Diagnostyka pacjenta z nadciśnieniem tętniczym obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe oraz wybrane badania laboratoryjne i obrazowe, co pozwala na dokładną ocenę stanu zdrowia.

Celem tej oceny jest:

– określenie wyjściowego stanu zdrowia poprzedzającego wieloletnią obserwację;

– określenie czynników ryzyka choroby wieńcowej, takich jak palenie papierosów, hipercholesterolemia, cukrzyca, nadwaga;

– ustalenie obecności objawów lub chorób, które mogą mieć znaczenie w wyborze leków hipotensyjnych oraz wystąpienia działań niepożądanych, takich jak astma, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, depresja;

– wykrycie powikłań narządowych, tj. retinopatii, przerostu lewej komory, zmian neurologicznych lub niewydolności nerek spowodowanych nadciśnieniem tętniczym;

– ocena obecności ewentualnych wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego, tj. miąższowych chorób nerek, zwężenia tętnicy nerkowej, hiperaldosteronizmu, guza chromochłonnego nadnerczy lub koarktacji aorty.

Największe znaczenie dla postawienia prawidłowego rozpoznania ma starannie przeprowadzony wywiad lekarski oraz dokładne badanie przedmiotowe. Należy mocno podkreślić, że badania dodatkowe mają znaczenie pomocnicze i pozwalają na zobiektywizowanie lub zobrazowanie sugestii diagnostycznych poczynionych na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego.

Dobrze zebrany wywiad jest fundamentem działania lekarskiego. Służy on nie tylko zgromadzeniu informacji o chorobie, ale również buduje związek emocjonalny z pacjentem, rodzi zaufanie, pogłębia współpracę pacjenta, wreszcie wspiera go emocjonalnie w chorobie.

Rozmowa powinna być prowadzona w sposób w pełni zrozumiały dla chorego. Należy unikać skomplikowanych terminów medycznych, zastępując je określeniami języka potocznego. Ponad 40% pacjentów ankietowanych przez Niemiecką Kasę Chorych skarży się, że lekarze używają w rozmowie zbyt fachowego języka oraz podają za mało informacji o chorobie. Oprócz zrozumiałego słownictwa konieczne jest zachowanie taktu i spokoju podczas zbierania wywiadu. Nadciśnienie tętnicze bardzo często przebiega z wysokim poziomem lęku. Zrównoważona, taktowna i spokojna postawa lekarza pozwala na obniżenie poziomu lęku, a dzięki temu na poprawę kontroli ciśnienia krwi. Nadmierna wiara i przesadne zaufanie do „medycyny aparaturowej” często naruszają właściwe proporcje diagnostyczne, niesłusznie pomniejszając rangę wywiadu i badania przedmiotowego.

Badania ankietowe Niemieckiej Kasy Chorych wykazywały, że przeciętna rozmowa lekarza z pacjentem trwała 5,8 min, a u pacjentów przewlekle leczonych 2,3 min! Na przedstawienie dolegliwości pacjent miał 6 sekund! W tak krótkim czasie można powiedzieć „boli mnie głowa i bardzo łatwo się męczę” i niestety nic więcej.

Zbierając wywiad u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym powinniśmy dołożyć starań, aby określić kiedy po raz pierwszy stwierdzono podwyższone ciśnienie krwi. Określenia „od kilku lat”, „od wielu lat” nie są dostatecznie dokładne. W historii choroby powinniśmy odnotować raczej „początek nadciśnienia marzec 1990 r. ” lub „początek choroby w 20. roku życia”. Ryzyko powikłań narządowych zwiększa się w miarę upływu lat trwania nadciśnienia tętniczego.

Jeżeli pacjent pali papierosy, powinniśmy dokładnie zapoznać się z historią nałogu, ponieważ palenie papierosów jest najpoważniejszym z czynników ryzyka choroby wieńcowej. Ważne jest ustalenie, w którym roku życia pacjent rozpoczął palenie, ile obecnie wypala papierosów dziennie oraz czy występowały okresy palenia znacznej liczby papierosów (powyżej 20 szt. na dobę). Palenie znacznych ilości papierosów przez wiele lat jest często spotykane u osób z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej. Konieczne jest też ustalenie, czy i jakie ilości alkoholu pacjent spożywa.

Kolejnym ważnym punktem w wywiadzie jest ustalenie, czy chory odczuwa bóle w klatce piersiowej, ponieważ ostry zawał serca i zaburzenia rytmu są najczęstszą przyczyną zgonu wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym. Nie wszyscy chorzy z nadciśnieniem tętniczym odczuwają bóle w klatce piersiowej, jednakże u osób ze współistniejącą cukrzycą lub przerostem lewej komory szczególnie częste jest utajone niedokrwienie mięśnia sercowego.

Następnie należy ustalić, czy u chorego występują omdlenia. Mogą one być powodowane zaburzeniami rytmu serca, przemijającym niedokrwieniem mózgu w przebiegu zwężenia tętnicy szyjnej, hipotonią ortostatyczną lub lekami. Omdlenia mogą wystąpić w przebiegu leczenia diuretykami, dopegytem oraz prazosyną.

Często spotykaną dolegliwością wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym jest uczucie bicia serca. Dolegliwość taka może sugerować napady migotania przedsionków lub skurcze dodatkowe. Chorzy z napadowym częstoskurczem nadkomorowym zwykle znają swoje rozpoznanie. Skurcze dodatkowe są często związane z hipokaliemią, hipomagnezemią, nadmiarem katecholamin lub niedokrwieniem serca. Bicie serca, poty oraz bóle głowy połączone z bladością (a nie zaczerwienieniem!!!) mogą sugerować nadmiar katecholamin. Bicie serca występuje u chorych na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącą nadczynnością tarczycy, nadużywaniem alkoholu (przyczyna, o której myślimy zbyt rzadko!) oraz niewydolnością krążenia. Ważnym objawem jest chromanie przestankowe, którego obecność może sugerować miażdżycę tętnic kończyn dolnych, koarktację aorty lub nieswoiste zapalenie tętnic.

W dalszej części wywiadu należy ustalić, czy występują dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego. Objawem nieleczonego nadciśnienia tętniczego może być nykturia. U podstaw tej dolegliwości leży upośledzenie zagęszczania moczu, które występuje w przebiegu naczyniowego stwardnienia kłębuszków nerkowych, oraz zaburzenia napięcia pęcherza moczowego w nocy. U dorosłych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym w 7-19% przypadków mogą wystąpić zaburzenia potencji. Częstość zaburzeń potencji może się zwiększać wraz z wiekiem do 19-34% powyżej 60. roku życia i 55-75% powyżej 75 roku życia. Zaburzenia potencji mogą się nasilać w czasie leczenia diuretykami tiazydowymi oraz beta-blokerami. Ze względu na częste występowanie tej dolegliwości zbieranie wywiadu u chorego z nadciśnieniem tętniczym powinno być prowadzone przez lekarza bez asysty personelu pomocniczego.

Problemy seksualne kobiet z nadciśnieniem tętniczym są niezwykle rzadko przedmiotem rozmowy w gabinecie lekarskim. Zaburzenia u kobiet mogą się wyrażać trudnościami w rozpoczęciu i podtrzymywaniu podniecenia seksualnego oraz uzyskiwaniu orgazmu. Labetalol może powodować u kobiet obniżenie libido.

W 1998 r. w American Journal of Hypertension dokonano przeglądu literatury z lat 1966-95 dotyczącej problemów seksu u kobiet z nadciśnieniem tętniczym. Okazało się, że tylko pojedyncze doniesienia dotyczyły problemów kobiet. Autorzy zauważają, że metodologia badań seksualności kobiet jest bardzo trudna, oraz że tylko 13% autorów omawianych prac stanowiły kobiety, a 87% mężczyźni. Musiało to zaważyć na punkcie widzenia, zwłaszcza, że z wspomnianych 13% tylko niespełna w 9% prac kobieta była pierwszym autorem.

W zakresie centralnego układu nerwowego najczęstszą dolegliwością u chorych z nadciśnieniem tętniczym są bóle głowy, zlokalizowane zwykle w okolicy potylicznej. Bóle głowy występują zwykle w godzinach rannych, po obudzeniu i ustępują na ogół samoistnie. Szczególnej uwagi wymagają bóle głowy określane przez pacjenta jako niezwykle silne i dotychczas niespotykane – tego rodzaju dolegliwość wymaga zwykle uwzględnienia w rozpoznaniu różnicowym możliwości wystąpienia wylewu podpajęczynówkowego. Częstość występowania bólów głowy oceniana jest na 20-25% chorych z nadciśnieniem tętniczym. Ciężkie bóle głowy są często spotykane w przebiegu nadciśnienia złośliwego.

Równie częstą dolegliwością są zawroty głowy. Ponadto pacjenci z nadciśnieniem tętniczym odczuwają często dyskomfort polegający na uczuciu przepełnienia i obrzmienia twarzy przy pochylaniu głowy ku dołowi. Z tego powodu należy zalecać chorym, aby unikali prac związanych z pochylaniem głowy.

Zaburzenia snu wśród chorych na nadciśnienie tętnicze występują z częstością nie większą niż w populacji ogólnej. Bezsenność może być niekiedy objawem złej kontroli ciśnienia krwi w godzinach nocnych. Rzadkim objawem w przebiegu leczenia beta-blokerami mogą być koszmarne sny.

Depresja nie jest częstym objawem towarzyszącym nadciśnieniu tętniczemu, jest ona raczej następstwem działania niepożądanego niektórych leków. Depresja występuje najczęściej po beta-blokerach oraz po pochodnych Rauwolfii.

Oprócz zapoznania się z dolegliwościami należy ustalić, czy nadciśnienie tętnicze występuje w rodzinie pacjenta. U osób w wieku 20-60 lat z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia u jednego lub obojga rodziców, ryzyko wystąpienia tej choroby wzrasta dwukrotnie. Uważa się, że im bardziej dodatni jest wywiad rodzinny, tym większe ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze u obojga rodziców może być okolicznością sprzyjającą wystąpieniu nadciśnienia tętniczego u dziecka o ok. 10 lat wcześniej niż u jego rodziców. Częstość dodatniego wywiadu rodzinnego jest nieco mniejsza u osób z wtórnym nadciśnieniem tętniczym. Rodzinne występowanie nadciśnienia tętniczego może dotyczyć chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową tętnicy nerkowej. Ponadto u 10% chorych z pheochromocytoma występują mnogie guzy endokrynne. Poza nadnerczami obejmują one zwykle tarczycę i przytarczyce.

Ważnym etapem zbierania wywiadu jest ustalenie dotychczasowego leczenia hipotensyjnego, tolerancji przyjmowanych leków, sposobu ich przyjmowania oraz występowania ewentualnych działań niepożądanych.

Z każdym pacjentem należy omówić koszty związane z leczeniem hipotensyjnym i ustalić, czy zalecane leki mogą być wykupione przez pacjenta. Rozmowa o kosztach leczenia powinna być stałym i obowiązkowym fragmentem wywiadu, w przeciwnym razie nasze zalecenia mogą pozostać wyłącznie na recepcie. Koszty leczenia – w wypadku gabinetu prywatnego – to również honorarium lekarza. Hipokrates tak pisał: „Radzę nie stawiać wygórowanych żądań, lecz brać pod uwagę środki, jakimi dysponuje pacjent i jego dochody. W szczególnych okolicznościach lekarz powinien zrezygnować z honorarium za wypełnienie swoich obowiązków. Z czynieniem wyrzutów lepiej powstrzymać się do czasu, gdy wyleczony pacjent będzie starał się wykręcić od płacenia, niż z góry krzyczeć na chorego” (23).

Istotne jest też ustalenie, czy chory przyjmuje inne leki niż hipotensyjne. W szczególności należy zwrócić uwagę na następujące grupy leków: niesterydowe przeciwzapalne, kortykosterydy, leki przeciwcukrzycowe obniżające poziom lipidów we krwi, leki przeciwzakrzepowe oraz hormonalne tabletki antykoncepcyjne.

Badanie przedmiotowe powinno obejmować co najmniej dwa pomiary ciśnienia tętniczego w odstępach nie krótszych niż 2 min w pozycji leżącej lub siedzącej oraz po 2 min stania. Na pierwszej wizycie należy dokonać pomiaru na obu ramionach, na kolejnych wizytach mierzy się ciśnienie zawsze na tym samym ramieniu, zwykle wykazującym wyższe wartości pomiarowe.