Zakażenie rany operacyjnej jest jednym z poważniejszych powikłań. Decydującym okresem są pierwsze godziny, mimo że zakażenie wykrywane jest dopiero po kilku dniach po operacji. Czynnikami o podstawowym znaczeniu są miejsce i rozległość zabiegu, natlenienie tkanek, choroby towarzyszące, czas podania profilaktycznej dawki antybiotyku, ciepłota ciała podczas operacji oraz niedobór objętości krwi. Pierwszą linią obrony przed zakażeniem jest niszczenie drobnoustrojów przez leukocyty obojętnochłonne w warunkach tlenowych. Tlen jest substratem tego procesu, a reakcja zależy przede wszystkim od prężności tlenu w tkankach. Ryzyko zakażenia jest odwrotnie proporcjonalne do prężności tlenu w tkance podskórnej PsqO2. O dostępności tlenu do tkanek decydują: jego prężność we krwi tętniczej, stężenie hemoglobiny, rzut serca i przepływ miejscowy krwi. Wzrost prężności dwutlenku węgla powoduje wzrost rzutu serca, np. podwyższenie PaCO2 o 10-12% powoduje wzrost rzutu o 15%. Autorzy sprawdzali hipotetyczne założenie, że u chorych w znieczuleniu ogólnym obwodowe natlenienie tkanek wzrasta jako funkcja prężności dwutlenku węgla we krwi tętniczej.

U 10 ochotników w znieczuleniu sewofluranem w stężeniu 1,5-2,0 MAC i stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej 30% oznaczano prężność tlenu w tkance podskórnej – PsqO2, SpO2, rzut serca nieinwazyjną metodą Ficka na podstawie pomiarów wydechowej zawartości dwutlenku węgla, podczas gdy PaCO2 utrzymywano przez 45 min na poziomie 20, 30, 40, 50 lub 60 mm Hg (2,7; 4; 5,3; 6,7; 8 kPa).

Stwierdzono, że wzrostowi PaCO2 towarzyszył proporcjonalny wzrost wskaźnika sercowego i prężności tlenu w tkance podskórnej.

Umiarkowane podwyższenie prężności dwutlenku węgla podczas operacji zwiększa stężenia tlenu w tkance podskórnej, co może zwiększyć odporność na zakażenie rany operacyjnej.

Palenie papierosów jest czynnikiem zwiększającym
ryzyko operacji i znieczulenia; nie wiadomo natomiast, czy ma znaczenie w chirurgii ambulatoryjnej.

Badania wykonano u 489 osób dorosłych operowanych ambulatoryjnie. Za osoby niepalące uznawano pacjentów, którzy nigdy nie palili, a prężność wydechowa tlenku węgla COEXP była niższa o 10 ppm. Chorzy z wywiadem palacza nie palili papierosów od ponad 28 dni; u palaczy aktualnych COEXP przekraczała 10 ppm. Porównano częstość występowania powikłań oddechowych (spadek wysycenia hemoglobiny tlenem, kaszel, kurcz głośni, kurcz oskrzeli, bezdech) i zakażenia rany operacyjnej (zaczerwienienie, rozejście się rany, dodatnie posiewy bakteryjne z koniecznością zastosowania antybiotyku) u palaczy i osób nie palących.

Większość palaczy paliła papierosy aż do dnia operacji. Powikłania oddechowe wystąpiły u 32,8% palaczy i 25,9% niepalących, zakażenie rany u 3,6% palących i 0,6% niepalących.

Powyższe dane potwierdzają większe zagrożenie powikłaniami okołooperacyjnymi u osób palących papierosy, nawet młodych, z krótkim wywiadem i stanowią przyczynek do energicznego promowania niepalenia.

Postępowanie podczas śródoperacyjnego zamknięcia aorty brzusznej jest niełatwe. Często chorzy są dodatkowo obarczeni nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami kurczliwości lewej komory, co dramatycznie zmienia reakcję hemodynamiczną na założenie zacisku. W zależności od poziomu, założenie zacisku może spowodować gwałtowny wzrost obciążenia wstępnego i następczego lewej komory, co stwarza szczególne zagrożenie niedokrwieniem mięśnia serca w okresie około- operacyjnym. Sposobami osłabienia reakcji hemodynamicznej są: hemodilucja, środki rozszerzające naczynia krwionośne, pogłębienie anestezji wziewnej. Każda z tych metod ma szereg wad, a dokładna regulacja ciśnienia tętniczego jest trudna i nieprzewidywalna, np. hemodilucja ogranicza wprawdzie wzrost oporu naczyniowego, ale upośledza stabilność hemodynamiczną i grozi znacznym spadkiem ciśnienia po zwolnieniu zacisku, z koniecznością stosowania wielokrotnie wyższych dawek fenylefryny. Lotne środki znieczulające mogą upośledzać kurczliwość serca, powodując ostry wzrost obciążenia następczego, ponadto ich stężenie w tkankach uniemożliwia szybkie spłycenie anestezji po zwolnieniu zacisku aorty.

Leki rozszerzające naczynia krwionośne, jak nitrogliceryna, mogą zmniejszać obciążenie wstępne oraz sprzyjają rozszerzeniu wieńcowych naczyń podwsierdziowych, ale systemowa reakcja na znaczny wzrost ciśnienia tętniczego jest słaba. Leki silniejsze, jak nitroprusydek sodowy, skutecznie obniżają ciśnienie w tętnicy głównej, ale zmniejszają przepływ trzewny z potencjalnym uszkodzeniem narządów poniżej zacisku. Ponadto, aby zapobiec nadmiernemu spadkowi ciśnienia po otwarciu aorty, przetaczanie płynów w celu zwiększenia objętości naczyniowej musi być rozpoczęte jeszcze w okresie zamknięcia aorty. Jest to trudne, ponieważ przy już znacznie podwyższonym ciśnieniu dodatkowo wzrasta i objętość wyrzutowa i ciśnienie układowe.

Jedną z proponowanych metod regulacji hemodynamiki podczas etapu zaciśnięcia tętnicy głównej jest stosowanie dodatnich ciśnień końcowo-wydechowych.

Badania doświadczalne wykonano u świń. W okresie, gdy na tętnicę główną założony był zacisk powyżej odejścia tętnicy trzewnej stosowano PEEP 15 cm H2O (1,5 kPa), z równoczesnym zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej 6% skrobią hydroksyetylowaną 10 ml kg^-1. PEEP obniżano do 0 po zdjęciu zacisku z aorty. Oznaczano średnie ciśnienie tętnicze (MABP), rzut serca (CO) i objętość wyrzutową (SV). Wyniki porównano z grupą kontrolną, w której nie stosowano PEEP.

Zaciśnięcie aorty powodowało dwukrotny wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Średnie ciśnienie tętnicze wzrastało w grupie z PEEP = 0, natomiast u zwierząt, u których stosowano PEEP = 15 cm H2O wzrostu nie obserwowano, a rzut serca i objętość wyrzutowa były obniżone o prawie 50%. Przetaczanie skrobi w obu grupach powodowało wzrost CO i SV.

Po zwolnieniu zacisku z tętnicy głównej następował spadek ciśnienia u wszystkich zwierząt, ale w grupie, w której stosowano PEEP i przetaczano roztwór koloidowy był on znamiennie mniejszy.

Autorzy stwierdzają, że PEEP o wartości 15 cm H2O ogranicza wzrost ciśnienia po zaciśnięciu aorty w odcinku brzusznym umożliwiając równoczesne zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej. Obniżenie PEEP do 0 cm H2O po przywróceniu przepływu w aorcie wiązało się z mniejszym spadkiem ciśnienia, niż przy postępowaniu tradycyjnym.

Opisana metoda może być korzystna u chorych podczas operacji aorty brzusznej.

Skuteczne gojenie się rany operacyjnej zależy
przede wszystkim od czynności leukocytów obojętnochłonnych zabijających drobnoustroje w warunkach tlenowych. Prężność tlenu w tkankach (PTO2) jest czynnikiem szczególnie ważnym, ponieważ bakteriobójcza zdolność leukocytów jest bezpośrednio od niej zależna. Ponadto PTO2 wpływa na odkładanie się kolagenu decydującego o zwartości blizny. Zakażenie rany operacyjnej jest zależne od prężności tlenu w jej obrębie (PTO2). Przewyższające warunki prawidłowe stężenie tlenu w ranie zmniejszają częstość zakażeń ponad dwukrotnie z 11 do 5%.

Zabieg operacyjny i ból wyzwalają odpowiedź ze strony układu nerwowego i dokrewnego oraz cytokin znaną jako reakcja stresowa. Pobudzenie w jej następstwie układu współczulnego może wywołać kurcz tętniczek, zmniejszenie perfuzji tkanek i spadek PTO2.

Autorzy testowali hipotezę, że prężność tlenu w ranie operacyjnej jest wyższa w zewnątrzoponowej analgezji okołooperacyjnej niż anestezji dożylnej i pooperacyjnej analgezji morfiną.

Metodą randomizowanej podwójnie ślepej próby 32 chorych poddanych operacjom w obrębie jamy brzusznej podzielono na dwie grupy po 16 osób. W grupie I zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym izofluranem połączonym ze znieczuleniem zewnątrzoponowym bupiwakainą; analgezję pooperacyjną zapewniano kontrolowanym przez chorego znieczuleniem zewnątrzoponowym ciągłym. U chorych w grupie II zastosowano znieczulenie całkowicie dożylne, a w okresie pooperacyjnym kontrolowaną przez pacjenta dożylną analgezję morfiną. W ciągu 24 godzin porównywano prężność tlenu w obrębie rany pooperacyjnej i ciepłotę ciała.

Stwierdzono, że pomimo niższej temperatury ciała chorych znieczulanych zewnątrzoponowo (różnica 0,7°C ? 0,5°) prężność tlenu w ranie operacyjnej była wyższa (64,4 ? 14 mm Hg; 8,5 ? 1,9 kPa), niż u chorych znieczulanych dożylnie (50,7 ? 15 mm Hg; 6,7 ? 2 kPa). Również nasilenie bólów w okresie pooperacyjnym określane w skali VAS było znacznie mniejsze w grupie I.

Badania powyższe udowodniły, że sprzyjające gojeniu się rany natlenienie tkanek jest lepsze u chorych, u których w okresie okołooperacyjnym stosowane jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

Środki neurotoksyczne (NA – Neurotoxic Agents)
tabun, sarin i soman zsyntetyzowali Niemcy przed II wojną światową jako pestycydy organoorganiczne. Najnowszy, oznaczony symbolem VX, opracowano w Wielkiej Brytanii w celu zwalczania insektów. Testowany w Stanach Zjednoczonych został zakazany przez prezydenta Nixona, po przypadkowym wycieku z opryskiwacza powietrznego, co spowodowało śmierć 6000 owiec. Środki te powodują śmierć po skażeniu powietrza oraz po bezpośrednim kontakcie ze skórą. Stężenia w powietrzu powodujące zgon 50% osób narażonych wynoszą dla tabunu 400, sarinu – 100, somanu – 50, dla VX – 10 mg m^-3 min^-1. Przy skażeniu powierzchniowym śmierć 50% populacji wywoła tabun w dawce 1000, sarin – 1700, soman – 100, VX – 10 mg.

NA są uważane za najgroźniejsze ze wszystkich śmiertelnych broni chemicznych znanych ludzkości. Np. stężenie śmiertelne VX jet 500 razy niższe niż cyjanku. Tabun, sarin i soman są fosforanami organicznymi zawierającymi fluorowany cyjanek. Są bezbarne, bezwonne, ich pary są cięższe od powietrza. Środki z grupy VX są mniej lotnymi fosforanami organicznymi, zawierają siarkę, zagrażają głównie w postaci płynnej. Ilość, czas trwania i droga narażenia decydują o przebiegu klinicznym zatrucia. Wynika on z silnego pobudzenia cholinergicznego w następstwie nadmiaru acetylocholiny w układzie nerwowym ośrodkowym, obwodowym i autonomicznym. Wpływ na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, mięsień serca i gruczoły wydzielnicze jest skutkiem działania muskarynowego (antidotum – atropina), natomiast wpływ na zwoje wegetatywne i mięśnie szkieletowe wynika z działania na receptory nikotynowe (antidotum – oksymy).

Objawy zatrucia są następujące:

– ze strony OUN – drgawki, śpiączka, zaburzenia oddechowe,

– sercowo-naczyniowe – pobudzenie układu współczulnego i receptorów nikotynowych (przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia), a następnie pobudzenie receptorów muskarynowych (zwolnienie tętna, blok serca, wydłużenie odcinka QT, niemiarowość, spadek ciśnienia),

– oddechowe – podrażnienie i obrzęk górnych dróg oddechowych, zwiększone wydzielanie w oskrzelach, kurcz oskrzeli (działanie muskarynowe), porażenie mięśni oddechowych (działanie nikotynowe),

– ze strony przewodu pokarmowego – wzmożenie perystaltyki, nudności, wymioty, bóle skurczowe, ciężka biegunka (działanie muskarynowe),

– ze strony układu moczowego – nietrzymanie moczu (działanie muskarynowe),

– gruczoły wydzielające – łzawienie, ślinienie (działanie muskarynowe), wzmożone wydzielanie potu (działanie muskarynowe wtórne do pobudzenia zwojów przez acetylocholinę).

Objawy oddechowe dominują przy ekspozycji na pary NA; śmierć następuje w ciągu kilku minut. Natomiast przy skażeniu powierzchniowym dominują objawy ze strony mięśni szkieletowych, prowadzące do pełnego porażenia. Istnieją również znacznie większe zagrożenia dla ratowników, wynikające z kontaktu z ubraniem i ze skórą ofiary.

Służby Medyczne Armii Izraela polecają następujące postępowanie:

– w zatruciach lekkich – atropina 2 mg s.c. (u dzieci 0,02 mg kg^-1) co 20 min aż do pełnej atropinizacji (zaczerwienienie, suchość skóry, przyspieszenie czynności serca, zmniejszenie wydzielania oskrzelowego i kurczu oskrzeli), utrzymywanej co najmniej przez 24 godziny; skopolamina 0,25 mg i.m. co 4-6 godz. (nie stosować u dzieci!); pralidoksym 1-2 g i.m. jednorazowo (u dzieci 15-20 mg kg^-1); obidoksym 250 mg i.m. co 2 godz. max. 3 dawki (u dzieci <2 lat 62,5 mg i.m. podzielone na 3 dawki, 2-10 lat – 125 mg co 2 godz., max. 3 dawki).

– w zatruciach ciężkich – atropina 2 mg i.v. (u dzieci 2 mg lub 0,02-0,1 mg kg^-1) co 5-10 min. aż do pełnej atropinizacji utrzymywanej co najmniej przez 48 godzin, u osób starych kolejne dawki 1 mg; skopolamina 0,25 mg i.v. w ciągu pierwszych 30 min, następnie co 4-6 godz. (nie stosować u dzieci!); pralidoksym 1-2 g i.v. jednorazowo; obidoksym 250 mg i.v. przetaczane w ciągu 30 min, następnie co 2 godz. max. 3 dawki do 2,0 g (u dzieci 250 mg co 2 godz., max. 3 dawki, dodatkowe 5 dawek można podać w razie uzyskania poprawy klinicznej).

Integralną częścią leczenia była wentylacja zastępcza, benzodwuazepiny (najchętniej midazolam 0,05?0,1 mg kg^-1 i.v. lub i.m.) w celu zniesienia pobudzenia oraz leki podtrzymujące układ sercowo-naczyniowy. Należy pamiętać, że NA upośledzają zdolność układu krążenia i oddechowego do kompensacji skutków urazu fizycznego oraz że rana stanowi wrota dla NA.

Konieczne jest niedopuszczanie do wtórnego skażenia personelu medycznego, zwłaszcza anestezjologów.

Ostatnio stosowanie propofolu w sedacji dzieci poniżej 16 roku życia jest przeciwwskazane w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych ze względu na wzrost śmiertelności oraz występowanie zespołu charakteryzującego się znacznym zwolnieniem czynności serca, rabdomiolizą, kwasicą metaboliczną, spadkiem ciśnienia tętniczego i zgonem. Nie poznano również dokładnie farmakokinetyki tego środka u ciężko chorych noworodków i niemowląt.

U 21 dzieci w wieku od 1 tygodnia do 12 lat, w ciężkim stanie ogólnym, stosowano propofol w dawce 4?6 mg kg^-1 h^-1 z morfiną 20 mcg kg^-1 h^-1. w sedacji trwającej do 28 godzin. Określano stężenie propofolu we krwi pełnej, klirens, objętość dystrybucji. Stwierdzono, że prowadzona w ten sposób sedacja jest zadowalająca, natomiast kinetyka jest zaburzona. Zwiększona objętość dystrybucji oraz obniżony klirens powodują wydłużenie czasu eliminacji.

Znieczulenie zewnątrzoponowe zapewnia najlepszą
analgezję, ale wiąże się ze zwiększonym odsetkiem porodów zabiegowych, a także z wydłużeniem czasu trwania porodu i koniecznością stosowania wyższych dawek oksytocyny. Anestezjolodzy powinni stosować taką technikę znieczulenia, jaka w najmniejszym stopniu zaburza naturalne mechanizmy, daje najwięcej szans na poród samoistny oraz nie wpływa w sposób zasadniczy na możliwość chodzenia rodzącej.

U 1054 pierworódek stosowano analgezję podczas porodu: u 351 – 0,25% bupiwakainą (metoda tradycyjna), u 344 – połączone znieczulenie podpajęczynówkowe (1 ml 0,25% bupiwakainy i 25 mcg fentanylu) z zewnątrzoponowym (15 mg bupiwakainy i 30 mcg fentanylu, powtarzane dawki 10 mg bupiwakainy), u 337 – zewnątrzoponowe z ciągłym wlewem niskich dawek – LDI (15 mg bupiwakainy i 30 mcg fentanylu, wlew ciągły 10 mg bupiwakainy z fentanylem 2 mcg h^-1). Rodzące oceniały doznania bólowe w skali VAS.

Stwierdzono, że proponowane 2 nowsze metody zapewniają podobną, jak w metodzie tradycyjnej, analgezję przy utrzymanej możliwości chodzenia. Czas trwania poszczególnych okresów porodu był podobny we wszystkich grupach. Dawki uzupełniające w metodzie LDI podawane były przez położne, co znacznie odciążało anestezjologa.

Autorzy są przekonani, że powszechne wprowadzenie metod analgezji porodu z możliwością chodzenia wyeliminuje całkowicie metodę tradycyjną.

Prześledzono archiwa medyczne od 1966 do 2000 r.
obejmujące 3566 baz danych i 525 publikacji; zgromadzone dane opracowano statystycznie. Śmiertelność związana z anestezją określana jest jako zgony w okresie okołooperacyjnym, do których przyczyniły się błędy anestezjologiczne. Klasyfikowane są w dwóch kategoriach: błędu ludzkiego i błędu systemowego – organizacyjnego.

Do błędów ludzkich zaliczono:

– niewłaściwą technikę (zbyt krótki cewnik wprowadzony do żyły szyjnej przemieszcza się wywołując krwiak),

– nieprawidłowe posługiwanie się sprzętem (nieprzestrzeganie obowiązującej procedury sprawdzania i przygotowania sprzętu jest przyczyną jego wadliwego działania i zgonu chorego),

– nieuwzględnianie znanych danych – wywiadu, badań laboratoryjnych, (podanie środka, o którym wiadomo, że jest alergenem dla chorego),

– nieuwzględnianie właściwych kryteriów (niesprawdzenie kryteriów zezwalających na rozintubowanie jest przyczyną zbyt wczesnego usunięcia rurki dotchawiczej i następczej niewydolności oddechowej),

– niedostateczną wiedzę (niewłaściwa interpretacja wskaźników hemodynamicznych doprowadza do obrzęku płuc).

Za błędy systemowo-organizacyjne uznano:

– przypadki związane z techniką anestezji (popunkcyjne bóle głowy po prawidłowo wykonanym znieczuleniu podpajęczynówkowym),

– wady sprzętu (złe funkcjonowanie aparatury, pomimo właściwej kontroli i przestrzegania obowiązujących procedur jest przyczyną zgonu),

– błąd systemu komunikacji (zbyt późne zawiadomienie starszego anestezjologa mimo wykorzystania właściwych kanałów łączności),

– niedobory zaopatrzenia (brak środków krwiozastępczych powoduje zgon w przypadku masywnego krwawienia),

– niedostateczny nadzór (nadzorujący anestezjolog nie jest w stanie zapobiec popełnieniu błędu ludzkiego przez szkolącego się lekarza, wskutek nadmiernego obciążenia równoczesnym nadzorem nad kilkoma osobami).

Najcięższe powikłania – zgon, trwałe kalectwo – zależą przede wszystkim od stanu chorego, a więc od ryzyka według skali ASA. Śmiertelność okołooperacyjna zależna od anestezji w ostatniej dekadzie wynosi przeciętnie 1 zgon na 13 000 znieczuleń.

Należy spojrzeć prawdzie w oczy i przyznać, że cesarz jest nagi, obalając mit o spadku śmiertelności związanej ze znieczuleniem. Badania międzynarodowe ułatwiłyby ustalenie standardów oceny zagrożeń i modelu bezpieczeństwa.

Zaburzenia czynności serca w postaci nadmiernego zwolnienia, przyspieszenia rytmu, z równoczesną niemiarowością, mogą wystąpić przed anestezją, podczas zabiegu, ale najczęściej w ciągu pierwszego tygodnia po operacji. W momencie pojawienia się nieprawidłowego rytmu występują objawy w postaci duszności, uczucia kołatania serca, zawrotów głowy, omdlenia, zaburzeń oddechowych i/lub spadku ciśnienia tętniczego. Są zazwyczaj dobrze tolerowane przez osoby młode, natomiast u chorych w podeszłym wieku mogą być przyczyną groźnych dla życia zaburzeń hemodynamicznych.

Czynnikami sprzyjającymi zaburzeniom rytmu serca są:

– patologia przedsionków serca: starzenie się – wiek> 60 lat (zwłóknienie, zapalenie),rozciągnięcie jam przedsionków (zastoinowa niewydolność serca, wada zastawkowa);

– czynniki wyzwalające: nadkomorowe pobudzenia dodatkowe, nadmierne pobudzenie układu współczulnego/przywspółczulnego, ostre rozciągnięcie ścian przedsionka;

– czynniki pogarszające: uraz chirurgiczny (odnerwienie współczulne, cewnikowanie przedsionka); wzmożone napięcie układu współczulnego (wysoka częstość akcji serca); pooperacyjna reakcja zapalna: uogólniona (CRP, IL-6), zapalenie osierdzia, mięśnia serca; przyspieszenie czynności serca wywołane przez operację lub inne czynniki: chirurgiczna zmiana konfiguracji przedsionka, zaburzenia kanałów jonowych.

W zapobieganiu i leczeniu przedsionkowych zaburzeń rytmu serca stosowane są:

– leki blokujące receptory beta adrenergiczne – esmolol, metoprolol,

– środki blokujące kanały wapniowe – diltiazem, werapamil,

– leki umiarawiające – flekainid, propafenon, amiodaron,

– kardiowersja elektryczna,

– blokada układu współczulnego – znieczulenie zewnątrzoponowe,

– środki przeciwkrzepliwe.

Wybór postępowania zależy od ciężkości zaburzeń, okresu, w jakim się pojawiają oraz stanu ogólnego chorego.

Syntetyczne koloidy znajdują szerokie zastosowanie u pacjentów chirurgicznych ze względu na swoje właściwości zwiększania i utrzymywania objętości krwi krążącej. Coraz większym zainteresowaniem cieszą się roztwory hydroksyetylowanej skrobi (HES). Współcześnie stosowane roztwory HES różnią się właściwościami farmakologicznymi w zależności od masy cząsteczkowej skrobi in vivo, która bezpośrednio determinuje czas utrzymywania się roztworu w osoczu z jednej strony oraz działania niepożądane z drugiej.

Poszukiwania i produkcja nowych roztworów HES nakierowane są na poprawę ich profilu farmakologicznego: uzyskania krótszego okresu półtrwania zarówno u pacjentów z prawidłową, jak i z upośledzoną czynnością nerek, co w efekcie ma wyeliminować kumulację preparatu w osoczu nawet po podaniu kilku kolejnych dawek preparatu. Takim nowym preparatem skrobi jest HES 130/0,4 (Voluven(r), Fresenius Kabi, Bad Homburg, Niemcy).

Przeprowadzona prawidłowo ostra normowolemiczna hemodilucja może być skuteczną metodą zmniejszającą konieczność przetaczania krwi allogenicznej podczas operacji. Jednocześnie z powodu nagłej wymiany płynów w łożysku naczyniowym stanowi doskonały model do badania efektu utrzymania objętości krwi krążącej różnych roztworów koloidów.

Prezentowane badanie porównuje farmakodynamiczne właściwości HES 130 i HES 200 po szybkim przetoczeniu pojedynczej dużej objętości (do 2 litrów) roztworu podczas wykonywania ostrej normowolemicznej hemodilucji u pacjentów poddawanych dużym operacjom brzusznym.

Prospektywnemu badaniu poddano 40 pacjentów ASA II i III. Po indukcji znieczulenia u każdego pacjenta wykonywano ostrą normowolemiczną hemodilucję, upuszczając do 2 litrów krwi z żyły obwodowej tak, aby osiągnąć stężenie Hb około 8 g dl^-1. Jednocześnie krew zastępowano taką samą objętością roztworu HES 130 lub HES 200. W trakcie badania u każdego pacjenta oznaczano parametry hemodynamiczne: czynność serca, średnie ciśnienie tętnicze krwi, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej i ciśnienie w prawym przedsionku, pojemność minutową serca oraz frakcję wyrzutową prawej komory. Przy użyciu standardowych wzorów obliczano: CI, SVI, SVR, LVSWI, DO2.

W okresie okołooperacyjnym przetaczano pacjentom płyny zgodnie z rutynowymi standardami (8 ml kg^-1 h^-1 w okresie śródoperacyjnym i 2 ml kg^-1 h^-1 w okresie pooperacyjnym). W razie konieczności zastosowania roztworów zwiększających objętość krwi krążącej przetaczano koloidy inne niż badane preparaty skrobi. Krew uzupełniano wówczas, gdy stężenie Hb wynosiło <7 g dl^-1 w okresie śródoperacyjnym i 8 g dl^-1 w okresie pooperacyjnym.

W prezentowanym badaniu wymiana około 40% objętości krwi krążącej spowodowała w obu grupach pacjentów podobne zmiany hemodynamiczne. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym CI wzrósł znacząco, natomiast SVR obniżył się w porównaniu z wartościami wyjściowymi w obu grupach. CI pozostawał niezmieniony w okresie śródoperacyjnym. DO2 wzrósł, a następnie powrócił do stanu wyjściowego. Poza tym nie stwierdzono żadnych różnic w pomiarach hemodynamicznych pomiędzy obu grupami pacjentów. Zapotrzebowanie na krystaloidy i koloidy było podobne w obu grupach. Całkowita utrata krwi oraz ilość przetoczonych jednostek krwi allogennej były także porównywalne w obu grupach.

Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że preparat skrobi HES 130 ma tak samo korzystne jak HES 200 natychmiastowe działanie utrzymujące objętość krwi krążącej w bezpośrednim okresie po podaniu (do 5 godzin).

Natychmiastowy efekt działania koloidu zależy przede wszystkim od liczby cząsteczek czynnych osmotycznie, co odzwierciedla wartość ciśnienia preparatu koloidoosmotycznego. Liczba tych cząsteczek zależy od średniej masy cząsteczkowej skrobi in vitro i od stężenia preparatu. W podobnym stężeniu HES 130 zawiera więcej cząsteczek osmotycznie czynnych oraz mniejszą liczbę cząsteczek o dużej masie w porównaniu z HES 200. Powoduje to wolniejszą eliminację nerkową preparatu. Jednocześnie HES 200 charakteryzuje się szybszą fazą dystrybucji. W związku z tym, natychmiastowy efekt zwiększenia objętości krwi krążącej po obu preparatach jest podobny, natomiast różnice w zapotrzebowaniu płynowym zaczynają pojawiać się dopiero 5 godzin po przetoczeniu badanych preparatów skrobi. Mniejsza masa cząsteczkowa HES 130 nie kompensuje większego stężenia w osoczu HES 200 czy 450, które posiadają znacząco dłuższe czasy półtrwania.

W badaniu stwierdzono dobre natychmiastowe i średnie odległe efekty utrzymania objętości osocza za pomocą preparatu HES 130 w porównaniu z HES 200. Jest to dobry preparat zwiększający objętość krwi krążącej podczas ostrej normowolemicznej hemodilucji u pacjentów poddawanych rozległym operacjom brzusznym.

Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Helsinki University Hospital, Finlandia.

British Journal of Anaesthesia, 2003, t. 91, nr 3 (wrzesień), s. 357.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (non-steroidal
anti-inflammatory drugs – NSAIDs) oraz acetaminofen (paracetamol), są to leki o udokumentowanym skutecznym działaniu przeciwbólowym wykorzystywanym w leczeniu bólu pooperacyjnego.

Mechanizm działania NSAIDs polega na hamowaniu cyklooksygenazy (COX), kluczowego enzymu metabolizmu prostaglandyn. Zahamowanie COX-1 jest odpowiedzialne za właściwości antyagregacyjne tych leków, natomiast ich działanie przeciwbólowe wynika z hamowania COX-2. Z kolei właściwości analgetyczne acetaminofenu wynikają prawdopodobnie z ośrodkowego hamowania COX-3. Dodatkowo acetaminofen działa również obwodowo hamując COX?1, a tym samym posiadając słabe właściwości antyagregacyjne. Łączne stosowanie NSAIDs i acetaminofenu może nasilać ich działania niepożądane wynikające z blokowania COX.

Randomizowanemu badaniu, opartemu na podwójnej ślepej próbie z grupą placebo, poddano 10 zdrowych ochotników płci męskiej w wieku 21-30 lat. Otrzymywali w 30-minutowym wlewie: diklofenak 1,1 mg kg^-1; diklofenak 1,1 mg kg^-1 i propacetamol 30 mg kg^-1 lub placebo. Próbki krwi na badanie czynności płytek pobierano w 5. i 90. minucie oraz w 22?24 godziny po podaniu leków i wykonywano agregometrię fotometryczną, analizę czynności płytek (PFA-100TM) oraz ocenę uwalniania tromboksanu B2.

Przed podaniem leków czynność płytek krwi była prawidłowa u wszystkich poddanych badaniu ochotników. W 5 minut po zakończeniu podawania zarówno samego diklofenaku jak i diklofenaku z propacetamolem stwierdzono natychmiastowe całkowite zahamowanie czynności płytek. Nie stwierdzono różnic w stopniu zahamowania czynności płytek pomiędzy tymi dwoma grupami, a tym samym nie stwierdzono nasilenia działania diklofenaku przez propacetamol. Natomiast w 90 minut po zakończeniu podawania leków czynność płytek w grupie diklofenaku zaczynała powracać do normy, a w grupie diklofenaku i propacetamolu utrzymywała się nadal ich osłabiona czynność agregacyjna. W 22-24 godziny po zakończeniu wlewów czynność płytek w obu grupach powróciła całkowicie do normy.

Autorzy wykazali nasilenie wywołanego diklofenakiem hamowania czynności płytek przez propacetamol. Następstwa takiego działania można rozpatrywać pod kątem zarówno potencjalnych zalet jak i niebezpieczeństw. Znane jest korzystne działanie NSAIDs w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej, a z drugiej strony ryzyko wystąpienia krwawień w okresie okołooperacyjnym. Addycyjne działanie propacetamolu należy brać pod uwagę, rozważając ryzyko krwawienia lub powikłań zakrzepowych w okresie okołooperacyjnym.

Adenoidektomia jest często wykonywana u dzieci
w trybie jednego dnia. Nasilenie bólu po operacji, występującego u ok. 80% dzieci, ściśle koreluje z zapotrzebowaniem na opioidy w okresie pobytu dziecka w szpitalu. Ważne więc wydaje się być skuteczne leczenie bólu w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym. Zarówno niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAIDs) jak i acetaminofen zmniejszają zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym u dorosłych i dzieci. Zmniejszone zapotrzebowanie na opioidy m.in. zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i skraca okres budzenia się pacjenta. Sa to szczególnie istotne elementy chirurgii jednego dnia. Jednoczesne stosowanie NSAIDs i acetaminofenu, leków o różnym mechanizmie działania, mogłoby poprawić skuteczność leczenia bólu po operacji. Jest to szeroko praktykowane.

W codziennej pracy klinicznej, jednakże poddawane bywa w wątpliwość addycyjne działanie tych leków.

Celem randomizowanego, opartego na podwójnej ślepej próbie, badania z grupą placebo, była ocena skuteczności przeciwbólowej acetaminofenu i diklofenaku podawanych doodbytniczo, pojedynczo lub lącznie, podczas indukcji znieczulenia ogólnego dzieciom poddawanym operacji adenoidektomii w ramach chirurgii jednego dnia.

Badaniu poddano 160 dzieci w wieku 1-6 lat z ryzykiem okołooperacyjnym ASA I. Dzieci nie premedykowano. Po wkłuciu do żyły i indukcji wziewnej (sewofluran, podtlenek azotu i tlen) podawano miwakurium 0,2 mg kg^-1 dla ułatwienia intubacji dotchawiczej oraz 10 mcg kg^-1 alfentanylu. Znieczulenie kontynuowano wziewnie. Podczas operacji nie poda- wano więcej opioidów. Bezpośrednio po intubacji dotchawiczej dzieciom podawano doodbytniczo: 15 mg kg?¹ ibuprofenu; 40 mg kg^-1 acetaminofenu; oba te leki jednocześnie lub placebo. Po zakończeniu operacji pacjenci przebywali w sali wybudzeń, gdzie oceniano ból w skali Objective Pain Scale wg Hannallaha i wsp. (0-2 pkt za płacz, ruchy, pobudzenie i odpowiedź słowną). Jeśli punktacja wynosiła 3 i więcej, to dzieci otrzymywały meperydynę w dawce 5 mg przy masie ciała <20 kg i 10 mg przy masie ciała> 20 kg. Odnotowywano czas podania pierwszej dawki leku oraz dawkę całkowitą. W sali wybudzeń dzieci przebywały co najmniej 90 minut. W domu podczas pierwszej doby pooperacyjnej otrzymywały ibuprofen 10 mg kg?¹ doustnie lub doodbytniczo (maksymalnie 3 dawki).

Ostatecznej analizie poddano 159 pacjentów. Wszystkie 4 grupy były porównywalne pod względem charakterystyki pacjenta, czasu trwania znieczulenia i rodzaju operacji (dodatkowo myringotomia, zastosowanie elektrokoagulacji). Całkowite zapotrzebowanie na meperydynę było znacząco mniejsze w grupach, które otrzymały acetaminofen i/lub ibuprofen, co wskazywałoby na ich działanie wspomagające właściwości przeciwbólowe opioidów w 19-28%. Liczba dzieci wymagających więcej, niż dwie dawki meperydyny, była znacząco większa w grupie placebo niż w pozostałych grupach. Stopień sedacji był znacząco wyższy w grupach dzieci otrzymujących acetaminofen. Dzieci otrzymujące ibuprofen mogły być znacznie wcześniej wypisane do domu niż dzieci z innych grup. W domu podczas pierwszych 24 godzin po operacji dzieci z grupy otrzymującej ibuprofen i acetaminofen znacznie rzadziej (49%) wymagały podaży ibuprofenu w porównaniu z dziećmi z innych grup (74-77%).

Autorzy stwierdzają, że profilaktyczne zastosowanie acetaminofenu razem z ibuprofenem nie wpływa na zapotrzebowanie na inne leki przeciwbólowe w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, natomiast zmniejsza zapotrzebowanie na analgetyki w domu. Niespodziewane różnice w stopniu sedacji u dzieci (znacząco wyższe w grupach otrzymujących acetaminofen) autorzy tłumaczą jego działaniem ośrodkowym, nasilającym sedacyjne działanie meperydyny.

Sewofluran i desfluran to wziewne środki anestetyczne, których właściwości farmakokinetyczne pozwalają na szybką eliminację leku z ustroju i szybkie budzenie się pacjentów po znieczuleniu. Budzenie się po desfluranie jest szybsze niż po sewofluranie ze względu na różnice w rozpuszczalności obu gazów. Może to stanowić dużą zaletę leku w przypadku długo trwającego znieczulenia u pacjentów w wieku podeszłym.

W przedstawianym badaniu porównano czas budzenia się pacjentów w wieku ? 65 lat poddanych różnego rodzaju operacjom, które wymagały znieczulenia ogólnego trwającego dwie lub więcej godzin.

Randomizowanemu badaniu poddano 50 pacjentów z ryzykiem okołooperacyjnym ASA I, II lub III w wieku 65 lat i więcej, poddanych różnorodnym operacjom planowym, których czas trwania przewidywano na dwie lub więcej godzin. Po indukcji znieczulenie ogólne podtrzymywano desfluranem 2-6 vol% z podtlenkiem azotu (60%) i tlenem lub sewofluranem 0,6-1,75 vol% z podtlenkiem azotu i tlenem. W razie konieczności pacjenci dodatkowo otrzymywali frakcjonowane dawki fentanylu, wekuronium oraz katecholaminy i beta-blokery. W badaniu oceniano całkowity czas znieczulenia, calkowity czas operacji, czas ekstubacji, czas do otwarcia oczu (wczesne budzenie), czas do wykonywania prostych poleceń, czas do uzyskania pełnej orientacji, czas do wywiezienia pacjenta z sali operacyjnej, występowanie wymiotów, stosowanie leków przeciwwymiotnych oraz czas wypisu z sali wybudzeń.

Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy obydwiema grupami pacjentów w czasie trwania operacji i znieczulenia oraz w czasie wypisu pacjentów z sali wybudzeń. Natomiast czas do ekstubacji, czas do otwarcia oczu (wczesne budzenie), czas do wykonywania prostych poleceń oraz do uzyskania pełnej orientacji był znacząco krótszy w grupie desfluranu niż sewofluranu.

Nie stwierdzono różnic w nasileniu bólu (skala VAS) i nudności oraz w kojarzeniu (test DSST – Digit-Symbol Substitution Test) w obu grupach pacjentów. Zużycie śród- i pooperacyjne leków analgetycznych było podobne w obu grupach. Wyniki testu DSST w obu grupach były gorsze w bezpośrednim okresie budzenia w porównaniu z badaniem przedoperacyjnym, a następnie stopniowo poprawiały się.

Autorzy stwierdzają, że po różnorodnych operacjach u pacjentów w podeszłym wieku wczesne budzenie się jest znacząco szybsze po desfluranie niż po sewofluranie. Ocena późnych objawów budzenia się jest ograniczona brakiem odpowiednio czułych testów.

W ostatnich dwóch dekadach coraz częściej podnosi się problem odpowiedniego leczenia bólu u noworodków. Nakłucie żyły lub stopy to przykłady bolesnych procedur będących przyczyną stresu w tej grupie wiekowej. Konieczne jest więc zastosowanie odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w takich sytuacjach.

Znieczulenie powierzchniowe przed nakłuciem żyły u dzieci za pomocą kremu EMLA wprowadzono w roku 1980. Krem EMLA zawiera 2,5% lidokainę oraz 2,5% prylokainę. Nie znosi on bólu podczas nakłucia pięty. Poza tym ze względu na przypadki methemoglobinemii u małych dzieci jest on przeciwwskazany u niemowląt poniżej 3 miesiąca życia. Żel z tetrakainą (Ametop) charakteryzuje się szybszym początkiem działania i dłuższym działaniem przeciwbólowym niż krem EMLA, jednocześnie nie zawierając prylokainy nie powoduje ryzyka wystąpienia methemoglobinemii.

Skuteczne działanie przeciwbólowe żelu z tetrakainą podczas nakłucia żyły zostało udokumentowane w ostatnio prowadzonych badaniach. Nie stwierdzono natomiast takiego działania podczas nakłucia pięty. Zarówno krem EMLA jak i żel Ametop SA są proste w przygotowaniu i zastosowaniu. Mają jednakże również swoje wady: należy nałożyć je w odpowiednim czasie przed spodziewaną procedurą; na krem lub żel należy nakleić plaster, który może stać się przyczyną uszkodzenia delikatnej skóry noworodka, szczególnie przedwcześnie urodzonego; poza tym trudno jest przewidzieć dawkę leku wchłoniętego przez skórę.

Autorzy pracy przedstawili nowy plaster zawierający ściśle określoną dawkę aktywnej tetrakainy i opisali jego przydatność u noworodków. Plaster zbudowany jest z hydroksypropylocelulozy w postaci krążka średnicy 0,283 cm² zawierającego tetrakainę w dawce 1 mg cm^-2.

Badaniu poddano 32 noworodków, urodzonych przedwcześnie i o czasie (średni wiek ciążowy wynosił 36 tygodni; zakres 32-42 tygodnie ciąży) w wieku 3-18 (średnio 6) dni. Badanie było randomizowane, z grupą kontrolną – placebo, oparte na podwójnej ślepej próbie.

Wszystkim dzieciom wykonywano nakłucie żyły w celu pobrania próbki krwi na badanie stężenia bilirubiny. Na wierzch dłoni, po uprzedniej dezynfekcji skóry, naklejano plaster z tetrakainą lub placebo i pozostawiano na 30 minut. Następnie wykonywano zabieg. Ból na ukłucie igłą oceniano za pomocą noworodkowej skali obrazkowej (neonatal facial coding score – NFCS) oraz na podstawie obecności płaczu.

Nie stwierdzono różnic w charakterystyce pacjentów w obu grupach. Średnia kumulacyjna punktacja w skali NFCS 5 sekund przed ukłuciem igłą była taka sama w obu grupach, natomiast 5 sekund po ukłuciu punktacja wyniosła 0 w grupie z tetrakainą oraz 12,5 w grupie placebo. U 14 z 15 noworodków w grupie tetrakainy (93%) nie stwierdzono wystąpienia lub zaobserwowano tylko niewielkie objawy bólu w odpowiedzi na zabieg nakłucia żyły. Natomiast w grupie placebo tylko u 6 z 17 (35%) nie stwierdzono objawów bólu.

Opisany plaster z tetrakainą posiada doskonałe właściwości przylepne i pozostaje nadal prawidłowo umocowany aż do 2 godzin od założenia, nie powodując żadnego urazu w miejscu przyklejenia. Nie obserwowano żadnych lokalnych reakcji skórnych w obu grupach pacjentów. Wykazano znakomite działanie przeciwbólowe plastra z tetrakainą, zarówno u dzieci urodzonych przedwcześnie, jak i o czasie. Bardzo ważną zaletą plastra jest znana dawka leku wchłaniana w ściśle określonym miejscu i czasie, co trudne jest do uzyskania za pomocą stosowanych dotąd konwencjonalnych żeli i kremów. Dodatkową zaletą przedstawianego plastra jest sposób mocowania za pomocą przylepca, który nie powoduje uszkodzenia otaczającej skóry.

Dobrze poznane jest przeciwbólowe działanie podpajęczynówkowo podawanych opioidów. Równie dobrze znane jest ryzyko wystąpienia depresji oddechowej po opioidach. Tramadol, ośrodkowo działający analgetyk, charakteryzuje się minimalnym działaniem depresyjnym na układ oddechowy. Poza tym hamuje on również wchłanianie zwrotne serotoniny i noradrenaliny w rdzeniu kręgowym i nie wykazuje działania neurotoksycznego. Jego skuteczność przeciwbólowa po podaniu zewnątrzoponowym po dużych operacjach w obrębie jamy brzusznej i po cięciu cesarskim opisywano już wcześniej. Nie badano dotychczas jego skuteczności po podaniu podpajęczynówkowym.

Autorzy przedstawili randomizowane badanie oparte na podwójnej ślepej próbie z grupą placebo, którego celem było określenie skuteczności przeciwbólowego działania podanego podpajęczynówkowo tramadolu po operacji przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP).

Badaniu poddano 64 pacjentów z ryzykiem operacyjnym ASA I-III. Wszystkim pacjentom wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe na poziomie L3-4 lub L4-5 w pozycji siedzącej stosując igłę 25-G typu pencil-point. Wszyscy pacjenci otrzymali 15 mg 0,5% bupiwakainy. Chorym w grupie T podano 25 mg (0,5 ml) tramadolu, a w grupie S – 0,5 ml roztworu soli fizjologicznej. Śródoperacyjnie, w razie konieczności, podawano pacjentom 25-50 mcg fentanylu iv, 5 mg efedryny iv i/lub 0,3 mg atropiny iv.

Po operacji natężenie bólu oceniano w skali wizualno-analogowej VAS od 0 do 10. Stopień sedacji oceniano za pomocą 3-stopniowej skali. Ocenę przeprowadzano co godzinę przez pierwszych 8 godzin po operacji, a następnie co 4 godziny do końca pierwszej doby pooperacyjnej. Bez względu na punktację VAS każdego pacjenta pytano w tym czasie o potrzebę otrzymania leku przeciwbólowego. Pacjenci mogli otrzymać lek w każdym momencie badania. Do leczenia bólu w pierwszej dobie pooperacyjnej stosowano tylko morfinę – 2-3 mg dożylnie w sali wybudzeń lub 5 mg domięśniowo co 3 godziny w oddziale. W razie koniecznosci pacjenci otrzymywali domięśniowo 10 mg metoklopramidu i/lub 25 mg difenhydraminy. Podczas badania notowano ilość podanej morfiny po operacji, czas podania pierwszej dawki, czas pobytu w szpitalu, wystąpienie działań niepożądanych m.in. nudności, wymiotów, świądu, niewydolności oddechowej, popunkcyjnych bólów głowy.

Obie grupy pacjentów były porównywalne w swojej charakterystyce poza masą ciała. Żaden z badanych pacjentów nie wymagał podania fentanylu, atropiny lub dodatkowego znieczulenia podczas operacji. Nie stwierdzono różnic w zapotrzebowaniu na morfinę w okresie pooperacyjnym między obydwoma grupami pacjentów. Różnic tych nie stwierdzono również po uwzględnieniu masy ciała pacjentów w obu grupach. Stopień sedacji był porównywalny w obu badanych grupach. Wprawdzie obserwowano trend wzrastania punktacji VAS w grupie S, jednakże stwierdzane różnice nie były statystycznie znamienne. Czas podania pierwszej dawki morfiny, czas pobytu w szpitalu były podobne w obu grupach. Działania niepożądane występowały rzadko i z częstością porównywalną w obu grupach.

Autorzy stwierdzają, ze tramadol w dawce 25 mg podany podpajęczynówkowo nie zmniejsza zapotrzebowania na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym po operacji TURP. Wprawdzie obserwowano wyższą w skali VAS ocenę bólu przez pacjentów, którzy otrzymali sól fizjologiczną, jednakże były to różnice nieznamienne statystycznie. Być może dawka tramadolu była zbyt mała, niemniej oparta na farmakodynamicznych badaniach porównawczych innych opioidów. Być może pewną rolę odgrywa fakt małego powinowactwa tramadolu do receptorów ?, które są miejscem działania opioidów podawanych podpajęczynówkowo. Ostatecznie jednoznacznie wykazano, ze tramadol podany podpajęczynówkowo w dawce 25 mg nie różni się w swoim działaniu od soli fizjologicznej i nie zmniejsza zapotrzebowania na leki przeciwbólowe po operacji TURP.