Rozwój badań diagnostycznych w medycynie, takich jak techniki obrazowania, endoskopia czy też ogromny postęp w immunologii, nie wpłynęły w istotny sposób na znaczenie klasycznej patomorfologii. Badanie mikroskopowe stanowi nadal podstawę diagnostyki w onkologii, a informacje uzyskane w ten sposób mają istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji leczniczych i wniosków prognostycznych. Sytuacja taka wynika z kilku przesłanek, które należy sobie uświadomić:

– język jakim się posługujemy w onkologii (terminologia nowotworów) wynika z nazw, jakie ustala się na podstawie oceny morfologicznej, mikroskopowej,

– najdokładniejszym określeniem stopnia zaawansowania nowotworu w systemie TNM jest określenie stopnia pTNM, a więc uwzględnienie wyników badań patomorfologicznych,

– w ocenie wyników leczenia istotną wartość ma badanie mikroskopowe (określenie efektów chemio- lub radioterapii w obrazie mikroskopowym) lub badanie pośmiertne.

Nagromadzenie informacji o znaczeniu diagnostycznym w zakresie patomorfologii (cyto- i histopatologii), tzw. kryteriów diagnostycznych pozwala nadal nie tylko na rozpoznanie nowotworu, ale także na określenie jego biologii.

Podstawowym wymogiem oceny mikroskopowej jest odpowiedź na pytanie:

– czy oceniana zmiana jest nowotworem,

– określenie typu histologicznego nowotworu,

– określenie stopnia złośliwości histologicznej guza (grading – G).

Ocena patomorfologiczna, tak makroskopowa jak i mikroskopowa, zależy od rodzaju materiału uzyskanego do badania. Tradycyjnie materiał ten stanowiły wycinki chirurgiczne lub też guzy usunięte w czasie zabiegu operacyjnego. Ponadto materiał do oceny mikroskopowej mogły stanowić wymazy z powierzchni błon śluzowych. Ostatnie dwie, trzy dekady przyniosły znaczny postęp w zakresie możliwości uzyskiwania odpowiedniego materiału do badania patomorfologicznego. Postęp ten związany był z rozwojem endoskopii (wprowadzenie fiberoskopii) oraz wprowadzeniem cytologii aspiracyjnej. Wprowadzenie fiberoskopii zrewolucjonizowało diagnostykę, przede wszystkim przewodu pokarmowego. Zaistniała możliwość uzyskania pod kontrolą wzroku właściwego materiału (wycinki, wymazy) we wczesnych stadiach rozwoju nowotworu. Podobnie jak uprzednio w odniesieniu do zmian przednowotworowych i nowotworów szyjki macicy, poznano morfologiczne wykładniki stanów przedrakowych i wczesnych stadiów nowotworów przewodu pokarmowego. Wprowadzenie fiberoskopii praktycznie wyeliminowało czasochłonne badania cytologiczne popłuczyn żołądka, przełyku i jelita. Z drugiej strony w pulmonologii wprowadzenie bronchofiberoskopii przyczyniło się do rozwoju cytologii pod postacią oceny rozmazów oskrzelowych. Badania wymazów uzyskiwanych pod kontrolą wzroku zastąpiły w ten sposób żmudną ocenę rozmazów wykonywanych z plwociny lub popłuczyn oskrzelowych.

Wprowadzenie cytologii aspiracyjnej – jako metody praktycznie atraumatycznej – zrewolucjonizowało diagnostykę przedoperacyjną nowotworów. Uzyskanie materiału do oceny mikroskopowej – praktycznie z każdego narządu i ustalenie rozpoznania mikroskopowego stwarza możliwość właściwego planowania zabiegu operacyjnego, skrócenia czasu operacji jak też zaniechania operacji, których celem było tylko uzyskanie materiału do weryfikacji mikroskopowej guza.

Cytologia kliniczna, cytodiagnostyka, jest jedną z gałęzi patomorfologii. Dzięki połączeniu z endoskopią i rozwojem nowych technik wizualizacji (szczególnie ultrasonografii i tomografii komputerowej) metoda ta stała się ważnym działem diagnostyki onkologicznej, zastępując w wielu przypadkach badanie histopatologiczne. W świadomości lekarskiej cytologia kliniczna jest często nadal uważana za metodę wykrywczą, a nie diagnostyczną. W takich przypadkach każdorazowo rozpoznanie cytologiczne musiałoby być potwierdzane badaniem histologicznym dla ustalenia jednoznacznego rozpoznania przed podjęciem właściwego leczenia. Należy jednak podkreślić, że rozwój cytologii klinicznej w ostatnich dziesięcioleciach polegał nie tylko na wprowadzaniu i udoskonalaniu nowych metod uzyskiwania materiału do oceny mikroskopowej, ale również na opracowaniu kryteriów diagnostycznych, a ściślej cytodiagnostycznych. Kryteria te pozwalają na właściwe rozpoznanie nowotworu, szczególnie nowotworu złośliwego, jak też często na określenie typu histologicznego guza lub jego histogenezy. Poznanie tych kryteriów było możliwe dzięki badaniom korelacji cytohistologicznych (1). Opracowane kryteria umożliwiają rozpoznanie nowotworu oraz wskazują na ograniczenia tej metody diagnostycznej. Zasadniczą rolą cytologii klinicznej, poza skriningiem, jest rozpoznanie nowotworu, szczególnie złośliwego, jak też wskazanie dalszych kroków w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym. Znajomość współczesnych kryteriów cytodiagnostycznych pozwala na wyeliminowanie rozpoznań błędnie dodatnich. W diagnostyce większości najczęściej występujących nowotworów, jak rak piersi lub płuca, ustalenie rozpoznania cytologicznego nowotworu złośliwego pozwala na zrezygnowanie z badania śródoperacyjnego i skrócenie czasu zabiegu operacyjnego (mastektomii lub pulmonektomii). Ustalone drogą oceny rozmazów rozpoznanie może stanowić również podstawę podjęcia radio- lub chemioterapii. Należy jednak pamiętać, że wiarygodność rozpoznania cytologicznego, podobnie jak histologicznego, zależy od oceny dokonanej przez właściwie wyszkolonego, kompetentnego patomorfologa. Patomorfologia, będąca nadal najbardziej specyficzną metodą diagnostyki nowotworów, jest obciążona pewnym subiektywizmem oceny. Na szczególne podkreślenie zasługuje rola cytologii złuszczeniowej w skriningu zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy. Prawidłowo prowadzony skrining doprowadził do znacznego spadku zachorowalności i umieralności na ten nowotwór (o około 80%). Jedną z przyczyn częściowego niepowodzenia skriningu był sposób wyrażania rozpoznań cytologicznych wg klasyfikacji Papanicolaou. Zaproponowany w 1988 roku i zmodyfikowany w 1991 r. System Bethesda (2) pozwala nie tylko na przekazywanie dokładniejszych informacji dotyczących nieprawidłowości stwierdzanych w preparacie cytologicznym komórek, ale zawiera również informację o adekwatności ocenianego rozmazu.

Podstawą diagnostyki patomorfologicznej nowotworów jest badanie preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną. Ocena takich preparatów nie pozwala jednak w niektórych przypadkach na określenie typu histologicznego guza (histogenezy). Ustalenie histogenezy guza pozwala na określenie jego niektórych cech biologicznych np. sposobu szerzenia się nowotworu (drogi przerzutów), czy też potencjalnej wrażliwości na planowane leczenie (radio- lub chemioterapia). Dla ustalenia szczegółowego rozpoznania stosowano w patomorfologii szereg technik oraz metod specjalnych, takich jak histochemia, mikroskopia elektronowa, immunopatologia oraz techniki biologii molekularnej i genetyki.

Mikroskopia elektronowa przyczyniła się do poznania szczegółowej budowy komórki, a w patomorfologii pozwoliła na wyjaśnienie histogenezy wielu nowotworów. Dotyczyło to głównie nowotworów wrzecionowatokomórkowych tkanek miękkich lub układu nerwowego, nowotworów układu dokrewnego, jak też niektórych guzów anaplastycznych drobnokomórkowych. Czasochłonność i kosztowność badań ultrastrukturalnych spowodowały, że są one obecnie stosowane rzadziej w rutynowej pracy patomorfologa.

Z wprowadzeniem immunopatologii wiązano nadzieje nie tylko na łatwe, szybkie i w pełni wiarygodne określenie histogenezy guza, ale również na znalezienie przeciwciała lub panelu przeciwciał, który pozwoliłby na różnicowanie nowotworów łagodnych i złośliwych. O ile to ostatnie oczekiwanie nie zostało spełnione, to wprowadzenie metod immunopatologii do rutynowej pracy patomorfologa w istotny sposób przyczyniło się do szybkiego i taniego określania histogenezy nowotworu, a często dodatkowo – do oceny jego właściwości biologicznych (czynniki prognostyczne). Wprowadzenie technik immunologicznych przyczyniło się także do znacznego postępu w diagnostyce i klasyfikacji niektórych nowotworów. Dotyczy to w pierwszej kolejności nowotworów układu limfatycznego. We współczesnej diagnostyce tych nowotworów muszą być uwzględnione wyniki badań immunopatologicznych z zastosowaniem przeciwciał. Badania te pozwalają na określenie typu komórki nowotworowej i stopnia jej zróżnicowania. Immunopatologia jest również niezbędna w szczegółowej diagnostyce nowotworów tkanek miękkich i różnicowaniu nowotworów anaplastycznych drobnokomórkowych.

Na szczególne podkreślenie zasługuje połączenie metod immunopatologii z cytomerią przepływową. Ta ostatnia metoda, od lat stosowana w badaniach biologii komórek, dzięki możliwości znakowania komórek z wykorzystaniem przeciwciał, stała się niezbędną metodą w hematologii i diagnostyce nowotworów układu chłonnego.