Zachorowalność na raka szyjki macicy w różnych rejonach świata jest dość zróżnicowana. Największą zachorowalność obserwuje się w Afryce (Zimbabwe i Uganda) i Ameryce Południowej (Brazylia i Peru). W Europie najwyższy standaryzowany współczynnik zachorowań stwierdzono we wschodnich Niemczech 21,2 w Austrii i Jugosławii 17,7, w Czechach 16,4, w Polsce 15,1 (1995 r.). Rak szyjki macicy to najczęstszy nowotwór narządu rodnego, stanowi ok. 24% nowotworów złośliwych i 7,7% wszystkich złośliwych nowotworów u kobiet – drugi po raku piersi. Częstość występowania: 30÷35 zachorowań/100 tys./rok tzn. przeszło 4 tys. nowych zachorowań rocznie w Polsce (2000 r.), najwięcej zachorowań w grupie wiekowej 40-49 lat i 60-69 lat. Umieralność: 10÷12/100 tys. kobiet/rok. tzn. ok 2 tys. zgonów rocznie. Najliczniejsze zgony w wieku 65-74 lat i 45-49 lat.

Zachorowalność na raka szyjki w Polsce od końca lat 70. wykazuje tendencję spadkową.

Wczesne rozpoczęcie współżycia (przed 18 rż.), obecne infekcje wirusowe – wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV-16,18) zwłaszcza u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne, infekcje: wirusem opryszczki genitalnej typ 2 (HSV-2), cytomegalii, Epstaina-Barr, i infekcje Chlamydia trachomatis, niedostateczna higiena narządów płciowych partnera (infekcje wirusami typ HPV,HSV), niski statut socjoekonomiczny kobiet (niedobory witamin: A, C, E i karotenoidów), długotrwałe palenie tytoniu (immunosupresyjne i toksyczne działanie nikotyny i kotyniny zawartej w śluzie szyjkowym na geny – wpływ na powstawanie raka płaskonabłonkowego), przebyte leczenie immunosupresyjne, stosowanie dietylostilbestrolu (DES) przez kobiety ciężarne z powodu zagrażającego poronienia (wpływ na powstawanie raka gruczołowego u dziewczynek), liczne porody.

Dzięki badaniu cytologicznemu Papanicolaou, a obecnie zmodyfikowanemu systemowi Bethesda możemy przewidywać powstanie choroby i jej zapobiegać. W powstawaniu raka wyróżniamy zmiany przechodzące w następne stadia aż do raka. Początkową niepokojącą zmianą wymagającą leczenia jest stan zapalny, w rozmazie widoczne są komórki nieprawidłowe, trudne do oceny – ASCUT (atypical squamous cell of undetermined signiface) lub AGUS (atypical glandular cell of undetermined signiface wg klasyfikacji Bethesda – TBS), wymagana kontrola cytologiczna po leczeniu. Następnym stadium to dysplazja – CIN I, II wg TBS, rak śródnabłonkowy – ca in situ, CIN III wg TBS, rak inwazyjny. U każdej kobiety z podejrzeniem cytologicznym raka należy przeprowadzić weryfikację mikroskopową wycinków i wyskrobin pobranych z macicy. Inwazyjny rak szyjki macicy szerzy się przede wszystkim przez ciągłość, w zaawansowanych stadiach powstają przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych a przede wszystkim limfatycznych.

Rak szyjki macicy wzrasta w sposób egzofityczny gdy guz rozrasta się w kierunku pochwy jako kalafiorowaty naciek lub w sposób endofityczny gdy guz wzrasta w głąb szyjki macicy pod postacią owrzodzenia. Postać endofityczna związana jest z częstszym występowaniem przerzutów odległych i krwotocznym przebiegiem podczas leczenia – krwotoki z przeżarcia.

Nabłonek płaski pokrywa tarczę szyjki macicy i najczęstsze nowotwory złośliwe to raki płaskonabłonkowe stanowiące ok. 95% chorych.

Drugim co do częstości występowania jest rak gruczołowy rozwijający się w kanale szyjki macicy – gruczolakorak (adenocarcinoma) stwierdzany u ok. 4% leczonych. Przebieg tego nowotworu jak i jego powstawanie są podobne do przebiegu raka trzonu macicy. Występuje u młodszych kobiet w stosunku do raka płaskonabłonkowego i gorzej rokuje.

Postacie mieszane raka to takie nowotwory, które składają się z obu typów nabłonka: płaskiego i gruczołowego, należą do nich adenosquamosa i adenoacanthoma. Różnią się tym, iż adenosquamosa to utkanie wysokozłośliwe obu typów nabłonków, agresywny przebieg i częstsze wznowy i przerzuty. Adenoacanthoma – w swym utkaniu zawiera elementy płaskonabłonkowe histologicznie wykazujące cechy łagodne, stąd w tym typie rokowanie jest lepsze.

Inne postacie nowotworów złośliwych występują niezmiernie rzadko i ich leczenie jest indywidualizowane.

Najczęstszym i niedocenianym przez kobiety objawem choroby są upławy. Towarzyszą one stanom zapalnym jak i nowotworom złośliwym. Rak szyjki macicy w początkowej fazie choroby objawia się wodnistymi upławami. Powiększająca się masa nowotworu powoduje, że w miarę rozwoju choroby zmienia się charakter wydzieliny – powierzchnia nacieku ulega martwicy i upławy stają się gęste i cuchnące, często z domieszką krwi.

Zaawansowana choroba objawia się krwawieniami, jest to objaw naciekania naczyń krwionośnych szyjki, macicy przez nowotwór.

Ból okolic krzyżowo-lędźwiowej i podbrzusza to objaw obecności nacieku nowotworowego poza macicą. Szerzący się naciek na więzadła maciczno-krzyżowe i drogi limfatyczne sąsiadujące ze splotami nerwowymi miednicy małej powoduje ból podobny do bólu przy rwie kulszowej. Często chora leczona jest z tego powodu. Brak poprawy, a wręcz nasilenie się bólu sprawia, iż kierowana jest do ginekologa. Inny rodzaj bólu to ból występujący w okolicy podłopatkowej, który towarzyszy zastojowi moczu w nerce. Taki stan występuje gdy utrudniony jest odpływ moczu przez zaciśnięty naciekiem nowotworowym moczowód (wodonercze to III stopień zaawansowania raka).

Możemy stwierdzać inne objawy i są one związane z rozsiewem choroby i dużym jej zaawansowaniem np. krwioplucie, duszność i osłabienie przy przerzutach do płuc. Wydobywanie się mas kałowych przez pochwę jest związane z obecnością przetoki odbytniczo-pochwowej itp.

Badaniem decydującym o rozpoznaniu raka jest ocena mikroskopowa wycinków z części pochwowej i wyskrobin z macicy. Nieprawidłowe obrazy cytologiczne w rozmazach wg. Papanicolaou nie upoważniają do rozpoznania choroby.

Aby ustalić kliniczne zaawansowanie raka, rozległość nacieku, każda chora badana jest ginekologicznie przez pochwę i odbytnicę – lepsza ocena przymacicz. Wykonywane są badania laboratoryjne: morfologia, biochemiczna ocena nerek i wątroby, oraz wykonywane są badania obrazowe: rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy małej, a jeśli istnieją wątpliwości w ocenie obrazów tych okolic wykonywane jest badanie TK NMR, wlew doodbytniczy, cystoskopia, badania izotopowe. Diagnostykę rozszerzamy gdy jest podejrzenie w badaniu klinicznym lub na podstawie cech wywiadu uogólnienia choroby. Należy także pamiętać, że niektóre choroby nowotworowe mogą występować wspólnie np. ziarniszczak (folliculoma) i rak piersi lub trzonu macicy.

– są to zmiany morfologiczne, z których rozwija się rak znacznie częściej niż z innych tkanek. Do nich zaliczamy:

– brodawczak płaskonabłonkowy, klinicznie przypomina kłykciny kończyste, często związany z infekcją wirusową HPV (typ 16 i 18), u podstawy zmiany może rozwijać się rak,

– kłykciny kończyste, mnogie soplowate wyrośla w nabłonu płaskim, rozpoznawane są cechy infekcji wirusowej – koilocytoza,

– rogowacenie przerostowe, klinicznie białe, dobrze odgraniczone plamy występujące wyłącznie na błonach śluzowych, żywoczerwona obwódka wokół plam może świadczyć o transformacji w raka,

– wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy – CIN, rozpoznanie mikroskopowe polegające na obecności zmian „niepokoju” w strefie połączenia nabłonka płaskiego i gruczołowego. Wyróżniamy 4 stopnie CIN związane z nasilaniem się zmian komórkowych,

– polip szyjki macicy, jest to zmiana rozrostowa nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy, klinicznie zmiana jak czerwony, miękki woreczek pod wpływem dotyku krwawi, posiada długą szypułę, dlatego do rozpoznania miejsca wzrostu przydatna histeroskopia.

Częściej występuje u kobiet młodych i bardzo młodych przed 20 rż. co tłumaczone jest jako wynik wczes-nego rozpoczęcia współżycia płciowego i możliwością zakażenia wirusem HPV. Brak typowych objawów, często krwawienia kontaktowe. Leczenie chirurgiczne połączone z oceną histopatologiczną. Często stosuje się miejscowe usunięcie zmian, których zasięg określono kolposkopowo, z zachowaną możliwością prokreacji. Po leczeniu kobieta podlega ścisłej obserwacji cytologicznej.

Rozpoznania tego stopnia raka dokonuje zawsze histopatolog badając usuniętą chirurgicznie szyjkę macicy. Jest to postać przedkliniczna, która ma ściśle określone wymiary inwazji:

– stop. IA1 to rak ograniczony do zmiany o powierzchni do 7 mm i głębokości do 3 mm.

– stop. IA2 to rak ograniczony do zmiany o powierzchni do 7 mm i głębokości od 3 do 5 mm.

Po leczeniu chirurgicznym zalecana jest ścisła obserwacja cytologiczna.

Jest to większe zaawansowanie choroby niż w stopniu IA. Badaniem klinicznym naciek szyjki macicy ograniczony jest do obszaru tarczy części pochwowej. W celu dokładnej oceny przymacicz i potwierdzenia braku nacieku chora badana jest w znieczuleniu ogólnym, w przypadkach wątpliwych wykonywane są obrazowe badania dodatkowe.

Rozpoznawany jest gdy nowotwór z tarczy części pochwowej pełznie do sklepienia i na ściany pochwy do 2/3 górnych jej długości bez przechodzenia do przymacicza.

To dominujące zaawansowanie wśród naszych chorych. Choroba z tarczy części pochwowej rozprzestrzenia się do przymacicz lecz naciek nie łączy się z talerzami kości biodrowych. W tym stopniu zaawansowania szczególnie istotne jest określenie wydolności nerek i wykluczenie wodonercza. W przypadku jego rozpoznania kwalifikujemy chorą do IIIB stopnia zaawansowania.

Obecność mocznicy nie dyskwalifikuje chorą od leczenia. Często założenie cewników moczowodowych zapewnia odpływ moczu i poprawę parametrów biochemicznych, co umożliwia rozpoczęcie leczenia.

Nowotwór stwierdzany w 1/3 dolnej długości pochwy, szerzący się przez ciągłość od tarczy szyjki macicy wzdłuż ścian pochwy na całej długości pochwy lub obecność odosobnionego ogniska o identycznym utkaniu mikroskopowym jak na tarczy w 1/3 dolnej pochwy jest kwalifikowane jako stopień III A. W tak dużym zaawansowaniu choroby należy wykonać cystoskopię lub rektoskopię w zależności od umiejscowienia nacieku ścian pochwy, aby wykluczyć naciekanie przez raka pęcherza moczowego lub jelita.

Obecność w przymaciczu nacieku raka sięgającego do talerzy kości biodrowych lub rozpoznane wodonercze w klinicznym zaawansowaniu odpowiadające stopniowi IIB kwalifikuje chorą do stopnia IIIB

Rak naciekający pęcherz moczowy lub odbytnicę – stopień IVA

Stwierdzenie przerzutów odległych – stopień IV B.

Leczenie chirurgiczne jest prowadzone we wczesnych stadiach choroby. Rozległość, zasięg operacji uzależnione są od stopnia zaawansowania, stopnia złośliwości raka, wieku pacjentki, jej planów prokreacji i stanu ogólnego.

Stopień 0 – u młodej kobiety planującej urodzenie dziecka można wykonać konizację lub amputację szyjki macicy. Kobiecie w okresie okołomenopauzalnym proponowane jest proste wycięcie macicy.

Podobnie możemy postąpić u chorych w stopniu IA1 przy stwierdzeniu braku naciekania naczyń limfatycznych i inwazji nie przekraczającej 1 mm. Ale przy głębszej inwazji podścieliska <5 mm częściej rozpoznawany jest naciek naczyń limfatycznych, dlatego u tych chorych proponowane jest rozszerzone wycięcie macicy z węzłami chłonnymi tak jak u chorych w stopniu IB i IIA. Operacja ta wykonywana sposobem Wertheima obejmuje usunięcie narządu rodnego – macicy z mankietem pochwy, jajowodów, jajników wraz z węzłami chłonnymi – biodrowymi, zasłonowymi i przy szczególnych wskazaniach z węzłami okołoaortalnymi.

Chore z rozpoznaną bardziej zaawansowaną chorobą, już w stopniu IIB, nie są kwalifikowane do operacji ze względu na obecność nacieku w przymaciczu i dużego prawdopodobieństwa objęcia przez naciek nowotworowy moczowodu, który przebiega ok. 2 cm na bok od ściany macicy.

Leczenie chirurgiczne we wczesnych stopniach zaawansowania stopnień 0 lub IA być może wystarczające, co określa badanie mikroskopowe usuniętego materiału. Dla pozostałych stopni (IB, IIA) stanowi etap początkowy leczenia, jest uzupełnione radioterapią.

W tym nowotworze wykorzystujemy wszystkie techniki i sposoby leczenia promieniami. Na stosowaną radioterapię składa się brachyterapia – napromienianie w bezpośrednim sąsiedztwie źródła promieniotwórczego z tkanką, jak i teleterapia, gdy źródło jest oddalone od ciała chorej.

Radioterapia stosowana jest jako kolejny etap leczenia radykalnego, leczenie uzupełniające po radykalnej operacji w stopniu IB i IIA lub jako leczenie radykalne u chorych w tych samych stopniach zaawansowania (IB, IIA) przy współistnieniu dużego nacieku nowotworowego szyjki macicy o średnicy powyżej 3 cm.

W tych przypadkach na leczenie uzupełniające składa się brachyterapia dopochwowa i teleterapia. Chore dyskwalifikowane od leczenia chirurgicznego z powodu innych chorób leczone są radykalnie za pomocą radioterapii.

Radioterapia jako leczenie radykalne, mające na celu trwałe wyleczenie chorej, stosowana jest u chorych w stopniach IIB IIIA i IIIB, IVA. Kolejność leczenia brachy- czy teleterapia limitowana jest wielkością nacieku i dostępnością do aparatury. Brachyterapią rozpoczynamy leczenie gdy naciek nowotworowy jest niewielki i istnieją warunki do założenia kolpostatu lub aplikatora do pochwy. Duży naciek wypełniający pochwę zmniejszymy poprzez napromienianie z zewnątrz (teleterapia)z następową brachyterapią (aplikacje dopochwowe i domaciczne). Dla zwiększenia skuteczności radioterapii kojarzy się ją z chemioterapią.

Radioterapia jako leczenie paliatywne, powodujące powstrzymanie choroby na pewien, często krótki, czas, stosowana jest u chorych z zaawansowaną chorobą nie rokujących wyleczenia. W tych sytuacjach stosujemy proste techniki, często niższe dawki i hipofrakcjonowanie tzn. w krótkim czasie podana jest wysoka dawka promieni

Radioterapia objawowa polega na zmniejszeniu bólu związanego z chorobą np. z przerzutami do kości, czy mózgu. Leczenie to polega na podaniu pojedynczej dawki na wybrany obszar – przerzut do kości co znacząco zmniejszy lub wyeliminuje ból. Podobnie zastosowanie brachyterapii na obszar wznowy choroby w pochwie wyeliminuje krwawienie i powstrzyma chorobę na krótki czas.

Rak szyjki macicy jest nowotworem w leczeniu którego chemioterapia nie jest leczeniem samodzielnym, stosowanym z założeniem, radykalnym – wyleczenia chorej. Jest leczeniem wspomagającym radioterapię, zwiększającym skuteczność radioterapii w zaawanso-wanych stadiach choroby lub przy stwierdzeniu tzw. niekorzystnych cech rokownicznych. Do niekorzystnych cech rokowniczych zaliczamy: niskodojrzałe postacie raka (G2, G3), obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych lub limfatycznych, obecne komórki nowotworowe poza macicą np. w przymaciczu, przerzuty do węzłów chłonnych, nawrót choroby, współistnienie raka z ciążą, postacie raka gruczołowego, raka neuroendokrynnego, owsianokomórkowego, rakowiaka, mięsaka lub czerniaka szyjki macicy, młody wiek chorej poniżej 30 roku życia.

Wyniki leczenia oceniane są okresem pięcioletniego przeżycia chorych leczonych radykalnie zgodnie ze stopniem zaawansowania choroby. Najwyższe odsetki przeżyć uzyskujemy w mało zaawansowanej chorobie. W stopniu 0 przeżywa prawie 100% leczonych, 70-90% w IB stopniu, ok. 70% w IIA, 63% w stopniu IIB, poniżej 20% w stopniu III A i B.

Każda chora po przebytym leczeniu podlega ścisłej obserwacji. To znaczy, że powinna zgłaszać się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach. Opieka ta ma na celu wczesne rozpoznanie wznowy choroby, przeciwdziałanie skutkom ubocznym – powikłaniom leczenia onkologicznego, wczesne rozpoznanie innych nowotworów mogących towarzyszyć chorobie, a także ocenę efektu danego sposobu leczenia, zwłaszcza w ośrodkach kreujących nowe techniki leczenia onkologicznego. Badania kontrolne prowadzimy do końca życia chorej. W pierwszym okresie po ukończeniu leczenia wizyty kontrolne odbywają się co 2-3 miesiące, a w miarę upływu czasu po leczeniu wydłużamy odstępy maksymalnie do wizyt co 6 miesięcy. Podczas badań kontrolnych wykonywane są badania planowe jak rozmaz cytologiczny, rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i miednicy lub takie, które wynikają ze stwierdzanych objawów lub zmian podejrzanych o nawrót choroby.

Termin współistnienia raka i ciąży to ściśle określony okres. Otóż „współistnienie” dotyczy rozpoznania choroby w okresie trwania ciąży lub w rok po odbyciu porodu lub poronienia.

Problemy związane z leczeniem i rozpoznaniem choroby tej grupy kobiet dotyczą trudnej oceny zaawansowania choroby przez powiększoną ciążowo macicę, młody wiek, często poniżej 30 roku życia, średnio są one o 16 do 18 lat młodsze od chorych bez ciąży, inicjujący wpływ progesteronu na karcinogenezę w przypadkach utajonej infekcji wirusem HPV typ 16 i 18 i sprzyjające temu działaniu zmiany ciążowe w nabłonku szyjki macicy.

Nie bez znaczenia jest brak jednolitej doktryny postępowania. Na wybór metody leczenia zasadniczy wpływ ma kobieta. Przebycie leczenia onkologicznego wiąże się z utratą zdolności prokreacji. Stąd też leczenie prowadzimy zgodnie z życzeniem chorej.

Obecność ciąży u chorej budzi wiele emocji wśród onkologów i sprzyja dużemu indywidualizowaniu leczenia i skrajnych opinii na temat jego skuteczności. Wiąże się to także z faktem, że z problemem tym spotykamy się u niewielkiej grupy chorych na raka szyjki macicy. Wśród tych chorych najczęściej rozpoznawany jest rak płaskonabłonkowy w 90% i wczesny I stopień zaawansowania raka i rak przedinwazyjny.

Najwięcej zgodnych opinii istnieje w sytuacji współistnienia stanu przedinwazyjnego i wczesnego stadium inwazyjnego raka, a takie właśnie zaawansowanie dominuje u ciężarnych chorych, w ciąży do 24 tygodnia. U tych chorych zalecane jest postępowanie identyczne jak u kobiet bez istnienia ciąży. W ciąży powyżej 24 tygodnia zalecane jest monitorowanie dojrzałości płodu (ocena wskaźnika lecytynowo-sfingomielinowego) do samodzielnego życia i rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim wraz z usunięciem macicy i węzłów chłonnych w stadiach inwazyjnych. Dalsze postępowanie jak u nie ciężarnych.

Chore na raka szyjki macicy w stopniu IIB, IIIA, IIIB ze współistniejącą ciążą mają bardzo złe rokowanie co do przeżycia. W tych stopniach zaawansowania istnieje najwięcej kontrowersji co do sposobu leczenia onkologicznego a wyniki leczenia oceniane odsetkiem 5-letnich przeżyć są bardzo złe. W wielu ośrodkach onkologicznych w tak dużym zaawansowaniu choroby zalecane jest szybkie ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego z następową radioterapią. Jeśli pacjentka nie wyraża zgody na przerwanie ciąży i chce urodzić dziecko oczekujemy na osiągnięcie dojrzałości płodu do samodzielnego życia i wykonujemy cięcie cesarskie, po którym rozpoczynamy radioterapię najszybciej jak to jest możliwe. Poród nie powinien odbywać się drogami natury ze względu na możliwość wystąpienia krwotoku, zakażenia płodu lub wszczepu komórek nowotworowych w miejsce nacięcia krocza.

Kobiety które odbyły poród drogami natury, i w czasie do 12 miesięcy później rozpoznano u nich raka szyjki macicy leczone są zgodnie z klinicznym zaawansowaniem jak chore nie ciężarne. Zaś w toku badań kontrolnych, po ukończeniu leczenia onkologicznego, szczególnie obserwowana jest okolica blizny po nacięciu krocza, która jest częstym miejscem wznów miejscowych raka szyjki macicy.

Rak błony śluzowej trzonu macicy jest jednym z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u kobiet i zachorowalność na niego stale wzrasta. Także obserwuje się zwiększającą się liczbę młodych kobiet w okresie reprodukcyjnym zapadających na tę chorobę (5-8% chorych).

Nowotwór ten zajmuje 5 miejsce wśród wszystkich nowotworów złośliwych kobiet w Polsce, co stanowi 11,8%. Częstość występowania 10/100 tys./rok ludności dla Polski, 42/100 tys./rok Stany Zjednoczone, jest on jednym z najczęstszych nowotworów rozpoznawanych wśród kobiet USA, 34/100 tys./1rok dla Europy Zachodniej.

W ok. 80% na raka trzonu macicy chorują przede wszystkim kobiety starsze w 6 i 7 dekadzie życia. Zachorowalność jest wyższa w społeczeństwach krajów zamożniejszych. Do przyczyn wzrostu zachorowań zalicza się zwiększenie stosowania estrogenów – hiperestrogenizm, otyłość, cukrzyca i nadciśnienie wspólnie określane mianem sylwetki hormonalnej, późna menopauza po 52 rż., nieliczne lub brak porodów – cykle bezowulacyjne, zespół policyklicznych jajników, palenie tytoniu.

Rak trzonu może współistnieć z innym nowotworem tj. rakiem piersi, jelita grubego, nowotworem jajnika (folliculoma).

Do stanów predysponujących rozwój raka trzonu macicy zaliczamy rozrosty błony śluzowej. Rozrost gruczołów i podścieliska jest reakcją na działanie estrogenów. W rozrostach endometrium dochodzi do zaniku granicy pomiędzy podstawową a czynnościową warstwą śluzówki. Następnie powstają zaburzenia rozłożenia cew gruczołowych i zaburzenia w ich kształcie i wielkości, co prowadzi do hiperplazji. Wyróżniamy: hiperplazję prostą (hyperplasia, simplex, w 1% przypadków – przechodzi w ciągu około 15 lat w raka, przerost gruczolakowaty (h. complex) u ok. 3% chorych obserwuje się powstanie w ciągu 13 lat raka trzonu macicy, przerost atypowy (h. atypica) w 23% przypadków po 11 latach rozwija się rak trzonu macicy.

1. Typ endometrioidalny: stanowi blisko 70% wszystkich przypadków;

podtypy: adenoacanthoma, adenosquamosa,

2. Typ surowiczy: podobny do brodawkowatego raka jajnika, nowotwór ten ma gorsze rokowanie ze względu na szybki rozsiew i tendencję do naciekania mięśniówki i naczyń chłonnych.

3. Typ śluzowy: dobrze rokuje, rzadko głęboko nacieka mięsień macicy.

4. Typ jasnokomórkowy: rozpoznawany u ok.1% chorych, bardzo złośliwa postać raka, złe rokowanie.

5. Rak płaskonabłonkowy: niezwykle rzadka postać, dotąd opisano ok 40 przypadków, rokowanie bardzo złe.

6. Rak niezróżnicowany: występuje rzadko i może zawierać różne postacie raków jak: neuroendokrynny, olbrzymiokomórkowy, wrzecionowatokomórkowy.

Wśród raków gruczołowych wyróżniamy trzy stopnie histologicznej złośliwości:

a) G₁ wysoko dojrzały (zawiera <5% utkania raka litego),

b) G₂ średnio dojrzały (zawiera do 50% utkania raka litego),

c) G₃ nisko dojrzały (zawiera> 50% utkania raka litego).

U 90% chorych stwierdzane są nieprawidłowe krwawienia z macicy: acykliczne (międzymiesiączkowe) lub pomenopauzalne. Bóle okolicy pachwin i lędźwiowo-krzyżowej spotykane rzadko, jedynie w zaawansowanych stadiach choroby i są spowodowane powiększoną macicą i napięciem aparatu więzadłowego macicy.

Rozpoznanie choroby ustalamy wskutek oceny materiału pobranego z macicy. Możemy wykonać biopsję aspiracyjną – w warunkach ambulatoryjnych bez rozszerzania ujścia wewnętrznego lub frakcjonowane wyłyżeczkowanie w zniczuleniu ogólnym połączone z hegarowniem. W ustaleniu rozpoznania, jak i zaawansowania, bardzo pomocną jest histeroskopia. Metody diagnostyczne oparte na ocenie cytologicznej są niemiarodajne i zawsze muszą być potwierdzone badaniem mikroskopowym wyskrobin z kanału szyjki i jamy macicy.

W ocenie zaawansowania choroby przydatne i stosowane są badania obrazowe: USG jamy brzusznej i miednicy, TK, NMR. Dodatkowe badania diagnostyczne wykonujemy w miarę stwierdzanych objawów lub podejrzenia rozprzestrzenienia się choroby.

Od 1988 roku Międzynarodowa Federacja Ginekologów Położników (FIGO) wprowadziła chirurgiczny podział raka trzonu macicy oparty na protokole operacyjnym i histopatologicznej ocenie uwzględniającej stopień złośliwości raka i głębokość naciekania mięśnia macicy. Stopnie:

I A – rak ograniczony wyłącznie do błony śluzowej.

I B – naciek raka zajmuje do połowy grubości mięśnia macicy

I C – naciek raka przekracza połowę grubości mięśnia macicy

II A – zajęte gruczoły szyjkowe.

II B – naciek podścieliska szyjki macicy.

III A – rak nacieka całą grubość mięśnia wraz z surowicówką i/lub

przydatki, stwierdza się komórki raka w wymazach otrzewnowych.

III B – obecne przerzuty do pochwy.

III C – przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub przyaortalnych.

IV A – naciek pęcherza moczowego i/lub odbytnicy.

IVB- przerzuty odległe.

1. przejście nacieku nowotworowego do kanału szyjki macicy;

2. średnie i niskie zróżnicowanie nowotworu (G2, G3);

3. głębokie naciekanie mięśnia macicy – powyżej połowy grubości;

4. obecność komórek nowotworowych w świetle naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych lub naciekanie ścian naczyń limfatycznych;

5. obecność przerzutów do jajników lub węzłów chłonnych;

6. niektóre typy endomerioidalnego raka: brodawkowaty, gruczolakorak z różnicowaniem płaskonabłonkowym (adenosquamosa), typ jasnokomórkowy i surowiczy (przebiega podobnie jak rak jajnika).

Do czynników predykcyjnych zaliczamy te, które wskutek postępu nauk przyrodniczych dostarczają nam wciąż nowych informacji o cechach tkanki nowotworowej lecz wymagają dalszych badań i obserwacji klinicznych, do nich zaliczamy:

1. raki z aneuploidnym DNA (częściej wykrywane są w zaawansowanym stadium choroby i częściej dają wznowy),

2. raki ze stwierdzaną wysoką frakcją komórek w fazie S (cecha związana z wyższym wskaźnikiem wznów i zgonów),

3. zwiększone występowanie onkogenu HER-2/neu (stwierdzone u ok.15% chorych ze złymi czynnikami rokowniczymi),

4. zwiększone występowanie genu supresorowego p-53 (występuje u ok. 20% chorych źle rokujących),

5. niskie poziomy receptora progesteronowego PRc i/lub estrogenowego ERc złe rokowanie.

Jest to pierwszy etap leczenia. Obejmuje ono usunięcie narządu rodnego; macicy, jajowodów i jajników oraz węzłów zaotrzewnowych. Limfadenektomię wykonuje się jeśli w rozpoznaniu z wyskrobin rozpoznano niskodojrzałą postać raka lub gdy stwierdzono podczas operacji ich powiększenie. Stwierdzenie w czasie operacji ognisk przerzutowych połączone jest z ich usunięciem w każdym możliwym przypadku. Chore niekwalifikujące się do operacji z powodów internistycznych poddawane są radioterapii, zaś wszystkie chore w stopniu wyższym niż IA podlegają leczeniu uzupełniającemu.

Jedynie chore w stopniu I A (naciek ograniczony do błony śluzowej) nie wymagają dalszego leczenia uzupełniającego. U chorych z rozpoznanym wysoko dojrzałym rakiem (G1) powierzchownie naciekającym mięsień macicy (IB) jedynym leczeniem uzupełniającym jest brachyterapia dopochwowa.

Chore z większym zaawansowaniem raka (IC i wyż-sze stopnie) leczone są za pomocą radioterapii na którą składa się brachyterapia dopochwowa wraz z teleterapią na obszar miednicy – loża po usuniętym narządzie rodnym wraz z drogami limfatycznymi.

U chorych ze stwierdzanymi przerzutami do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych lub okołoaortalnych należy przeprowadzać napromienianie na tę okolicę. Przy braku przeciwwskazań ogólnych zalecane jest kojarzenie tego leczenia z hormonoterapią lub hormonochemioterapią.

Hormonoterapia jest leczeniem systemowym, którym uzyskujemy od 10% do 30% odpowiedzi. Efekt leczenia związany jest ze stwierdzanymi cechami rokowniczymi. Lepsze wyniki uzyskuje się u chorych, u których nie występują negatywne czynniki rokownicze i obecne są rece-ptory estrogenowe (ERc) i progestagenowe (PRc) wskaźnik odpowiedzi wynosi wówczas od 51% do 75%. U chorych receptorowo negatywnych odpowiedź uzyskuje się w 8% do 11%.

Lekami stosowanymi w hormonoterapii są:

* progestageny, największe doświadczenie kliniczne, działają poprzez zmniejszenie liczby receptorów i indukcję enzymów metabolizujących receptory (medroxyprogesteron: Depo Provera);

* antyestrogeny, wciąż w toku badań sposobu działania i oceny efektu, działają antagonistycznie w stosunku do estradiolu (Tamoksyfen),

* inhibitory aromatazy, w sferze badań klinicznych, działają poprzez zwiększenie apoptozy (Armidex, Femara).

Hormonoterapię prowadzimy u chorych z grup niskiego ryzyka, rozpoczynając od progestagenów, przy progresji w toku leczenia zmieniamy je na antyestrogeny, a przy wtórnej progresji podajemy a-LHRH (Zoladex, Lupron); leczenie w sferze badań klinicznych, bardzo kosztowne, wymaga dalszych badań.

Najczęściej stosowane jest leczenie medroxyprogesteronem, którym początkowo uzyskujemy efekt nasycenia hormonem, a potem utrzymujemy jego wysoki poziom przez kilka lat. Przykładowo:

1. Depo Provera w dawce 500 mg podawana jest 2 x w tygodniu przez 2 miesiące potem raz w tygodniu przez 2 lata .

2. Depo Provera w dawce 1000 mg przez 12 dni, potem tę dawkę stosujemy raz w tygodniu minimum przez rok.

Leczenie wysokimi dawkami progestagenów wiąże się, u kobiet z cechami „sylwetki hormonalnej”, z większym niż u przeciętnej populacji prawdopodobieństwem powikłań, do których należą stany zatorowo-zakrzepowe, nasilenie dolegliwości wątrobowych, tycie, obrzęki, nabywanie cech niewydolności nadnerczy. Z tego powodu oraz z powodu obciążeń internistycznych do leczenia hormonami kwalifikuje się co trzecią chorą, jego wymagającą.

Wyniki tego leczenia są wciąż niezadowalające. Szansę na przeżycie 3 lat przy stosowaniu hormonoterapii ma ok. 5% chorych.

Jest paliatywnym leczeniem systemowym powodującym u ok. 20% chorych uzyskanie odpowiedzi na stosowane cytostatyki. Rak trzonu macicy jest nowotworem o względnej chemiowrażliwości. Uzyskiwane odpowiedzi są krótkotrwałe, do 6 miesięcy, a przeżycia wynoszą nie dłużej niż 7-10 miesięcy. W celu zwiększenia skuteczności i zwiększenia odsetka odpowiedzi kojarzymy różnie działające leki cytostatycze oraz łączamy je z hormonami. Odpowiedzi uzyskiwane przy leczeniu:

Cyklofosfamidem + Doksyrubicyną wynoszą 31-50%,

Cyklofosfamidem + Doksyrubicyną + Cisplatyną – do 56%,

Cyklofosfamidem + Doksyrubicyną + Cisplatyną + Megace do 60%,

Doksyrubicyną + Cisplatyną do 81%,

Przy monoterapii odsetki odpowiedzi są niższe, przy leczeniu np. Paksytakselem (Taksol) 35%, Doksyrubicyną 35%, Cisplatyną 25%.

Leczenie chemiczne stosujemy w przypadkach nawrotów odległych po pierwotnej operacji i radioterapii z objawami zagrażającymi życiu i u chorych z postępem choroby w toku hormonoterapii.

I stopień – 5 lat przeżywa 73-95% leczonych chorych.

II stopień – 5 lat przeżywa 50-65% leczonych chorych.

III stopień – 5 lat przeżywa 20-40% leczonych chorych.

IV stopień – 5 lat przeżywa do 9% leczonych chorych.

Nawroty raka najczęściej (ok.80%) obserwowane są w pierwszych dwóch latach po leczeniu i występują u ok. 30% leczonych. Częstym miejscem ich powstawania jest pochwa – okolica podcewkowa. Niepowodzenia leczenia – wznowy i przerzuty związane są z obecnością negatywnych czynników ryzyka. W każdym przypadku podejrzenia wznowy choroby należy przeprowadzić weryfikację mikroskopową. W przypadkach gdy nie można przeprowadzić leczenia chirurgicznego wdrażane jest leczenie systemowe.

1. surowicze,

2. śluzowe,

3. endometrialne,

4. mezonefroidalne,

5. guz Brennera,

6. mieszane,

7. niezróżnicowane,

8. niesklasyfikowane,

9. niezróżnicowane.

Guzy nabłonkowe są najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym jajnika i stanowią 90% wszystkich raków. Mimo szeroko prowadzonych badań przesiewowych i dużych nakładów finansowych mających na celu zwiększenie wykrywalności i leczenia tego nowotworu wskaźnik zachorowalności stale wzrasta na całym świecie. Wskaźnik przeżyć w ciągu ostatnich 30 lat w USA pozostaje na niezmiennym poziomie. Występują pod różnymi postaciami (patrz wyżej). Guzy surowicze swą budową mikroskopową podobne są do jajowodu, zaś śluzowe przypominają nabłonek szyjki macicy i jelita, endometrioidalne śluzówkę macicy, mezonefroidalne nabłonek kanalików nerkowych.

1. ziarniszczak (granulosa cell tumor, folliculoma);

2. otoczkowiak (thecoma);

3. jądrzak (Sertoli-Leydigi);

4. gynandroblastoma;

5. niesklasyfikowane.

Stanowią ok. 7% wszystkich nowotworów jajnika i rozwijają się ze sznurów płciowych różnicujących się w gonadę męską (komórki Sertolego) lub żeńską (komórki ziarniste) lub wywodzących się z podścieliska gonady żeńskiej (komórki tekalne) lub męskiej (komórki Leydiga). Ta grupa guzów produkuje i wydziela hormony, dlatego mogą to być guzy maskulinizujące lub feminizujące.