Mimo postępów w radioterapii i leczeniu systemowym, chirurgia spełnia nadal wiodącą rolę w leczeniu nowotworów. Wiele danych wskazuje, że rola tej specjalności będzie się umacniać (1, 2, 4, 6). Równocześnie coraz częściej pojawiają się prace mówiące, że technika chirurgiczna i doświadczenie chirurga mogą stanowić samodzielny czynnik rokowniczy w leczeniu wielu nowotworów (4). Podnoszenie jakości leczenia chirurgicznego w onkologii może być nowym i dotychczas niedostatecznie docenianym kierunkiem postępu. Być może zwiększone nakłady finansowe na szkolenie chirurgów-onkologów, ich dalsza specjalizacja, podnoszenie i kontrola jakości leczenia chirurgicznego, wdrożenie nowych technik i aparatury chirurgicznej, okażą się ostatecznie bardziej „opłacalne” od ogromnych nakładów finansowych w dziedzinie chemioterapii czy radioterapii nowotworów.

Postęp w chirurgii nowotworów będzie obejmował trzy podstawowe kierunki:

1. Rozpoznawanie nowotworów: dokładniejsza ocena zaawansowania nowotworu, precyzyjne ustalenie rodzaju nowotworu, telemedycyna, wizualizacja trójwymiarowa (3D).

2. Pomoc w planowaniu i przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego: cyfrowy zapis historii choroby, an improved pair of eye, telemedycyna, wizualizacja 3D, wybiórczo sterowana chirurgia, kwestionariusze kontroli jakości leczenia chirurgicznego, wizja nowej sali operacyjnej.

3. Działania mające na celu zaoszczędzenie tkanek i narządów z odtworzeniem ubytków anatomicznych i czynnościowych, zabiegi rekonstrukcyjne i naprawcze w onkologii.

W wielu ośrodkach onkologicznych na świecie już teraz istnieją warunki techniczne, aby każdy chory onkologiczny posiadał historię choroby zakodowaną i zapisaną w pamięci komputerowej (5, 7). Zarówno wyniki badań dodatkowych, jak i pełne badanie przedmiotowe i podmiotowe są zdefiniowane precyzyjnie, cyfrowo. Tak zapisane dane dają możliwość ich dalszego przetwarzania i przekazywania. Na życzenie lekarza komputer może zaproponować rozpoznanie, zaplanować taktykę leczenia, ustalić zakres zabiegu operacyjnego, indywidualnie ocenić jego ryzyko, podać statystyczne możliwości powikłań, zaproponować sekwencje poszczególnych metod leczenia onkologicznego, wyświetlić propozycje włączenia chorego do badań klinicznych, wyliczyć koszty leczenia, zaproponować konsultantów z innych ośrodków onkologicznych itp. Tworzenie systemów planowania diagnostyki różnicowej i leczenia z udziałem komputera nie ma na celu zastąpienia lekarza w każdej z przedstawionych powyżej kwestii, ale stanowi ogromną pomoc w podejmowaniu decyzji z uwzględnieniem indywidualnych cech chorego. Żaden system nie zakłada oczywiście możliwości zastąpienia lekarza przez komputer w podejmowaniu indywidualnych decyzji diagnostycznych czy terapeutycznych.

Zakres zabiegu operacyjnego w onkologii uzależniony jest między innymi od dokładnej oceny zaawansowania nowotworu oraz precyzyjnej oceny histopatologicznej. Obecnie stosowane badania obrazowe przedstawiają zasięg nowotworu (jego wielkość i zakres nacieku otaczających tkanek) w formie obrazu jednopłaszczyznowego (zwykle jest to zdjęcie radiologiczne lub zapis na papierze). Możliwości tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego pozwalają na analizę poszczególnych struktur co najmniej w trzech płaszczyznach. Klinicysta otrzymuje jednak wyniki tych badań w postaci niezależnych obrazów dwuwymiarowych. Przed zabiegiem operacyjnym chirurg zawsze próbuje „wyobrazić” sobie, jak przestrzennie wygląda nowotwór. Na podstawie dostępnych obrazów jednopłaszczyznowych wnioskuje: czy nowotwór nacieka narządy sąsiednie, jakie ważne elementy anatomiczne znajdują się w jego sąsiedztwie i jaką drogą najlepiej do zmiany dotrzeć? Przyszłość wizualizacji w diagnostyce obrazowej, to przedstawienie rozległości nowotworu w formie przestrzennej na ekranie komputerowym, co pozwoli chirurgowi dowolnie zmieniać, powiększać i modelować cyfrowo zapisany obraz (5, 7). Ta forma wizualizacji pozwala na uwidocznienie poszczególnych warstw tkanek, mięśni, naczyń i nerwów, uwzględnieniem indywidualnych odmian anatomicznych. Nowoczesny zapis cyfrowy pozwala nie tylko na rozróżnienie co jest tkanką zdrową, a co nowotworową, ale również identyfikuje poszczególne rodzaje otaczających tkanek. Zasięg nowotworu przedstawiony w systemie 3D pozwoli na wcześniejsze przedyskutowanie rodzaju zabiegu, ułatwi zaplanowanie i przygotowanie odpowiedniego instrumentarium, ograniczy liczbę śródoperacyjnych „zaskoczeń” i zbędnych „improwizacji” i tym samym stworzy warunki, aby decyzja chirurga była bardziej obiektywna, a zabieg bardziej precyzyjny.

W nowym systemie trójwymiarowej symulacji przedstawienia zasięgu nowotworu zakłada się, że przestrzenny obraz na wysokorozdzielczym monitorze cały czas będzie towarzyszyć chirurgowi podczas zabiegu operacyjnego (podobnie jak dziś zdjęcia radiologiczne zawieszone na ekranie negatoskopu). Ponieważ chirurg ma podczas zabiegu operacyjnego ręce zajęte, sterowanie komputerem może odbywać się za pomocą głosu. Pod pojęciem terminów angielskich: an improved pair of surgical eye („ulepszone, dodatkowe oczy”), czy seeing eye („śledzące oko”) rozumiemy nowe techniki obrazowania, bazujące na miniwideokamerze. Stwarza ona możliwości powiększenia zarejestrowanego cyfrowo obrazu i uwidocznia miejsca zupełnie dotychczas niedostępne dla chirurga, bez konieczności poszerzania pola operacyjnego (5). Są to nowe techniki skopowe, w których stosuje się włókna światłowodowe o średnicy poniżej 1,0 mm. Pozwalają one na przesyłanie obrazów cyfrowych o pojemności od 6 000 do 10 000 pikseli. Przez otwór o średnicy igły służącej do iniekcji domięśniowych możemy wprowadzić giętki i cienki endoskop, przez który można obserwować dotychczas niedostępne obszary ciała ludzkiego. Nowe techniki skopowe oferują również trójwymiarowe, przestrzenne obrazy.

Termin less is better (to jest „mniej to lepiej”) w odniesieniu do chirurgii onkologicznej oznacza, że należy realizować cele leczenia chirurgicznego poprzez minimalizowanie zakresu wycięcia tkanek. Należy starać się oszczędzać jak najwięcej zdrowych tkanek, operować precyzyjniej i mniej traumatycznie, ale jednocześnie wystarczająco radykalnie (1, 6, 7). Typowym przykładem takiego postępowania jest leczenie oszczędzające pierś tzw. BCT (ang. breast conserving therapy) u chorych na raka piersi. BCT jest leczeniem skojarzonym polegającym na usunięciu guza z dostatecznie szerokim marginesem zdrowych tkanek, usunięciu pachowych węzłów chłonnych, oraz uzupełnieniu zabiegu radioterapią. Jest to metoda alternatywna do radykalnej amputacji piersi. Warunkiem zastosowania BCT jest ścisła współpraca zespołu składającego się z chirurga, radioterapeuty, i patologa, przestrzeganie jednolitych i stale uaktualnianych zasad leczenia oraz uzyskanie świadomej zgody chorej na wcześniej zaplanowane leczenie (1, 2, 4, 9).

Z terminem less is better wiąże się drugie, bardzo często cytowane nowe określenie: wybiórczo-sterowana chirurgia onkologiczna (ang.: guided oncological surgery, GOS). GOS to sposób przeprowadzenia zabiegu z zastosowaniem technik pomocniczych, polegający na celowym wycięciu materiału do celów diagnostycznych i/lub leczniczych. Wycięty materiał do celów diagnostycznych musi być reprezentatywny i wystarczający do ustalenia pełnego rozpoznania i zaawansowania nowotworu (1). Jako zabieg terapeutyczny wycięty materiał musi spełniać cechy radykalizmu onkologicznego. Przykładem zastosowania GOS w diagnostyce nowotworów jest aparat ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation) lub VAB (Vacuum Assisted Biopsy) w ocenie niebadalnych klinicznie (Tx) zmian piersi (1). Techniki te są w Polsce coraz bardziej popularne (aparatura tego typu jest zainstalowana w Warszawie, Sosnowcu, Poznaniu) i wydaje się, że niebawem znajdą trwałe miejsce w chirurgicznej diagnostyce niebadalnych zmian w piersi. Na podstawie własnego, prawie dwuletniego doświadczenia uważamy, że aparat ABBI pozostaje cennym uzupełnieniem innych technik diagnostycznych w przypadkach subklinicznych podejrzanych zmian w obrębie piersi, a w szeregu sytuacjach jest metodą z wyboru.

Przykładem RGOS (ang.: radio-guided oncological surgery) jest technika poszukiwania i oceny wartowniczych węzłów chłonnych (ang.: sentinel lymph node, SLN). Technika ta stanowi rutynowe postępowanie w ocenie regionalnych węzłów chłonnych u chorych na czerniaka skóry. Można ją również zastosować u chorych na raka piersi o zaawansowaniu T1-2, NO, MO w celu oceny pachowych węzłów chłonnych (1). We własnym materiale technikę SLN (podwójna wizualizacja błękitem metylenowym i radioznacznikiem z zastosowaniem gamma-kamery do wykrywania promieniowania) zastosowano na etapie pilotowych prób klinicznych w grupie 79 chorych na raka piersi. W Polsce nadal obowiązujący standard leczenia raka piersi obejmuje pełne usunięcie pachowych węzłów chłonnych. Wydaje się jednak, że w najbliższej przyszłości w wyselekcjonowanych grupach chorych będziemy mogli zrezygnować z rutynowej limfadenektomii. Prowadzone są badania nad zastosowaniem techniki SLN w diagnostyce regionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka prącia, sromu, nowotworach okolicy miednicy małej oraz regionu głowy i szyi.

Zastosowanie techniki SLN w onkologii związane jest z problemem tzw. podniesienia stopnia zaawansowania (ang.: upstaging). Można to przedstawić na przykładzie raka piersi. Jeśli przyjąć, że węzły chłonne wartownicze mogą być wystarczająco „reprezentatywne” dla oceny pachowych węzłów chłonnych u chorych na raka piersi, to równocześnie pozwolą one na powszechniejsze zastosowanie dokładniejszych metod immunohistochemicznych (IHC) wykrywających cytokeratynę w mikroprzerzutach. Metoda IHC pozwala wykryć mikroprzerzuty w SLN z czterokrotnie większą czułością niż w klasycznej metodzie z użyciem hematoksyliny i eozyny (H-E). Niespodziewanie wysokie ilości „ukrytych” mikroprzerzutów w SLN, budzą emocje u onkologów dotyczące być może konieczności „podwyższenia” stopnia zaawansowania nowotworu i zmiany decyzji terapeutycznych. Tymczasem stwierdzenie obecności mikroprzerzutów w SLN czułymi metodami typu IHC nie usprawiedliwia zmiany taktyki rutynowego leczenia. Nie znamy wartości prognostycznej wykrytych mikroprzerzutów IHC w SLN i niepotrzebnie możemy zakwalifikować chorych do toksycznego leczenia uzupełniającego (1).

GOS stanowi wyzwanie dla chirurga-onkologa: związane z nią techniki są zwykle skomplikowane, wieloetapowe, wymagają kontroli jakości oraz zastosowania specjalistycznej aparatury medycznej. Stwarzają one jednak szansę zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych, skrócenia pobytu w szpitalu, uniknięcia znieczulenia ogólnego, zmniejszenia zakresu zabiegu, są bezpieczniejsze i lepiej tolerowane przez chorych, spełniając tak ważne w onkologii kryteria poprawy jakości życia chorych onkologicznych.