Ból: przykra, zmysłowa i emocjonalna reakcja związana z działaniem bodźca nocyceptywnego (nocere – gr. uszkadzać, niszczyć).

Cierpienie: uczucie fizycznego lub psychicznego zagrożenia integralności jednostki.

Rozwój nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych dokonany w ostatnich dziesięcioleciach, zaowocował istotną poprawą wyników leczenia niektórych nowotworów, np. ziarnicy złośliwej. Nadal jednak przyczyną ok. 20% ogółu zgonów są nowotwory złośliwe. Niewiele jest sytuacji, które w powszechnym odczuciu tak nierozerwalnie wiążą się z cierpieniem jak choroba nowotworowa, zwłaszcza w jej terminalnej fazie. Chociaż problem ten towarzyszy ludzkości od niepamiętnych czasów, np. szczegółowe zalecenia postępowania przeciwbólowego znajdują się już w egipskich papirusach, to dopiero w 1986 roku opublikowano zasady powszechnie dostępnej, prostej i skutecznej farmakoterapii (tzw. drabina analgetyczna WHO). Od tego czasu obserwuje się stały wzrost zainteresowania zarówno diagnostyką, patofizjologią, jak i leczeniem bólu.

Potwierdzeniem wagi problemu są dane uzyskane w badaniach nad jakością życia prowadzone w klinikach onkologicznych i ośrodkach opieki paliatywnej:

Oznacza to, że rocznie w Polsce 50-70 tysięcy chorych na nowotwór wymaga leczenia przeciwbólowego! Tym ważniejszy staje się fakt, że – wg autorów zajmujących się tą problematyką – prawidłowe i staranne leczenie pozwala uwolnić od bólu około 90% chorych. Wprawdzie praktyka kliniczna nakazuje większy sceptycyzm, jednak nie ulega wątpliwości, że u zdecydowanej większości chorych możemy ograniczyć odczuwanie bólu do akceptowanego przez nich poziomu. Nie zawsze musi to oznaczać całkowite zniesienie dolegliwości, część chorych jest skłonna akceptować większe nasilenie bólu w zamian za unikanie działań niepożądanych leków przeciwbólowych.

Leczenie przeciwbólowe jest dodatkowo komplikowane przez różnorodność zespołów bólowych u chorych na chorobę nowotworową. Większość z nich (ok. 80%) doświadcza przynajmniej dwóch, a co trzeci przynajmniej czterech zespołów bólowych. Zawsze należy dążyć do jak najdokładniejszego zdiagnozowania tych zespołów, ponieważ każdy z nich może wymagać innego postępowania, nawet w przypadku podawania choremu, jako podstawowego analgetyku, silnych opioidów.

A) Ból receptorowy (nocyceptywny) – powstaje w wyniku mechanicznego lub chemicznego podrażniania receptorów czuciowych:

– somatyczny – związany z pobudzeniem receptorów skóry, opłucnej, okostnej – zwykle dobrze zlokalizowany, jednoznacznie opisywany przez chorego,

– trzewny – związany z pobudzeniem receptorów narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej – rozlany, określany jako ucisk, rozpieranie, przeszywanie, często z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi.

Ból tego typu zazwyczaj dobrze reaguje na opioidy.

– nerwoból – związany z uszkodzeniem (naciekiem) lub uciskiem pnia nerwu, korzeni lub rdzenia kręgowego – stały z napadami pieczenia, mrowienia, kłucia, drętwienia,

– ból z odnerwienia (deaferentacyjny) – związany ze zniszczeniem obwodowych lub ośrodkowych dróg nerwowych,

– ból wegetatywny – związany z uszkodzeniem układu współczulnego, często ze wzmożoną aktywnością tego układu tzw. wzmocnienie współczulne z objawami wegetatywnymi, a nawet zmianami troficznymi w obrębie określonego dermatomu.

Zazwyczaj słabo reaguje na opioidy.

– przerzuty do kości,

– ucisk (naciekanie) dróg nerwowych,

– naciekanie tkanek miękkich,

– zajęcie narządów wewnętrznych,

– wzmożone ciśnienie śródczaszkowe,

– owrzodzenie nowotworowe skóry i/lub błon śluzowych.

– bóle kolkowe mięśni gładkich,

– obrzęk limfatyczny i/lub żylny kończyn,

– odleżyny,

– zaparcia,

– drożdżyca błon śluzowych,

– skurcze mięśni poprzecznie prążkowanych,

– niedokrwienie kończyn.

– przetrwałe bóle pooperacyjne,

– polineuropatie po chemioterapii,

– odczyny skórne po radioterapii.

– bóle wieńcowe,

– bóle kostno-stawowe,

– inne.

Bóle bezpośrednio związane z chorobą nowotworową i jej powikłaniami odczuwa 60-80% chorych, wynikające z leczenia onkologicznego 20-30%, a bóle koincydencyjne 3-10%.

Należy podkreślić, że w praktyce klinicznej częściej mamy do czynienia ze zjawiskiem dysymulacji (szczególnie u chorych w ciężkim stanie i z zaawansowaną chorobą, u których możliwości leczenia onkologicznego są bardzo ograniczone) niż z nadmiernym eksponowaniem przez chorego jego dolegliwości.

Ból ma charakter emocjonalny, dlatego jego ocena jest zawsze subiektywna, jednak w każdym przypadku należy dążyć do określenia odczuwania bólu ze względu na optymalizację wyboru podstawowego leku przeciwbólowego, jak również konieczność oceny skuteczności leczenia i jego ewentualną modyfikację. W praktyce możemy stosować różne skale oceny bólu, np.:

A) Opisowa – ból łagodny, silny, obezwładniający – łatwa, ale nieporównywalna, bardzo często chorzy zmęczeni długotrwałymi dolegliwościami określają ból jako bardzo silny, chociaż przyznają, że jest on słabszy niż przed rozpoczęciem leczenia przeciwbólowego, albo bardzo silny ból określają jako umiarkowany, porównując go z jednocześnie odczuwanym silniejszym bólem.

B) Wizualno-analogowa (VAS) – powszechnie stosowana; chory określa ból na dziesięciocentymetrowym odcinku – (0 – brak bólu do 10 – najsilniejszy wyobrażalny ból) – bardziej obiektywna, skłaniająca chorego do precyzyjnego określania nasilenia bólu. Pozwala na dobrą ocenę skuteczności leczenia oraz na zmniejszenie ryzyka wyboru niewłaściwego analgetyku (np. jeśli chory ocenia ból na VAS-2 prawdopodobnie skuteczne okaże się leczenie prostymi analgetykami, natomiast jeśli określa go na VAS-8 z pewnością wymaga leczenia skojarzonego z użyciem silnego opioidu). Obiektywna ocena odczuwania bólu pozostawia jednak wiele do życzenia ze względu na fakt, że ból odczuwany obecnie jest bardziej dotkliwy niż ten, który minął, jeśli nie różnią się one znacznie swoim nasileniem.

Bóle o umiarkowanym, akceptowanym nasileniu nie przekraczają poziomu VAS-3, natomiast bóle określane przez chorych jako VAS> 7 wymagają natychmiastowej zmiany leczenia przeciwbólowego i powinny być traktowane jako jeden ze stanów nagłych w onkologii, podobnie jak, na przykład, silna duszność.

Leczenie przeciwbólowe należy jednak planować i prowadzić z dużą dozą realizmu, dążąc przede wszystkim do tego, by chory nie budził się w nocy z powodu bólu i nie odczuwał bólu w spoczynku. Zapewnienie choremu możliwości swobodnego poruszania się bez dolegliwości jest często trudne lub wymaga zastosowania leczenia obarczonego istotnymi działaniami niepożądanymi.

Szczególnie trudną do opanowania sytuacją jest ból wszechogarniający (ang. total pain), na który składają się nie tylko czynniki somatyczne, ale również psychologiczne i socjologiczne: lęk przed śmiercią, depresja, poczucie bezsilności, utrata pozycji w rodzinie oraz społeczeństwie. Na niektóre z nich mamy tylko znikomy wpływ, dlatego zawsze należy pamiętać, że skuteczne leczenie przeciwbólowe jest podstawowym, ale nie jedynym, warunkiem rozwiązania najistotniejszych problemów chorego. Często konieczne jest stosowanie leków wspomagających, np. przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych, a także pomoc psychologa, pracownika socjalnego, a nierzadko duchownego. Próbą odpowiedzi na tak różnorodne potrzeby chorego jest opieka paliatywna bardzo szybko rozwijająca się w ostatnich latach na terenie całego kraju.

Odrębnym problemem klinicznym są tzw. bóle przebijające (ang. breakthrough pain). Jest to silny – VAS> 5 – napadowy ból, pojawiający się kilka, do kilkunastu razy w ciągu doby, pomimo prawidłowego leczenia przeciwbólowego, zazwyczaj krótkotrwały (do kilkudziesięciu minut). Jest to zjawisko bardzo częste, dotyczy 40-60% chorych. Dlatego każdy chory wymaga dokładnego poinformowania o możliwości wystąpienia takich dolegliwości i zaopatrzenia w szybko i krótko działający analgetyk, stosowany doraźnie w razie wystąpienia bólu przebijającego. Próby zabezpieczenia chorego przed wystąpieniem bólu tego typu są często nieskuteczne ze względu na jego nieregularne występowanie oraz znaczne nasilenie, należy jednak dążyć do identyfikacji czynnika wywołującego ból (jeśli taki istnieje), np. kaszlu i jego skutecznego leczenia.

Wiele czynników nie mających bezpośredniego związku z reakcją na bodziec uszkadzający, natomiast oddziałujących na stan emocjonalny chorego, może wpływać na tolerancję bólu i skuteczność leczenia przeciwbólowego.

– nasilenie objawów choroby nowotworowej,

– bezsenność,

– depresja,

– lęk,

– uczucie opuszczenia,

– nuda.

– sen,

– skuteczne leczenie onkologiczne,

– poprawa nastroju,

– obecność bliskich,

– aktywność.

Od 1986 roku ogólnie uznanym standardem leczenia farmakologicznego jest tzw. trójstopniowa drabina analgetyczna opracowana pod auspicjami WHO. Umożliwia ona opanowanie zdecydowanej większości bólów nowotworowych przy racjonalnym użyciu kilku podstawowych, powszechnie dostępnych leków.

I stopień – proste analgetyki ± leki uzupełniające (adiuwantowe)

ß jeśli ból nie ustępuje

II stopień – słabe opioidy + proste analgetyki ± leki uzupełniające

ß jeśli ból nie ustępuje

III stopień – silne opioidy + proste analgetyki ± leki uzupełniające

A) Proste analgetyki: niesterydowe leki przeciwzapalne i paracetamol

– paracetamol – 500-1000 mg co 4-6 godz., bardzo mało toksyczny, skuteczny w różnych rodzajach bólu, duża rozpiętość terapeutyczna, nie ma działania przeciwzapalnego,

– NLPZ:

a) ketoprofen: 200-300 mg/d, silne działanie przeciwbólowe, dobrze tolerowany, najczęstsze działania niepożądane: uszkodzenia błony śluzowej żołądka, zaburzenia krzepnięcia,

b) diclofenak: 200 mg/d, skuteczny w leczeniu bólów kostnych, silne działanie przeciwzapalne, działania niepożądane jw.,

c) metamizol (Pyralgin): 500-1000 mg co 4 godz., silne działanie przeciwbólowe, dobry w bólach przebijających,

d) ibuprofen: 200-600 mg co 4 godz.,

e) rofecoxib: 12,5-25 mg/d, długi czas działania – 24 godz., selektywny inhibitor cyklooksygenazy COX-2,

f) celecoxib 100-200 mg co 12 godz., selektywny inhibitor cyklooksygenazy COX-2.

Rola selektywnych inhibitorów cyklooksygenaz COX-2 w leczeniu bólu nowotworowego nie jest jeszcze jednoznacznie ugruntowana.

– kodeina: 30-60 mg co 4-6 godz.; coraz rzadziej stosowana; efekt przeciwbólowy dziesięciokrotnie słabszy niż morfiny; bardzo silne zaparcia; często wykorzystywany efekt przeciwkaszlowy,

– tramadol: 50-100 mg co 4-6 godz.; podstawowy lek tej grupy; efekt ekwianalgetyczny wywiera dawka morfiny równa około 15% dawki tramadolu; działania niepożądane rzadkie i przemijające, najczęściej nudności. Dostępny w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu – 100, 150, 200 mg 2 razy na dobę,

– buprenorfina: (Bunondol, Temgesic): 0,2-1,0 mg co 4-6 godz.; lek o nieustalonym miejscu w drabinie analgetycznej, bywa określany jako stopień pośredni pomiędzy II a III; częściowy agonista receptorów opioidowych (nie stosować łącznie z innymi opioidami!); dawka ekwianalgetyczna – 60 do 100 razy niższa niż morfiny; wykazuje efekt pułapowy; działania niepożądane jak morfiny; nieaktywna po podaniu p.o. (podawać podjęzykowo!),

– dihydrokodeina: od niedawna dostępna na polskim rynku, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 60, 90, 120 mg, dawkowanie 2 razy na dobę, dawka maksymalna 240 mg/d, dwukrotnie silniejszy efekt analgetyczny niż kodeina, mniej zaparć.

– morfina – „złoty standard” analgetyków: nie ma efektu pułapowego (nie ma dawki maksymalnej – efekt zależy od dawki); korzystne działanie euforyzujące, przeciwkaszlowe, hemodynamiczne i zmniejszające uczucie duszności. Działania niepożądane: zaparcia (dotyczą ogromnej większości chorych leczonych morfiną), nudności i wymioty (zwykle przemijające po kilku pierwszych dniach podawania), senność, splątanie, bardzo rzadkie zaburzenia oddychania,

– fentanyl (Durogesic – TTS fentanyl) – podawany przezskórnie; działania niepożądane mniejsze niż morfiny (zwłaszcza zaparcia); dawka ekwianalgetyczna 75-100 razy mniejsza niż morfiny; ze względu na formę (plastry 25, 50, 75, 100 mg/godz.) trudniejszy dobór właściwej dawki. Wygodny sposób leczenia chorych zachowujących dużą aktywność lub mających trudności w połykaniu; może być mniej skuteczny u chorych, u których duże znaczenie ma sama czynność przyjmowania leku,

– metadon: 5-10 mg co 6-8 godz.; nie zarejestrowany w Polsce w leczeniu przeciwbólowym; długi okres półtrwania – ryzyko kumulacji zwłaszcza u osób starszych. U chorych przewlekle leczonych morfiną zmiana leku na metadon pozwala zmniejszyć zapotrzebowanie na analgetyk (ponowne uwrażliwienie receptorów na morfinę?).

– Morphini hydrochloricum – substancja,