oczywistymi zaletami jak uniknięcie bólu pooperacyjnego, skrócenie czasu hospitalizacji, szybszą rehabilitację i nieobecność blizny skórnej w porównaniu z klasycznym zabiegiem resekcyjnym z dostępu brzusznego lub brzuszno-kroczowego.
Koncepcja leczenia miejscowego guzów odbytnicy towarzyszyła początkom rozwoju chirurgii jelita grubego. Oczywistym było wprowadzanie metod ablacji guza nowotworowego w początkach XX wieku (7, 8), kiedy zabieg ten był jedynym możliwym w tym etapie możliwości wiedzy medycznej i leczenia operacyjnego. Postęp tak w chirurgii, anestezjologii jak w naukach podstawowych zmienił zasadniczo taktykę postępowania, na radykalne, poszerzone o wielonarządowe wycięcia guzów odbytnicy z układem chłonnym i innymi tkankami mesorektum. Przełom kolejnego stulecia jest jednak następnym etapem postępu nauk medycznych, w którym dominuje racjonalizowanie wielkości urazu chirurgicznego w zależności od zaawansowania choroby i możliwości jej leczenia wielospecjalistycznego (skojarzonego) w tym z chemio-, immuno- i radioterapią. Niebagatelnym jest również uznawanie czynnika jakości życia jako jednego z ważniejszych w wyborze zakresu chirurgii (1, 5). Obecnie w kierunkach taktyki chirurgicznej dominują zasady minimalizacji urazu powodowanego przez chirurga, dostępu do narządów drogami endoskopowymi jak również zastępowanie elementów całkowitego usunięcia tkanek i narządów poprzez oddziaływanie chemioterapią, promieniowaniem X i immunostymulacją (1, 6, 10). Jednym z przykładów tego modelu leczenia jest mikrochirurgia endoskopowa w guzach odbytnicy. Wprowadzona w praktykę kliniczną przez Buessa i wsp. (6, 11) w 1983 r. została szeroko rozwinięta w latach 90-tych w ośrodkach europejskich, w tym w Polsce od 1996 r. (12, 14).
Chorzy i metoda
Od kwietnia 1996 r. do maja 2000 kwalifikowano do leczenia operacyjnego techniką TEM chorych z resekcyjnymi guzami odbytnicy (histologicznie gruczolaki lub raki) po spełnieniu kryteriów przedstawionych w tabeli 1.
Tabela 1. Kryteria kwalifikacyjne guzów odbytnicy do leczenia techniką TEM.
| Ocena histopatologiczna guza | Gruczolak lub polip zapalny | Rak |
| Wielkość zmiany | do szer. 1/2 obwodu ściany | < od 4 cm |
| Odległość od lini grzebieniastej | Od 1 cm do 20 cm | 1-18 cm ściana tylna
1-12 cm ściana boczna
1-10 cm ściana przednia |
| Klasyfikacja Masona (CS) badalnego palcem guza | Nie stosuje się (dotyczy twardego guza) | CS1 - dla resekcji radykalnych
CS2 - ?
CS3 - dla resekcji paliatywnych |
| Głębokość nacieku ściany w ocenie ERUS | UT1 - T2 | UT1 - T3
W tym grupa T2/T3 resekcji paliatywnych |
| Stopień ryzyka onkologicznego wg Hermanka | Dysplazja 1-4 stopień
Niskie ryzyko (G1, G2) | Niskie ryzyko (G1, G2) dla resekcji radykalnych
Wysokie ryzyko dla resekcji paliatywnych |
Obligatoryjnym w okresie przedoperacyjnym było wykonanie badań: kolonoskopii całego jelita grubego, ultrasonografii konwencjonalnej jamy brzusznej i endorektalnej, zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej, weryfikacji histopatologicznej zmiany w odbytnicy, badań manometrycznych oraz oceny czynnościowej zwieraczy odbytu. W oparciu o badania ogólne chorzy byli kwalifikowani do znieczulenia ogólnego bądź nadoponowego lub podpajęczynówkowego. Na rycinie 1 przedstawiono zależność liczby chorych od stanu ogólnego wg klasyfikacji NYHA.
Ryc. 1. Wydolność krążenia wg skali NYHA.
Technika zabiegu wykonywana rektoskopem operacyjnym Wolf z użyciem selekcjonowanych narzędzi, pompy tłocząco-ssącej oraz dodatkowego oprzyrządowania w postaci toru wizyjnego oraz ramienia stabilizującego instrument opiera się na resekcyjnym usunięciu zmiany z marginesem zdrowych tkanek otaczających. Grubość usuwa- nej ściany (od wycięcia śluzówki do pełnego przekroju z tkanką tłuszczową poza odbytnicą) zależna była od wielkości guza, typu histologicznego, stopnia zezłośliwienia oraz lokalizacji (7). W przebiegu pooperacyjnym włączano odżywianie doustne od 12-36 godz. po zabiegu operacyjnym, pełną rehabilitację od 6-12 godz. Średnio chorych po uruchomieniu przewodu pokarmowego wypisywano do domu w 48-72 godzin od operacji.
Wszyscy chorzy poddawani są prospektywnemu follow up z kontrolą co 3 lub 6 miesięcy. Radioterapię przedoperacyjną (55 Gy/5 tyg.) wraz z chemioterapią (5 FU/mitomycin 1-7 dni oraz 29-36 dni cyklu XRT w dawce 55 Gy) podawano 2 chorym kwalifikowanym do leczenia resekcyjnego.
Wyniki
Przez okres 4 lat zoperowano 56 chorych z guzami odbytnicy techniką TEM. W tym samym czasie radykalnemu (przedniej resekcji odbytnicy) leczeniu operacyjnemu poddano n= 47 chorych z rakiem lub gruczolakiem odbytnicy w stopniu zaawansowania T1/T2, N0, M0. Obie grupy chorych spełniały kryteria wczesnego zaawansowania choroby nowotworowej oraz zasady operacji z oszczędzeniem zwieraczy odbytu. Kryterium kwalifikujące do zabiegu mikrochirurgicznego spełniło 28 chorych z wczesnym rakiem (T1, N0, M0, CiS, zaawansowana dysplazja) i 28 z polipem niezłośliwym odbytnicy.
Wykonano n = 29 wycięć pełnej grubości ściany, 11 częściowej grubości ściany i 12 wycięć śluzówki z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek (minimum 10 mm). Wszystkie wycięte guzy odbytnicy były weryfikowane badaniem doraźnym mikroskopowym. W 2 przypadkach raka inwazyjnego wobec braku właściwego marginesu onkologicznego chorych kwalifikowano do radykalnego wycięcia odbytnicy. Średnia odległość resekowanego guza od linii grzebieniastej wynosiła 7,53 cm (ryc. 2).
Ryc. 2. Odległość guza od linii grzebieniastej.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lezoche K. et al.: Pietrantoni Is transanal endoscopic microsurgery (TEM) a valid treatment for rectal tumors? Surg. Endosc. 1996, 10:736-741. 2. Viso L. et al.: The first twenty operations for rectal cancer Int. J. Colorect. Dis. 1995, 10: 167-168. 3. Steele R.J.C. et al.: Armitage and J.H. Scholefield Transanal endoscopis microsurgery – initial experience from three centers in the United Kingdom. British Journal of Surgery. 1996, 83:207-210. 4. Sauid S.D.: Stippel Transanal endoscopic microsurgery in large, sessile adenomas of the rectum. A 10-year experience. Surg. Endosc. 1995, 9:1106-1112. 5. Said S. et al.: Technique and clinical results of endorectal surgery. Surgery 1993, 113, No 1:65-75. 6. Buess G. et al.: Technique and results of transanal endoscopic microcurgery in early rectal cancer. Am. J. Surg. 1992, 163:63-70. 7. Killingback M.: Local excisionn of carcinoma of the rectum: indications. World J. Surg. 1992, 16:437-446. 8. Graham R.A., Garnsey L.: Local excision of rectal carcinoma Am. J. Surg. 1990, 160:306-312. 9. von Flude M., Harder F.: Die transanal endoskopische microchirurgie (TEM): indication und Grenzen. Schweiz Med. Wochenschr. 1994, 124:1800-1806. 10. D R Read D.R., et al.: Trananal local excision of rectal cancer. Int. J. Colorect. Dis. 1995, 10:73-76. 11. Raestrup H. et al.: Indications and Technique for TEM (Transanal endoscopic microsurgery). Edosc. Surg. 1994, 2:241-246. 12. Buess G., Kayser J.: Technik und indication zur sphinctererhaltenden transanalen Resection beim Rectum carcinom. Cirurg 1996, 67:121-128. 13. Richter P.: Zasady przezodbytniczej mikrochirurgii (TEM). Acta Endoscopica Polona 1997, 3/4:101- 103. 14. Richter P. et al.: Endoscopic treatment in colorectal adenomas and carcinomas. Surg. Endoscopy. 1998, 12/5, 582. abstr. 15. Richter P. i wsp.: Miejscowe wycięcia nowotworów odbytnicy i okrężnicy. Acta Endoscopica Polona. 1999, 3/4:103-108.
